冠心病

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病
因
年龄与性别 饮食与高脂血症 高血压 糖尿病 体重与肥胖 吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素
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冠心病的危险因素
可以改变的
吸烟 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 紧张 缺乏锻炼 饮食 病毒
不能改变的
遗传因素
性别——男性比女
性较易患冠心病
• 决定预后的主要因素冠脉病变累及心肌 供血的范围和心功能
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心绞痛的 治疗目标

即刻 –缓解心绞痛 –预防心梗 –保护存活的心肌（如有心梗） –防止死亡
长期 –心脏功能恢复 –明确及治疗冠心病危险因素／基础疾病 –减少再入院治疗
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White. Unstable angina: Ischemic syndromes. In: Topol EJ (ed). Textbook of Cardiovascular Medicine. Lippincott-Raven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:365–393
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治
疗
钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内 抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子 的作用 从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量； 扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。 用于变异型心绞痛的治疗。
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预防心肌梗死，改善预后的药物
1.抑制血小板聚集：aspirin 2.氯吡格雷
3.Β受体拮抗剂
4.他汀类：降低LDL、 TC、 TG，升高HDL—稳定粥
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心绞痛分级
根据加拿大心血管病学会分类分级：
Ⅰ级：一般体力活动不受限
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限（200m以上或一层楼）
Ⅲ级：一般体力活动明显受限，发生心绞痛
Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛
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诊断与鉴别诊断
诊断： 典型的心绞痛发作特点和体征 含用硝酸甘油后缓解 冠心病的易患因素 发作时心电图的缺血性改变 ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、 冠状动脉造影
年龄：
老年人易患
高胰岛素血症 胰岛素抵抗
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冠心病分型
• 急性冠脉综合征ACS: 不稳定型心绞痛 • 非ST段抬高型心肌梗塞 • ST段抬高型心肌梗死 • 猝死 • 慢性冠脉病CAD 稳定型心绞痛 • 慢性心肌缺血综合征CIS 缺血性心肌病 • 隐匿性冠心病
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心绞痛（angina pectoris）
•
心肌从血中提取65%-75%的氧
——氧需求增加时，就只能依靠血流量的增 加
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心肌供氧
• 冠脉口径 ※冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加6～7倍 缺氧时亦可增加4～5倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性↓→血流量↓（相对 固定） 冠脉流量 灌注压=主A平均压
•
•
动力性狭窄（痉挛）
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稳定型心绞痛
3
发病机制
• 脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损 伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜，平滑肌细胞增殖、 吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质， 刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块 • 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了 的血栓，并非真正的粥样斑块 • 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应 →动脉粥样硬化斑块形成
心脏壁 wall septum 间隔 anterior wall 前壁 lateral wall 侧壁 posterior wall 后壁 血管 vessel 相关导联 leads LAD 左冠状动脉前降支 V1、V2 LAD 左冠状动脉前降支 I、aVL、V2、V3、V4 CIRC 回旋支 variable 可有变异 I、aVL、V5、V6 V1、V2 可有相应变异 （reciprocal changes） inferior wall 下壁 RCA 右冠状动脉 Ⅱ 、Ⅲ 、aVF V3R、V4R right ventricle 右心室 RCA 右冠状动脉
缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2 分钟缓解
体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快
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实验室及其他检查
• 实验室检查 • 心电图 静息心电图
心绞痛发作时心电图 心电图负荷实验 动态心电图监测
放射性核素检查 CT冠状动脉成像 、冠状动脉造影 超声心动图、血管内超声检查
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临床最常见、简便有效的检查手段
心肌耗氧
冠脉供血
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临床表现（clinical manifestation）
发作性胸痛的特点：
部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，常向左 臂内侧、左肩放射
性质：压迫感、发闷、紧缩性、烧灼感
偶伴恐惧、濒死感
诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸 烟、便秘
持续时间：3～5min，一般小于30min
不稳定性 心绞痛
心肌梗死
}ACS
缺血性中风/ 脑缺血
临床无症状 稳定性心绞痛 间歇性跛行
严重的 下肢缺血
缺血性肾病 缺血性肠病
心血管死亡
年龄增长
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作 8
分期和分类
• • • • 1.无症状期或称亚临床期 2.缺血期 3.坏死期 4.纤维化期
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临床表现
样斑块
5.ACEI或ARB
血管重建治疗.介入治疗：PTCA—再通
冠状动脉搭桥术（CABG）
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心绞痛的治疗
β受体阻 滞剂(B) 硝酸 酯 (C) 地尔硫卓类 钙拮抗剂 介入或手 术治疗
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
冠脉狭 窄固定
循环血 量减少
心肌耗氧
冠脉供血
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急性冠状动脉综合征
外膜
纤维帽
内皮细胞
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
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不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
lipid core 脂核
→
外膜
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动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块
静息型心绞痛 发作于休息时，持续时间通常﹥20分钟
初发型心绞痛
恶化型心绞痛
通常在首发症状1~2 个月内、很轻的体力活动可诱发（程度至少 达CCSⅢ级）
在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈， 时间更长或更频繁，按 CCS 分级至少增加Ⅰ级水平，程度至少 CCSⅢ级）
• 概念：是在冠脉固定性严重狭窄的基础 上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧 的，暂时的缺血与缺氧的临床综合征。 • 病因及发病原理：心脏负荷增加，冠脉 血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产 物堆积，刺激心脏自主神经
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心绞痛
心率 加快 心肌收缩 力加强 心肌张 力增加 冠脉 痉挛 循环血 量减少 冠脉狭 窄固定
治
疗
目的：终止发作、预防发作 一、发作时的治疗 休息，去除诱因，立即停止活动 药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血 流量；扩张周围血管，减少回心血量
A. 硝酸甘油 B. 硝酸异山梨酯
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治
二、缓解期的治疗 1. 硝酸酯制剂：
A. 硝酸异山梨酯
疗
B.单硝酸异山梨酯
2. Β受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和 氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作 钙通道阻滞剂 其他：曲美他嗪，中医中药
主要分为：
稳定型（stable angina pectoris）
不稳定型（unstable angina pectoris）
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16
左主干 左旋支 右冠 左前降
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发病机制
冠脉供血 心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
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心肌耗氧
•
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心肌氧耗=心率×收缩压（心肌张力、心肌收缩力）
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不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死
定义：由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不 同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞 所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性 冠脉综合征（NSTEACS） 发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛
血液流变学异常
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三种临床表现的不稳定型心绞痛
冠状动脉粥样硬化性心脏病
（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）
1
动脉粥样硬化（atherosclerosis）
定义：动脉粥样硬化 → 动脉管壁增厚 变硬、失去弹性和血管腔缩小
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病
因
• 多因素共同作用：遗传为基础 • 危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂 异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 • 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮 食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰 岛素抵抗、纤维蛋白原
（Acute coronary syndrome，ACS）
非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS
ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation
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稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
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动态心电图:记录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化（3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min， 间隔时间1min）和各种心律失常
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心电图负荷试验
次极量运动： (190-年龄) ×85%的最高心率 阳性标准 1. 出现典型心绞痛（ST段水平或下斜压低≥0.1mV， 持续2分钟） 2. 严重心律失常 3. 收缩压下降1.33KPa(10mmHg) 或上升至27.9 KPa(210mmHg) 4.禁忌：急性心梗，不稳定心绞痛，明显心衰，严 重心律失常或急性疾病
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稳定性心绞痛
不稳定性心 绞痛 (UA)
急性冠脉综合征
发病机理及病理生理
冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加
心肌缺血、缺氧
心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段 大脑
胸骨后及左臂内侧
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病理解剖
冠状动脉狭窄发生率 左前降支(LAD) 右冠状动脉(RCA) 左回旋支(LCX) 左主干(LM) 至少有一支冠状动脉管腔狭窄达75%以上
myocardial infarction, STEMI）
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急性冠脉综合征
——稳定性斑块和脆弱的斑块
纤维帽 纤维帽 中层 中层
管腔 脂核
管腔
脂核
稳定性斑块
易损斑块
破裂出血
非闭塞性血栓（白色血栓） ST段压低和/ 或T波倒置 闭塞性血栓（红色血栓） ST段抬高 ST段不抬高的心 肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性 心肌梗死 (STEMI)
心电图：心肌缺血 —— 相邻 2 个以上导 联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇 恢复正常。有时出现T波倒置。 静息心电图：多无异常，陈旧心梗改变 或非特异性ST段和T波异常 发作时心电图：ST段压低0.05mV
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冠状动脉与心电图导联 coronary circulation and related ECG leads
• 一、一般表现 • 二、主动脉粥样硬化 • 主动脉瘤 腹主动脉瘤
• 胸主动脉瘤
• • • • •
三、冠状动脉粥样硬化 四、颅脑动脉粥样硬化 五、肾动脉粥样硬化 六、肠系膜动脉粥样硬化 七、四肢动脉粥样硬化
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冠心病（coronary heart disease）
定义： 冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭 窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而 引起的心脏病，简称冠心病（coronary heart disease CHD），亦称缺血性心脏 病（ischemic heart disease）
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动脉粥样硬化的进程
泡沫 细胞 脂质 条纹 中间阶 段损伤
纤维 动脉粥样硬化 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始
平滑肌细胞 和胶原增生
主要为脂肪积聚
Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998
栓塞 出血
5
稳定的动脉粥样硬化斑块
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心绞痛的鉴别诊断
• 急性心肌梗死：疼痛程度更严重，持续≥30分钟
• 肋间神经痛、肋软骨炎
• 心脏神经官能症
• 消化系统疾病
• 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，冠脉口狭窄或闭塞，
肥厚型心肌病、心肌桥、X综合征等亦可引起心绞痛
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预
后
• 1、左主干病变最重（病死率高达30%） 此后依次为3支、2支与单支病变 • 2、合并室性心律失常或传导阻滞者预后 差 • 3、合并糖尿病者预后差