正确选择病历主要诊断的几点体会
主要诊断选择原则
主要诊断选择原则1、主要诊断的概念主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断原则：消耗医疗资源最多对患者健康危害最大住院时间最长3、主要诊断选择1）该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
举例：发热、头痛、蛋白尿等2）一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损3）急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
（消耗更大、更严重的允许作为主诊）举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。
4）择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。
（不允许变更主诊）举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。
5）择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
（消耗更大、更严重的允许作为主诊）举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。
6）由于发生意外情况（非并发症），使原计划未执行，选择造成患者入院的情况做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。
举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。
（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）•7）当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
诊断报告心得体会怎么写
诊断报告心得体会怎么写诊断报告是医生对患者进行全面检查、分析和诊断后的结论报告，它是医疗工作中非常重要的一环。
通过撰写诊断报告心得体会，我们可以总结和归纳自己在诊断过程中的经验和教训，提高自身的临床水平和专业素养。
下面是我对诊断报告心得体会的详细说明。
首先，在写诊断报告之前，我会进行充分的准备和收集必要的信息。
这包括患者的个人资料、病史、体格检查及各项辅助检查结果。
这些信息对于做出正确的诊断至关重要，所以我会尽可能地了解患者的情况，确保信息的真实性和全面性。
其次，在诊断报告中，我会按照临床病史、体格检查和辅助检查的顺序进行描述和分析。
我会详细列出患者的主诉和症状，对其进行分析和解释，并结合体格检查和辅助检查结果，进行综合排除和鉴别诊断。
我遵循着“分析-综合-判断-推理-解释”的思路，确保诊断的准确性和可靠性。
此外，在诊断报告中，我会特别强调患者的疾病风险因素和预后评估。
通过详尽地描述患者的疾病发展和病情进展，我能够更好地指导患者的治疗决策，提醒患者注意自己的生活方式和健康管理，以降低疾病的风险，并预测患者的预后情况。
此外，我还会在诊断报告中反思自己的不足和改进方向。
临床工作中，由于时间和资源的限制，我们难免会面临挑战和困难。
作为医生，我们应该时刻保持学习的态度，积极参与高水平的研究和继续教育，提高自身的知识水平和临床技能，以应对各种复杂的疾病情况。
另外，诊断报告也是与其他医生和患者进行沟通和交流的重要方式。
在撰写诊断报告心得体会时，我会思考如何用简明扼要的语言清晰地表达自己的观点和推理过程，使读者能够准确理解并有所收获。
这种沟通和交流的能力对于医生来说至关重要，因为它是患者治疗和健康管理的必要环节。
总之，撰写诊断报告心得体会是医生提高自身临床水平和专业素养的重要手段。
在写作过程中，我们需要认真梳理患者的病史和检查结果，准确分析和解释患者的症状，强调疾病风险因素和预后评估，反思不足和求学进取，并使报告能够清晰地传达给读者。
主要诊断选择的探讨
主要诊断选择的探讨【摘要】本文通过对实际案例的剖析，探讨了选择主要诊断的方法和技巧，提出对医生进行国际疾病分类知识的相关培训，并不断加强编码员的相关医学知识的学习和积累，做到二者默契配合，才能正确选择主要诊断。
【关键词】主要诊断；疾病分类；编码“诊断”是医师对病人身体状况及患病资料综合分析后作出的结论性意见，它是临床医学的核心部分，是病案的灵魂[1]。
国际疾病分类的技术性和复杂性是众所周知的，其中编码员工作的难点不仅体现在疑难编码的查找方面，即医师书写的诊断名称不能在icd-10索引中直接找到，更主要体现在按照规则正确选择主要诊断上。
主要诊断的选择规则除了总则外，还有十余条其他规则及修饰规则等。
由于临床医师对主要诊断选择的标准理解不够深刻，书写病历时的主要诊断往往与疾病分类的主要原则不一致。
因此临床医师应该加强有关疾病编码知识的学习和培训，不断提高疾病编码知识水平，才能够适应未来工作的需要[2]。
对于编码人员谙熟国家卫生部规定的主要诊断选择的规则以及编码的技巧和方法来说更加重要。
笔者通过对几份实际案例的探讨，旨在能为大家实际工作带来启发和帮助。
案例1：患者以“上腹部痛1月余，发现胃息肉10余天”为主诉入院。
入院后完善相关检查，予抑酸护胃、降压对症支持治疗。
出院诊断：胃息肉慢性胃炎嗜酸性粒细胞增多综合征高血压3级极高危这是一份由消化科转入血液科的病案。
首先我们应该了解嗜酸性粒细胞增多综合征的特点。
无明显原因的原发性嗜酸性粒细胞增多征，其特征为周围血、骨髓及各种脏器组织广泛地被比较成熟的嗜酸性粒细胞浸润【3】。
通过详细阅读病历，发现血常规，骨穿均有不同程度的嗜酸性粒细胞增多现象，胃镜示胃体扁平隆起，直径0.8cm。
血液科主任医师查房后考虑为嗜酸性粒细胞增多导致的胃肠炎，并且据此制定治疗计划，腹痛症状即刻得到缓解。
而在消化科按胃炎和胃息肉进行治疗的时候，症状一直没有改善。
所以综上特点，可以确定该患应诊断为嗜酸性粒细胞增多性胃肠炎。
正确填写病案首页主要诊断的重要性
【 关键词】 病案首页 主要 诊断 影响
病 案 首 页 是 病 人住 院诊 疗 疾 病 全过 程 的缩 影 ， 案首 页 病 断不 准 确 ， 案 编 码 人 员 未 能 及 时 纠 正 ， 会 导 致 某 些 病 种 病 就
的各项信息是产生医院统计报表的原始数据 ， 病案首页的主 要诊 断是指对病人健 康危害最大 、 费医疗 精力最多 、 院 花 住 时间最长的那种疾病 的诊断 Ｊ 。主要 诊断是产生 统计报表
关键词l痛素首页主要诊断影响病案首页是病人住院诊疗疾病全过程的缩影病案首页断不准确病案编码人员未能及时纠正就会导致某些病种的各项信息是产生医院统计报表的原始数据病案首页的主的数量虚高同时使另一些病种例数偏低那么产生的疾病要诊断是指对病人健康危害最大花费医疗精力最多住院分类报表不能真正反映医院实际医治的各病种的数量这样时间最长的那种疾病的诊断
码 … 。现行 的卫生统计报表 中的疾病 分类 的依据首 先是 主 要诊断 ， 世界卫生组织 和我 国卫生部对病例均采用单原因统 计， 当住院病人有一种 以上 的疾 病或情况 时 ， 临床 医师就应
本地区的健康宣传 和预 防保健工作重 点的决策时 提供 科学 的数据 ， 也为医疗科研项 目、 重点专科建设 、 药品生产等提供
的数量虚高 、 同时使另一些 病种例数偏 低 ， 么产生 的疾病 那
分类报表不能真正反映 医院实际医治 的各病种的数量 ， 这样
的统计数据在医院领导进行医院管理 、 医疗资源配置及专科 建设等决策时没有 任何使用价值。由此可见 ， 临床 医师正确 填写病案首页的主要诊断是做好疾病 分类工作 的前提。
１２ 对 病 种 的 年 龄 构 成 、 别 构成 报 表 的 影 响 ． 性
病种的年龄构成报表 反映了在每一个 年龄分段 中有哪
主要诊断编码正确率低问题及做法
主要诊断编码正确率低问题及做法01主要诊断选择错误临床医师对主要诊断的选择原则不清楚，没有按照选择原则和主要手术选择原则填写相应的主要诊断和手术操作。
尤其是涉及到专科的病历，习惯将本科室疾病作为主要诊断，没有将主要治疗的或者花费最大的疾病作为主诊，一些外科的主要诊断错误一般为主要诊断与病理诊断不一致，可能是因为手术患者的病理诊断报告大多滞后于病案归档，导致患者出院时主要诊断与病理诊断不相符。
编码员医学知识缺乏、没有细致通读病历、没有审核处医师的错误诊断、缺乏与临床医师的沟通，这也导致主要诊断选择错误的主要原因之一。
02主要诊断选择过于笼统临床医师在日常病历书写过程中习惯以笼统的疾病名称为主要诊断，也就是ICD编码中的残余类目，残余类目是用来分类病因、部位、临床表现三个方面中的某一情况没有具体说明，不能归类到该类目其他特指亚目的疾病，主要分类于编码亚目中的．9。
残余类目的过度使用会使主要诊断编码过于粗犷，导致病案首页不能准确地反映出疾病的特点和真实性。
如肺恶性肿瘤、食管恶性肿瘤和胃恶性肿瘤等，这些诊断未指明肿瘤的具体部位，如病程中明确写了食管鳞状细胞癌，肿瘤位于距门齿35 CM，而医师书写主要诊断编码为食管恶性肿瘤C15．900，正确的编码应为食管胸下段恶性肿瘤C15．100x004。
如呼吸内科的医师经常以肺炎J18．900为主要诊断，忽略了引起肺炎的具体病原体类型，其中J12是病毒性肺炎、J13是肺炎链球菌引起的肺炎、J15细菌性肺炎等，应尽量编码到这些类目当中。
03肿瘤病历的主要诊断选择错误在恶性肿瘤主要诊断选择XX恶性肿瘤时，未突出本次肿瘤治疗目的。
首次确诊恶性肿瘤的，恶性肿瘤应为主要诊断，主诊不能选择化疗或放疗；良性肿瘤错误诊断成恶性肿瘤，如病理报告明确为管状腺瘤，临床诊断却上报为管状腺癌；错误将病理诊断作为主要诊断，如神经纤维瘤，正确的主要诊断应为下肢神经纤维瘤；错误将疑似恶性肿瘤做确诊，疑似肿瘤不能作为确诊的，只能做XX部位肿物或占位。
病案首页的主要诊断和主要手术操作的选择与病案首页问题(1)
病案首页填写存在的问题
病例分型：A B C D A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，
不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但 生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大， 有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有 重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重 病例。(年龄大于70岁或者新生儿患者均为CD 型病历)
主要诊断的一般选择原则（四）
8：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时， 以内部损伤作为主要诊断
9：颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损 伤作为主要诊断
10：颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断
11：骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨 折为主要诊断
主要诊断的一般选择原则（五）
12：以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断
13：妊娠，分娩和产褥期主要诊断的选择 就是 对妊娠，分娩和产褥期并发症情况的选择，也 就是选择影响妊娠，分娩和产褥期处理的最主 要并发症
14：选择诊断是需要有诊断依据，做了检查才 能用诊断如：（肺炎连胸片报告都没有怎么确 诊是肺炎的？）
病案首页填写 选择主要诊断 病案首页问题 主要手术操作的选择
一：主要诊断的选择总原则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花 费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人 的主要诊断。 主要诊断有且只有一个,没有第二个 能用一个诊断概括病情的就不要在第一诊断上再 加别的修饰词、别的相似的诊断也别加
主要诊断的一般选择原则（三）
6：后遗症主要诊断的选择，后遗症就是用来 指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的 原因，而主要诊断是应选择这个正在治疗的 疾病。例如，脑血管病后偏瘫（陈旧性）， 这次病人来住院主要是治疗偏瘫的，那么偏 瘫要作为主要诊断。
住院病案首页主要诊断的选择
住院病案首页主要诊断的选择，对确保病案质量和医疗效果至关重要。本次 演讲将探讨主要诊断的定义、选择原则以及常见错误，并分享收集、分析病 历资料的技巧和使用辅助工具的经验。
诊断选择的重要性
正确选择主要诊断对于准确表达患者病情、指导临床医疗具有关键作用。不仅与病案质量评价和医保支付相关，还 影响病患的治疗和康复。
1
持续教育和培训
加强医务人员的病案质量管理和主要诊断选择的培训，提高选择的准确性。
2
审核和反馈机制
建立病案质量审核机制，定期对主要诊断进行审核和反馈，促进持续改进。
3
信息化建设
提升要诊断选择的判断。
主要诊断的定义和作用
主要诊断是对住院患者来院时最主要的疾病或健康问题的诊断，是制定治疗方案和医疗管理的基础。它能够直接反 映患者的病情、疾病严重程度和住院目的。
选择主要诊断的原则
选择主要诊断需要遵循以下原则：准确性、可管理性、可统计性、与医保支付相关性、与诊断治疗计划相关性、与 最终结局相关性。
辅助工具和指南的使用
标准化诊断指南
利用权威医学组织的诊断指南，对疾病进行准确定义和诊断流程规范，辅助主要诊断的选择。
电子病历和数据挖掘
利用电子病历和医疗数据挖掘技术，建立诊断推理模型，提升主要诊断的准确性和一致性。
专家咨询和讨论
通过与专家进行讨论和咨询，解决疑难问题，提高主要诊断的准确性。
改进主要诊断选择的建议和实践
常见的主要诊断选择错误
1 过度一致性偏倚
过度倾向给患者赋予一个主要诊断，导致其他重要诊断被忽略。
2 第一步到山脚偏倚
诊断决策时，忽略探索其他可能性，错误地聚焦于已知的诊断。
3 记忆偏倚
提高主诊选择正确率PDCA
提高主诊选择正确率PDCA在三级综合医院评审细则及相关政策条款要点中，要求病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率必须达到100%。
此外，病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择也必须符合卫生部与国际疾病分类规定要求。
为了达到这些要求，医院需要采取一系列措施。
首先，医院应该将住院病案首页数据填写质量规范（暂行）及住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）下发给各个临床科室再次研究。
其次，医院还应该下到各个临床科室面对面、点对点的进行病案首页主要诊断选择的交流及培训。
同时，医院可以运用鱼骨图、根因分析法等工具来提高各科室病案首页主要诊断选择的正确率。
为了进一步提高病案首页填写质量，医教部可以对每个科室的病历进行抽查，并查看主要诊断选择错误的情况，然后结合问题制作有针对性的培训课件。
医教部还可以到各科室进行病案首页及主要诊断选择的培训，并在科室内部就相关专业问题进行解惑。
此外，医院还应该更新病案管理制度，加强对病案首页的质控力度。
为了确保病案首页填写质量达到要求，医院可以将病案首页检查结果直接反馈到科室，实时整改，并于每个季度医疗月会上进行通报。
对于主要诊断正确率低于80%的科室，医院可以进行再培训并考核，考核成绩平均分95.此外，医院还可以对科室每季度病案首页填报质量进行汇总分析，分析结果报医教部。
对于填报质量差的科室，医院应该进行重点监督，确保主要诊断选择的准确率达到100%。
最后，为了确保持续改进效果，医院应该按照病案首页的相关要求，每年定期组织研究，并常规化每年病案科组织病案首页的培训。
同时，医院还应该根据每月病案首页质控情况，实时调整重点监督科室。
对于连续三个月都在重点监督列表内的科室，医院要求本科室按照PDCA循环的步骤做出病案首页填写质量差的原因分析及整改措施，以体现持续改进效果。
需要注意的是，医院在实施上述措施时，需要解决一些问题，例如病案首页质控人员不足、科室首页质控把关不严、终末病历质控力度不足、医务人员重视度不够、质控医师对规则不熟悉、His系统针提醒不足、主要诊断选择规则不熟悉、两个系统对接欠规范以及书写流程不规范等问题。
正确选择疾病的主要诊断
择比较模糊的、范围比较大，定义比较宽的诊断。因为 越是具体描述的诊断越容易出现微小的差异，而这种
万方数据
了很多麻烦，对临床医师应进行国际疾病分类及 ＷＨＯ，卫生部有关疾病诊断书写规则的培训，编码人
员遇到有疑问的诊断，要与医生沟通确定其分类编码， 务必求得疾病编码与统计数据的准确。
参考文献
１．４主要诊断与病理诊断不相符例主要诊断：左耳前 肿物，入院后经活检，病理诊断“左耳前淋巴结上皮性
肉芽肿性炎，检出结果已经明确，不应再以肿物作为主 要诊断。
１．２病历记录不详细康复治疗的某些疾病情况是在
正确选择疾病的主要诊断
１００８５３
北京市
解放军总医院病案科
黄
英
蒋
伟
孟
兵
摘要主要诊断选择规则模糊、诊断范围过大与病理诊断不符、诊断顺序不对，是常见的诊断书写不规范之处，分析其原因其一可能 《诊断学》与ＩＣＤ一１０的要求有一定的差别，其二病案质量检查对诊断符合率的过高要求，使医生对入院诊断、初步诊断、最后诊断选用较笼统的 名称填写或用临床症状替代主要诊断。临床医生学习国际疾病分类、主要诊断选择，进行病历书写的岗前培训、强化病历的三级检查制度及提 高编码人员临床诊断的分类能力，是有效的防范措施。
差异将被视为诊断不符，很可能成为纠纷的隐患。有关 部门应该客观地承认对疾病的诊断是一个不断完善的 过程，允许随着诊断的深入而改变诊断。 ２．３临床医生对世界卫生组织和我国卫生部规定的疾
病主要诊断选择原则概念不清，如例１．５就是医生把 病人终末情况当成了主要诊断。例１．４没有把病理检 查确定的具体诊断作为第一诊断，也就是主要诊断。
大学生诊断工作总结范文
大学生诊断工作总结范文
大学生诊断工作总结。
作为一名大学生，我有幸参与了一次诊断工作，这是一次非常有意义的经历。
在这次工作中，我学到了很多知识，也收获了很多感悟。
在此，我想总结一下这次诊断工作的经历，分享给大家。
首先，诊断工作需要耐心和细心。
在进行诊断时，我们需要认真观察病人的症状和体征，仔细询问病史，进行全面的检查和分析。
只有耐心和细心，才能发现病人的问题，确保诊断的准确性。
其次，诊断工作需要团队合作。
在这次工作中，我和同事们紧密合作，相互配合，共同商讨诊断方案。
大家各自发挥自己的专长，共同努力，最终取得了成功。
团队合作是诊断工作中不可或缺的一部分，只有团结一致，才能为病人提供更好的诊断服务。
最后，诊断工作需要不断学习和提高。
在这次工作中，我深刻体会到了自己的不足之处，也意识到了自己需要不断学习和提高。
只有不断学习新知识，提高自己的专业水平，才能更好地为病人服务，更好地完成诊断工作。
总的来说，这次诊断工作让我受益匪浅。
我学到了很多知识，也收获了很多感悟。
我相信，这次经历将对我未来的学习和工作产生积极的影响。
希望能有更多的机会参与这样的工作，不断提高自己的专业水平，为更多的病人提供更好的诊断服务。
病历审核个人总结
病历审核个人总结1. 引言病历审核是医疗行业中一个非常重要的环节，它是对医疗机构和医生诊疗行为的监管和评估的重要手段。
作为一名从事病历审核工作的个人，我在这一工作中积累了一些经验和总结，本文将对这些经验进行分享和总结。
2. 背景病历审核是医疗机构质控部门的一项重要任务。
通过对医疗机构的病历进行审核，可以发现医疗过程中存在的问题，改进诊疗流程和服务质量，提高医疗机构的整体管理水平。
3. 工作内容作为一名病历审核人员，我的主要工作内容包括以下几个方面：3.1. 病历完整性审核在病历审核过程中，我首先会对病历的完整性进行审核。
这包括核对病历中的各个部分是否齐全，如个人基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等。
如果发现病历缺少某些重要信息，我会联系医生或相关科室进行补充。
3.2. 病历规范性审核病历的规范性也是一个重要的审核内容。
我会根据医疗机构的标准和相关法律法规，审核病历是否符合要求。
例如，我会检查病历中的开立医嘱是否符合规范、是否有必要的诊断和治疗记录、是否有必要的签名和盖章等。
3.3. 病历一致性审核在进行病历审核时，我也会对病历中各项信息是否一致进行审核。
例如，我会核对病历中记录的个人信息、日期、诊断结果、医嘱等是否一致。
如果发现病历中的信息不一致，我会与医生沟通，确保信息的准确性和一致性。
4. 问题与挑战在进行病历审核的工作中，我也遇到了一些问题与挑战。
我将通过以下几个方面进行阐述和解决：4.1. 病历记录不完整的问题有时候，医疗机构的病历记录不够完整，可能会缺少一些重要的信息。
这给病历审核带来了困扰，因为我们无法准确评估治疗效果和提出建议。
为了解决这个问题，我会与医生和相关科室进行沟通，提醒他们在病历记录中尽可能完整记录患者的信息。
4.2. 病历规范性要求不清晰的问题在病历审核中，病历规范性要求的不清晰也是一个常见问题。
不同机构、不同科室对于病历的要求可能存在差异，这给病历审核工作带来一定的困扰。
书写完整病历的心得体会
书写完整病历的心得体会书写完整病历的心得体会作为一名医生，书写完整病历是我们工作中非常重要的一环。
正确、规范地书写病历不仅能够为患者提供全面且精确的医疗信息，也是医患沟通的桥梁，对于诊断和治疗有着重要的指导作用。
通过长期工作实践，我深深认识到了书写病历的重要性，并总结了一些心得体会。
首先，书写完整病历需要有严谨的医学知识和专业技能作为基础。
作为医生，我们需要对各种疾病和医疗常识有一定的了解，这样才能够正确地记录患者的病情和治疗方案。
同时，我们还需要掌握一定的医学术语和表达方法，以便更准确地描述症状和医学观察结果。
因此，不断学习和更新医学知识是书写完整病历的基础。
其次，书写完整病历需要有良好的观察和思考能力。
在与患者交谈和体检时，我们需要仔细观察患者的症状和体征变化，及时记录下来。
在记录过程中，我们需要将这些信息有机结合起来，进行综合分析和思考，以便做出准确的诊断。
只有通过充分观察和思考，才能够写出具有临床意义的病历，为患者提供更好的医疗服务。
另外，书写完整病历需要有良好的沟通能力。
作为医生，与患者之间的交流是非常重要的。
通过与患者的沟通，我们可以了解到更多关于病情的细节和患者的主观感受。
而这些信息对于准确诊断和合理治疗至关重要。
在书写病历时，我们需要将患者的描述和自己的观察结合起来，进行合理组织和表达，以便为后续医疗工作提供参考。
此外，书写完整病历需要有严谨的态度和耐心。
作为医生，我们必须认真对待每一位患者，尽力去了解他们的病情和需求。
在书写病历时，我们不能因为繁忙或者其他原因忽略某些细节。
每一项数据和记录都可能是关键信息，对于医疗决策有着重要的影响。
此外，有些病情可能较为复杂，需要耐心地与患者交流、观察和思考。
只有以严谨的态度和耐心的心态书写病历，才能保证信息的完整性和准确性。
最后，书写完整病历是一种医学教育的过程。
在书写病历的过程中，我们会对自己的知识和技能进行反思和总结。
通过不断修正和改进病历的书写方式，我们可以更好地锻炼自己的医学思维和表达能力。
医生学习病例分析心得体会感悟发言
医生学习病例分析心得体会感悟发言在医学学习过程中，病例分析是非常重要的学习方法之一、通过分析真实病例，医生可以更好地理解疾病的表现、诊断和治疗方法，并提高自己的临床能力。
以下是我在病例分析中的一些心得体会和感悟。
首先，病例分析可以帮助医生形成系统性思维。
在分析病例的过程中，医生需要从患者的病史、体格检查、实验室检查等多个方面收集信息，并将这些信息有机地组合起来，形成一个系统化的思维模式。
这个思维模式能够帮助医生快速而准确地进行诊断，并制定合理的治疗计划。
通过不断进行病例分析，我的系统性思维能力得到了明显提升，也更加自信地面对不同的疾病。
其次，病例分析可以增强医生的问题解决能力。
在病例分析中，医生常常面临着各种各样的问题，包括对病情的判断、对治疗方案的选择、对预后的评估等。
通过不断分析病例、思考问题，我学会了如何从多个角度思考，分析问题，找出最佳的解决方案。
这种问题解决能力对于医生来说是非常重要的，因为在临床实践中，医生常常需要在有限的时间内做出决策。
另外，病例分析可以增强医生的沟通能力。
在与患者和其他医疗团队成员交流的过程中，医生需要清楚地表达自己的观点，并理解对方的意见和反馈。
通过分析病例，我学会了如何与患者进行有效的沟通，以获取更准确的病史信息；同时也学会了如何与其他医疗团队成员进行合作，形成共识，并共同制定治疗计划。
这种沟通能力对于一个优秀的医生来说至关重要，因为只有通过良好的沟通，才能为患者提供更好的医疗服务。
此外，病例分析还培养医生的观察能力。
通过对不同类型的病例进行分析，我学会了观察患者身体的细微变化，如病灶的位置、形状、大小等，以及患者的情绪、行为等。
这些观察能力对于临床诊断非常重要，因为有时候一些微小的变化可以成为判断疾病进展、预测预后的依据。
最后，病例分析让我明白了医患关系的重要性。
在分析病例的过程中，我深切感受到医患之间的信任和理解是治疗的基石。
只有与患者建立起良好的关系，才能更好地获取病史信息，让患者信任并积极配合治疗。
专家解读提高病案首页主要诊断编码正确率
专家解读提高病案首页主要诊断编码正确率核查4000多家公立医院病案首页数据发现三个突出问题病案首页是患者住院期间诊疗、费用等相关信息的数据摘要。
其中，主要诊断及编码信息是统计区域及医院疾病谱、提升医院管理水平、实施病种精细化管理不可替代的重要数据。
我们在对医院病案首页数据进行质控时，发现了出现一些典型问题。
1遗漏重要的主要诊断举例说明：一份病案首页主要诊断为“卵巢癌术后”，手术操作“剖腹探查、腹腔多发肿物切除术”，疑似存在问题。
进一步核查手术记录、病理报告及病历资料后，发现该患者既往曾接受卵巢恶性肿瘤细胞减灭术，近期因CT检查提示有肝周及腹腔多发占位，因肝脏、腹腔有转移癌的可能入院接受治疗。
根据入院目的、已行手术及病理结果，患者本次的主要疾病应该是“腹腔多发转移癌”。
2主要诊断填写有误举例说明：一份病案首页主要诊断为“重叠综合征”，手术操作“DDD型永久起搏器植入术”，在DRG分组时未入组。
核查病历资料，依据主要诊断应与主要手术操作相一致的原则，其主要诊断应选择“Ⅲ度房室传导阻滞”。
依据正确的主要诊断和手术操作，该病例DRG分组将被分入“FN11-永久性起搏器植入，伴重要合并症与伴随病”。
主要诊断数据失真，会导致绩效考核与首页相关指标难以计算。
年2020，继2019年三级公立医院接受“国考”之后，二级公立医院也纳入“国考”范围之中。
国家病案管理质量控制中心组织专家对4000多家二级、三级公立医院首页数据质量进行核查，发现了三方面突出问题：1.医师及编码人员未掌握主要诊断填报原则，主要诊断填写和编码错误、主要诊断与主要手术不匹配。
2.部分医院主要诊断名称与编码不匹配，未使用国家统一发布的疾病分类代码国家临床版实施编码，编码过于笼统且与临床诊断不符。
3.部分医院信息化建设滞后，上传HQMS（医院质量监测系统）平台数据时出现漏传、错传等问题。
重视不够、人力不足、能力欠缺质控体系待加强住院病案首页经过3次更新改版，从单纯为统计服务转向为国家医疗管理评价及决策服务。
正确选择主要诊断至关重要
正确选择主要诊断至关重要
张璐
【期刊名称】《中国医院统计》
【年(卷),期】2006(013)002
【摘要】利用病案首页信息作为统计原始数据产生各类住院报表，既提高了病案
信息的利用价值，又能比较客观地反映医疗工作的质量、效率与水平，同时可以提高统计数据准确性。
病案首页与统计联网之后，病案首页各项信息的填写正确与否，就直接影响着统计报表的质量。
特别是病案首页中主要诊断的正确选择对于统计指标的产生尤其重要。
所谓主要诊断是
【总页数】2页(P152-153)
【作者】张璐
【作者单位】518035,深圳市第二人民医院,广东省
【正文语种】中文
【中图分类】R197.323
【相关文献】
1.正确选择主要诊断做好疾病分类报表 [J], 卢虹
2.病案首页主要诊断的正确选择及其重要性 [J], 邱琦文;黄丽葵;邹燕琴
3.正确选择病历主要诊断的几点体会 [J], 吴丽芹
4.正确选择主要诊断重要性 [J], 管燕
5.PDCA 循环改进对病案首页中主要诊断正确选择的影响分析 [J], 蒲月英;朱必刚;曾丹;余磊磊;何雅兰
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病历总结和体会
病历总结和体会1. 病历总结病人信息： - 姓名：XXX - 年龄：XX岁 - 性别：X - 就诊号：XXX-XXXX1.1 主诉病人主诉为XXXX。
1.2 既往病史病人既往病史包括XXXX。
1.3 诊断结果经过仔细检查和专业分析，病人被诊断为XXXX。
主要诊断依据包括XXXX。
1.4 治疗过程病人接受了以下治疗措施： 1. XXXX； 2. XXXX； 3. XXXX。
1.5 治疗效果经过治疗，病人症状有明显的好转。
以下是一些治疗效果的具体描述：- XXXX；- XXXX； - XXXX。
1.6 随访记录病人出院后，在随访的过程中，病情稳定，无明显不适症状。
2. 病历体会在接诊和治疗病人的过程中，我深有体会。
首先，患者的主诉是疾病诊断的重要线索。
通过患者的主观描述，医生可以初步了解病情、明确症状和体征，并进行合理的诊断治疗。
其次，患者的既往病史对疾病的发展和治疗有重要影响。
了解患者的既往病史有助于医生全面了解病情，评估治疗方案的可行性，并进行有效的干预措施。
在治疗过程中，选择适合病情的治疗措施十分关键，需要结合患者的具体情况进行个体化的治疗方案。
在治疗过程中，医生应密切关注病情的动态变化，及时调整治疗方案以提高治疗效果。
最后，在病人出院后的随访过程中，医生需要与患者建立良好的医患沟通关系。
随访记录有助于医生了解病人康复情况，并对治疗效果进行评估和调整。
总体而言，通过这次病历整理和分析，我对疾病诊断和治疗的过程有了更深入的了解。
我将在今后的实践中加以运用，并继续努力提高自己的专业水平。
以上是对病历总结和我在其中的体会的描述。
希望通过这次经验，我能够在今后的医疗工作中更好地服务病人，提高自己的医疗水平。
病历分析要注意三点
病历分析要注意三点
在医学领域，病历是医生进行诊断和治疗的重要依据。
正确的病历分析可以帮助医生快速准确地判断患者的病情，为患者提供有效的治疗方案。
在进行病历分析时，医生要注意以下三点：
1. 详细完整的病史
病历中包括的患者病史信息对医生诊断和治疗十分重要。
在记录病史时，要尽可能获取详细而完整的信息，包括患者的既往病史、家族病史、个人习惯、过敏史等。
特别是患者的主诉和症状表现需要详细描述，如疼痛的性质、部位、持续时间等，有助于医生更好地了解病情，做出准确的诊断。
2. 重点症状和体征描述
在病历中描述患者的症状和体征应该清晰明了，不能模糊或含糊不清。
重点症状和体征的描述有助于医生迅速锁定可能的诊断方向，提高诊断的准确性。
例如，详细描述疼痛的特点（如阵发性疼痛、持续性疼痛等）、伴随的症状（如恶心、呕吐等）、体温变化、皮肤情况等，都可以为医生提供重要线索。
3. 辅助检查结果分析
辅助检查如实验室检查、影像学检查对疾病的诊断和治疗至关重要。
在病历中应该详细记录患者的各项辅助检查结果，并进行分析解读。
医生要根据患者的临床症状和体征，结合辅助检查结果进行综合分析，从而确定最佳的治疗方案。
在分析辅助检查结果时，还要注意排除假阳性、假阴性等结果可能存在的误诊因素。
总之，在进行病历分析时，医生要注重病史信息的全面性和准确性，重视关键症状和体征描述的清晰明了，以及辅助检查结果的充分分析。
只有这样才能确保医生对患者病情的判断准确，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写心得感悟
病历书写心得感悟病历，是医生记录病人病情、诊断和治疗过程的重要文书。
在医院的每一张病历后面，都隐藏着一个病人的故事，一个家庭的希望，一个医生的责任。
病历不仅仅是一份医疗文件，更是医患之间的信任和沟通的桥梁。
通过病历，我们可以了解到病人的病情、治疗过程以及医生的治疗方案。
而在病历中，也蕴含着许多值得我们深思的东西，让我们一起来探讨一下。
病历书写的过程需要医生们细心、严谨。
医生需要准确记录病人的病情和治疗过程，以便于日后的查阅和参考。
在书写病历时，医生需要注意用词准确、简练，避免出现歧义或误导信息。
只有这样，才能确保病历的准确性和可靠性，为病人的治疗提供有力的支持。
病历也反映了医患之间的沟通和信任。
医生在书写病历时，需要与病人充分沟通，了解其病情和需求，制定合适的治疗方案。
而病人也需要相信医生的专业能力，积极配合治疗。
只有医患之间建立起良好的沟通和信任，才能共同应对疾病，取得治疗的成功。
病历还体现了医生的责任和担当。
医生在书写病历时，需要如实记录病人的病情和治疗过程，不得隐瞒或篡改信息。
医生需要全力以赴，竭尽所能地为病人提供最好的治疗方案，保障病人的健康和生命安全。
只有医生肩负起责任，才能真正做到以病人为中心，将医疗服务做到最好。
病历书写也需要医生不断反思和总结。
医生在书写病历的过程中，需要不断总结经验，吸取教训，提高自身的医疗水平和服务质量。
只有保持谦虚、谨慎的态度，不断学习和进步，才能成为一名优秀的医生，为病人提供更好的医疗服务。
总的来说，病历书写是医生日常工作中不可或缺的一部分。
通过病历，我们可以更好地了解病人的病情和治疗过程，促进医患之间的沟通和信任，体现医生的责任和担当，同时也需要医生不断反思和总结，提高自身的医疗水平和服务质量。
希望每一位医生都能够用心书写每一份病历，为病人的健康和幸福贡献自己的力量。
感谢您的阅读。
修正诊断病历范文
修正诊断病历范文尊敬的医生：我是患者李某某，今年45岁，现在主要就医目的是希望能够修正我之前的诊断病历。
我在此向您详细描述我的情况，希望能够得到您的帮助和指导。
我在2019年初开始感到频繁的头痛和眩晕症状，于是前往当地医院就诊。
当时的诊断病历上写着我是头痛和眩晕的原发性疾病，医生给我开了一些止痛药和眩晕药进行缓解。
然而，这些药物并没有起到明显的效果，我的症状没有得到缓解。
随后，我前往另一家医院进行进一步的检查。
医生根据我的病历和症状，进行了一系列的体格检查和影像学检查，包括头部CT和MRI等。
结果显示，我的头部检查结果正常，没有明显的异常。
然而，医生在进一步的问诊中发现了我有睡眠不足、压力过大和颈椎不适等情况。
基于这些发现，医生修正了我的诊断病历，将原来的原发性疾病改为了紧张性头痛和颈源性眩晕。
根据医生的解释，紧张性头痛是由于长时间的精神压力和紧张情绪引起的头痛，常伴有颈部紧张和压力感。
颈源性眩晕是由于颈椎问题引起的眩晕症状，常伴有颈部不适和运动受限。
医生给我开了一些适合这两种病症的药物，并建议我改善生活方式，包括规律作息、减少压力、注意颈部保护等。
经过一段时间的治疗和调整生活方式，我的头痛和眩晕状况有了明显改善。
头痛的频率和强度明显减少，眩晕的发作也变得较少。
我感到非常庆幸能够及时修正诊断病历，得到正确的治疗方案，使我能够逐渐恢复健康。
通过这次修正诊断病历的经历，我深刻体会到正确的诊断对于治疗的重要性。
如果我一直按照原来的诊断进行治疗，可能会导致病情的进一步恶化，延误了最佳治疗时机。
因此，我希望医生们在面对患者时，能够尽可能全面地了解患者的病史、症状和体征，避免草率做出诊断，以免给患者带来不必要的痛苦和风险。
在此，我对医生们的辛勤工作和专业精神表示由衷的敬意和感谢。
同时，我也希望患者们能够更加关注自己的健康，及时就医，积极配合医生的治疗措施，以期早日康复。
再次感谢医生们的关心和帮助！此致敬礼。
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断， 不要将这 ２种 疾病分割编码 。如医生经 常写主要诊断慢 性 胆囊炎 ， 其 他诊断胆 囊石 ， 应选择 胆囊结 石伴慢 性胆 囊
炎 为 主要 诊 断 。 ４ 主 要 诊 断 选 择 第 ４种情 况
院的医 、 教、 研 的质量和国家卫 生统计 的准确性 。随着我国国 际疾 病分类 （ Ｉ Ｃ Ｄ） 和手 术操作分类 工作 的不断发 展 ， 医疗 制 度 的不 断完善 ， 特别是 近年来单病种管理 及临床路径工 作推
般情况下要尊重 医师对 主要诊断的选择 ， 若发现 医师选择
不当， 只要有 可能 应退还 负责 医 师改正 ， 如果 不 能 ， 病 案编
码、 入 录人 员 应 根 据 主 要 诊 断 选 择 原则 予 以修 正 。
Ｇ１ Ｐ １ ， ４ ０周妊娠分 娩左枕前 位 （ Ｌ Ｏ Ａ） ， 其他诊 断 ， 胎 膜早破 、 足月儿 ， 我们应选择胎膜早破这个并发症为主要诊断 。
处理 ， 则 编码 到 （ ０ ３ ２ ． ０ ３ ４ ） 中， 不 能 将 梗 阻 性 分 娩 作 为 主 要 诊
断。
广 以及医疗保 险患者对 医院医疗 费用的支付 ， 主要诊 断的选
择 与医院的经济命脉紧密相连 。现就工作 中遇到 的如何选择 主要诊 断几种情况 ， 作如下介绍 。 病历主要诊断的选择 ，由患者 的经管临床 医师填写于病
・
方 法 与经 验 ・
正确选择病历主要诊断的几点体会
福 建 省 沙县 医 院（ ３ ６ ５ ５ ０ ０ ） 吴 丽 芹
世 界卫生组织（ ＷＨＯ） 和我 国原卫生部规定 ， 当就诊者存
在 着一种 以上的疾病 、 损伤 或情况 时 ， 需 选 择 其 中 的 一 个 主 要 情 况 进 行 分类 统 计 。而 主要 诊 断 选 择 是 否 准 确 ， 涉 及 到 医
梗 阻性 分娩 的选择 （ ０ ６ ４ — ０ ６ ６ ） ， 当第 一产 程开始 时仍 存 在胎位异常 ， 骨产道异常而造 成难产 ， 称为梗阻性分 娩 ， 梗 阻 性分 娩作 为主 要诊 断 ，如持 续性 枕横 位 ０ ６ ４ ． ０ 、臀 位难 产 ０ ６ ４ ． １ 、 均 小骨盆 ０ ６ ５ ． １ ， 如果 以上情况 在产程 未开 始时 已经
案首页 主要诊断栏 内 ， 由于医 师直接负 责疾病 的诊 治 ， 所 以
一
５ 主 要 诊 断 选 择 第 ５种 情 况 正常分娩 ， 分 娩 中无 任 何 并 发 症 ， 无手法助 产（ 不 包 括 会 阴侧 切 ） 口 Ｈ 作正 常分娩 ， 医生 在病 案 中通 常书 写 ： 主 要 诊 断
展 的某个 阶段 ，那 么要 选择 这个重 要 的临床表现 为主要 诊
病杂志 ， ２ ０ １ １ ，１ ９ （ ７ ） ： １ ０ ７ １ ． １ ０ ７ ３ ．
【 ３ ］ 古忆 ．Ｂ型利钠 肽在慢性心力衰竭 中的应用 进展『 Ｊ ｌ ＿中国ｌ 临床 研究 ， ２ ０ １ １ ，２ ４ （ ４ ） ：３ ３ ８ — ３ ３ ９ ． （ 收稿 日期 ： ２ ０ｌ ４ — ０ ３ 一 ｌ ７）
６ 主要 诊 断选 择 第 ６种 情 况 恶 性肿 瘤 已 切 除或 已做 其 他 治 疗 ，再 次 就 诊 进 行 化 学 治 疗， 应 选 择 化 学 治 疗 为 主要 诊 断 ， 因患严重并 发症再次就诊 ， 则 选 择 此 并发 症 为 主 要 诊 断 。 医 生 经 常 是 写 什 么 癌 后 ， 而 没 有此 次就诊 的 目的， 因此 编 码 员 应 查 看 病 案 内 容 ， 正 确 选 择
认 为患 者 是 以慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急性 发 作 住 院 的 ， 要 以慢 性
阻 塞性肺疾病 急性发作作为主要诊 断 ， 笔 者认 为腰椎骨折 手
术所花 费的医疗 精力最多 ， 因此应选择腰椎 骨折作为 主要诊
断， 经过 沟通 ， 医 师进 行 了 修正 。
２ 主 要 诊 断 选 择 第 ２种 情 况
・
８ ６ ２・
实用医技杂志 ２ ０ １ ４年 ８ 月第 ２ ｌ 卷第 ８期
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｌ ａ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｉ Ⅱ ｕ ｅ ｓ ， Ａ ｕ 鲫ｓ ｔ ２ ０ １ ４， Ｖ ０ １ ． ２ １ ，Ｎ ｏ ． ８
主要 诊 断 。
１ 主要诊断选择第 １种情况 就 诊者存在有一种 以上疾病和情况时 ，选择对就诊者健 康危 害最大 、 花 费医疗精力最 多 、 住 院时间最 长的疾病 作 为
主 要 诊 断 。例 如 ： 患 者 以慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 发 作 住 进 内
科治疗 ， 住院期间发现有腰椎骨 折 ， 进 行腰椎手术 ， 临床 医师
ｆ １ ｌ舒铭， 陈秋 莹 ， 王燕． 血清 Ｂ Ｎ Ｐ在 临床诊断 中新 的应用价 值
探讨 ｌ Ｊ １ ． 国际检验医学杂志 ， ２ ０ １ ｌ ，３ ２ （ ８ ） ：８ ８ ４ ． ８ ８ ５ ． 【 ２ １ 叶涛． 脑 钠肽在心血管疾病 中的应 用进展ｆ Ｊ １ ． 实用心脑肺 血管
力， 并 能够提供其他检查所不能替代的重要信息 。
综上所述 ， Ｂ Ｎ Ｐ对 于心力衰竭的诊断 、 鉴别诊 断 、 预后 判 断及指导治疗均有重要价值 ， 但 Ｂ Ｎ Ｐ对于心源性疾病 的诊断 为 非特异性 ， 不 可取代超声 诊断及 实验室诊 断 ， 应结 合 临床
资料 和 辅 助 检 查 来 综 合 判 断 。 参 考 文 献
７ 主 要诊 断选 择 第 ７种 情 况
内部损伤伴有浅表性损伤或开放性损伤时 ，以内部损伤
为 主要 诊 断 ， 例： 头皮挫伤 、 蛛 网膜 下 腔 出血 、 锁骨 骨折 。应 选 择蛛 网膜 下 腔 出血 为 主 要 诊 断 。
如 果 出 现 的 临床 症 状 不 是 病 因 的常 规 表 现 ，而 是 疾病 发