病例分析二

病例讨论三
• 患者，男，29岁，因腹泻12小时2004年8月5日入院。患 患者， 29岁 因腹泻12小时2004年 12小时2004 日入院。 者在12小时前开始出现腹泻，大便10余次，为黄色水样便， 者在12小时前开始出现腹泻，大便10余次，为黄色水样便， 12小时前开始出现腹泻 10余次 曾呕吐2 为胃内容物。无发热、腹痛及里急后重感， 曾呕吐2次，为胃内容物。无发热、腹痛及里急后重感， 起病后曾自服氟哌酸4 但效果欠佳。既往体健， 起病后曾自服氟哌酸4片，但效果欠佳。既往体健，无肝 结核等病史。病前一天曾进食过海鲜。体查： 炎、结核等病史。病前一天曾进食过海鲜。体查：体温 36.8℃，脉搏96 96次 呼吸22 22次 血压87/60mmHg, 36.8℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压87/60mmHg, 神志清，皮肤弹性差，口唇干燥，眼窝凹陷。心肺听诊未 神志清，皮肤弹性差，口唇干燥，眼窝凹陷。 闻异常，腹平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未触及， 闻异常，腹平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣 音活跃。 跟腱反射存在，病理反射未引出， 音活跃。膝、跟腱反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激 实验室检查：外周血象：白细胞9.8 109/L,嗜中 9.8× 征(－)。实验室检查：外周血象：白细胞9.8×109/L,嗜中 性粒细胞79％，血色素165g/L。大便常规：白细胞0 79％，血色素165g/L 性粒细胞79％，血色素165g/L。大便常规：白细胞0～3个 /HP,红细胞0～2/HP。 /HP,红细胞0 2/HP。 红细胞 • ⑴ 试述本病例的诊断和诊断依据 • ⑵ 试述本病例要进行的进一步检查项目，以明确诊断。 试述本病例要进行的进一步检查项目，以明确诊断。 • ⑶ 试述本病例具体治疗措施
Baidu Nhomakorabea例讨论二
• 患者男性，22岁，郊区某建筑工地工人，因发热、头痛3 患者男性，22岁 郊区某建筑工地工人，因发热、头痛3 天，神志不清1天于2007年1月12日入院。3天前无明显诱 神志不清1天于2007年 12日入院。 2007 日入院 因出现发热，体温高达39.7℃ 伴有寒战，明显头痛， 39.7℃， 因出现发热，体温高达39.7℃，伴有寒战，明显头痛，喷 射状呕吐胃内容物，全身肌肉关节疼痛， 射状呕吐胃内容物，全身肌肉关节疼痛，病后第二天发现 皮肤散在紫红色斑点，逐渐增多，部分范围扩大， 皮肤散在紫红色斑点，逐渐增多，部分范围扩大，压之不 退色，无痒感。第三天出现乱语、烦躁不安、四肢抽搐、 退色，无痒感。第三天出现乱语、烦躁不安、四肢抽搐、 小便失禁。体检：体温39.5℃ 脉搏121 39.5℃， 121次 呼吸22 22次 小便失禁。体检：体温39.5℃，脉搏121次/分，呼吸22次/ 血压140/85mmHg 神志不清， 140/85mmHg。 分, 血压140/85mmHg。神志不清，全身皮肤密布大小不 等的瘀点瘀斑，颈抵抗，克氏征阳性，布氏征阳性， 等的瘀点瘀斑，颈抵抗，克氏征阳性，布氏征阳性，瞳孔 左侧4mm 右侧3.5mm 对光反射迟钝。 4mm， 3.5mm， 左侧4mm，右侧3.5mm，对光反射迟钝。上腭可见出血 心率121 121次 律整。双下肺可闻及少许细湿性啰 点。心率121次/分，律整。双下肺可闻及少许细湿性啰音。 腹部平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性。 腹部平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢肌力正 肌张力增加。急诊检查血WBC 24× 常，肌张力增加。急诊检查血WBC 24×109/L, N 96%, 血 色素89g/L, 50× PT(凝血酶原时间)28秒 凝血酶原时间)28 色素89g/L, PLT 50×109/L, PT(凝血酶原时间)28秒，大便 常规正常，尿蛋白＋/HP，谷丙转氨酶54U/L, 阳性， 常规正常，尿蛋白＋/HP，谷丙转氨酶54U/L, HBsAg 阳性， 3.1mmol/L。 血K＋3.1mmol/L。 • 请列出该例最可能的诊断是什么？应和哪些疾病鉴别？进 请列出该例最可能的诊断是什么？应和哪些疾病鉴别？ 一步进行哪些主要检查？如何确诊？如何进行治疗？ 一步进行哪些主要检查？如何确诊？如何进行治疗？
• ⑷ 治疗 治疗原则是就地隔离住院治疗，密切监 治疗原则是就地隔离住院治疗， 及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。 护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。 保证水电解质及酸碱平衡。 保证水电解质及酸碱平衡。 • 1) 尽早、足量使用青霉素20～40万U/kg/ 日，分 尽早、足量使用青霉素20 40万 20～ 次静脉滴注，疗程7 如青霉素过敏， 次静脉滴注，疗程7日。如青霉素过敏，改用头孢 菌素、 菌素、氯霉素或磺胺药 • 2) 减轻脑水肿，防止脑疝：20％甘露醇250ml/次， 减轻脑水肿，防止脑疝：20％甘露醇250ml/ 250ml/次 快速脱水，每日4 同时用50 50％ 快速脱水，每日4～6次，同时用50％的高渗葡萄 糖静脉推注 • 3) 肾上腺皮质激素：可用地塞米松10～20mg静 肾上腺皮质激素：可用地塞米松10 20mg静 10～ 脉滴注 • 4) 防止呼吸衰竭 • 5) 对症治疗：物理降温或药物降温，镇静。 对症治疗：物理降温或药物降温，镇静。
• ⑶ 进一步检查 • 1) 皮肤瘀点瘀斑组织涂片革兰染色 • 2) 脑脊液常规、生化检查，同时涂片染色镜检、 脑脊液常规、生化检查，同时涂片染色镜检、 细菌培养 • 3) 血细菌培养 • 4) 流脑抗原和抗体。其中①～③项细菌学检查应 流脑抗原和抗体。其中① 在使用抗生素之前进行。 在使用抗生素之前进行。如①～③项细菌学检查 分离到奈瑟脑膜炎球菌，则可确诊流脑。 分离到奈瑟脑膜炎球菌，则可确诊流脑。 •
病例讨论一
某女，42岁 农民。2006年 某女，42岁，农民。2006年9月13日入院。 13日入院。 日入院 主诉： 主诉：持续发热 7 天。 现病史：患者于9 日无明显诱因感畏寒，发热， 现病史： 患者于9 月6 日无明显诱因感畏寒， 发热， 当日最高 体温38 左右， 天后体温升至39 39. 感乏力，精神差， 体温38 ℃左右，3天后体温升至39.5～40 ℃，感乏力，精神差， 当地卫生院予服中草药（具体不详），无效。于今日入我院。 当地卫生院予服中草药（ 具体不详） 无效。 于今日入我院。 病程中无咳嗽、腹痛及尿频、尿痛，未见皮疹。 病程中无咳嗽、腹痛及尿频、尿痛，未见皮疹。 查体： 39. 98， 22， 14/ 表情稍淡漠， 查体：T 39.6 ℃，P 98，R 22，Bp 14/9，表情稍淡漠，应答 切题，皮肤巩膜未见黄染，未见皮疹及血管蛛， 切题，皮肤巩膜未见黄染，未见皮疹及血管蛛，浅表淋巴结不 双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率98 98/ 律齐， 大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率98/分，律齐，未闻 及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下1 cm，脾肋下2 及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下1 cm，脾肋下2 cm，质中偏软，无触痛，移动性浊音阴性。肠鸣音1 cm，质中偏软，无触痛，移动性浊音阴性。肠鸣音1～2次/分。 余无特殊。 余无特殊。 化验： /L， 80， 20， 化验：WBC 4.2 × 109/L，N 0.80，L 0.20，E 0/µ l。 入院后经抗感染治疗，体温呈下降趋势， 入院后经抗感染治疗，体温呈下降趋势，但第五天下午突感 右下腹痛，并伴畏寒、高热，体温达41 查体：板状腹， 右下腹痛，并伴畏寒、高热，体温达41 ℃，查体：板状腹，全 腹 压 痛 ， 伴 肌 卫 及 反 跳 痛 ， 肝 浊 音 界 消 失 。 急 查 ： WBC 19× /L， 93， 07。 19×109/L，N 0.93，L 0.07。
• ⑴ 最可能的诊断：流脑合并低血钾症 最可能的诊断： 乙型病毒性肝炎？ 乙型病毒性肝炎？ • ⑵ 应鉴别的疾病： 应鉴别的疾病： 1) 其它化脓性脑膜炎如肺炎链球菌、流感 其它化脓性脑膜炎如肺炎链球菌、 嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、 嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞 其它革兰阴性菌等引起的脑膜炎； 菌、其它革兰阴性菌等引起的脑膜炎； 2)败血症或感染性休克 败血症或感染性休克； 2)败血症或感染性休克； 3)结核性脑膜炎 结核性脑膜炎； 3)结核性脑膜炎； 4) 病毒性脑膜脑炎