乙肝丙肝自身免疫性肝病治疗

非感染性


免疫性：AIH、PBC、PSC 遗传代谢性：甲亢、Willson’s病 肿瘤性：肝癌
常见类型的肝炎


乙肝 丙肝 自身免疫性肝炎 酒精性肝炎 脂肪肝（酒精性及非酒精性） 药物性（西药、中药、偏方）
肝炎的治疗
休息、保肝、对症治疗

急性肝炎治 疗
对症休息
保肝护肝
慢性肝炎
临床常见肝炎的诊断及治疗
冯萍 四川大学华西医院感染性疾病中心
感染性因素
病毒性 寄生虫 细菌/真菌
非感染性因素
自身免疫性
酒精性
脂肪性 遗传/代谢性…..
急性肝病 慢性肝病
肝衰竭
终末期肝病 肝硬化 肝癌
常见肝病的原因

感染性


病毒性：嗜肝病毒（甲/乙/丙/丁/戊）、 非嗜肝病毒（CMV、EBV、HSV。。。） 细菌性：胆道感染、全身性感染 寄生虫性：血吸虫、肝吸虫、肝包虫等
AIH治疗方法

保肝护肝治疗 免疫抑制治疗



强的松：1～2mg/kg/d,6～8周开始减量，10～ 15mg/d 硫唑嘌呤： 1～2mg/kg/d,效果好者，2周后 1mg/kg/d 环孢霉素 他克莫司
熊去氧胆酸:对于有禁忌症者可选择 疗程：24～36周

PBC诊断及治疗


病毒治疗有利用肝功能稳定.
抗乙肝病毒药物

核苷酸制剂



拉米夫定 阿德福韦 替比夫定 恩替卡韦 替诺福韦 短效/长效

干扰素

抗病毒药物的疗效判定

治疗结束时完全应答：即完成疗程时，血清
ALT复常，HBeAg转阴/抗 HBe转阳（血清转
换），HBV-DNA转阴或伴HBsAg转阴。

随访1年持续应答：即治疗结束，停药随访1年

2000前的诊断:慢纤肝,慢活肝 按照2000年西安会标准分为： 慢性乙肝轻、中、重度三种临床类型 肝硬化：代偿期及失代期 慢性乙肝病毒携带者


HBsAg携带者 HBV携带者
抗乙肝病毒治疗

ALT/AST>2×ULN，HBV-DNA阳性者



按照近5-6年抗乙肝病毒治疗需要及疗效评 定需要分为 E抗原阳性慢性乙肝 E抗原阴性慢性乙肝

利巴韦林 800～1200mg/d，分3次
疗程及疗效判断

疗程：6～12月，反应差者延长疗程增加疗效 疗效指标：

生化应答（ALT恢复正常）， 病毒学应答：HCV-RNA阴性 组织学应答：组织学恢复或部分恢复



应答类型： 指标正常的时间 EVR（早期病毒学应答）： 12周时 ETVR（治疗结束时病毒学应答）:治疗结束时 SVR（持续病毒学应答）： 停药随访24周时


肝功能异常：TB/DB增高，ALT/AST增高不 明显，ALP/GGT异常增高 血清学指标：AMA/SAM/LKM1阳性 影像学改变：肝硬化 病理检查：毛细胆管内皮增生性改变，瘀胆明 显 治疗：熊去氧胆酸，效果差者可选择环磷酰、 环孢霉素、他克莫司等 疗程：长期或终身治疗
PSC诊断及治疗

终末期肝病的治疗

所有肝病发展到内科治疗无效 肝功能失代偿不能维持功能的阶段 治疗：人工肝治疗 肝移植治疗：



重症肝炎 终末期肝硬化 肝癌
小结




肝炎的治疗效果与早期诊断及治疗有关 肝病的早期发现在于定期体检 发现肝功能异常时应及时找专科医师寻 找原因 发展到肝硬化或肝癌时生存率低 肝移植治疗是终末期肝病的治疗措施 肝病内科及外科的合作是寻求最佳治疗 的方式
肝硬化的高危因素：反复出现肝病活动
者，反复ALT升高但不出现HBeAg的血 清学转换和HBV DNA清除者，年龄大
而病程长者，HBV DNA持续高滴度者、
病毒基因C型者。
乙肝治疗药物进展


70年代--保肝药：降低ALT，退黄 80年代--α -干扰素：20-30%血清转换 90年代后期--拉米夫定： 1年治疗血清转换率=IFN 大多数病人肝组织学改善 大多数病人ALT复常 延长治疗>50%病人可达血清转换 问题：选择性压力使YMDD变异出现 2001年--拉米夫定联合用药方案（阿地弗韦？）

退黄药物：

门冬氨酸钾镁, 腺苷蛋氨酸 熊去氧胆酸等

中医药：山豆根（肝炎灵）,猪苓多糖,苦参
素,小柴胡汤等

抗肝纤维化药物：水飞蓟素、干扰素、秋
水仙碱

改善肝微循环: 丹参制剂
慢性乙肝抗病毒治疗的指征

病毒复制指标阳性：HBeAg+/或 HBV DNA ≧104C/ml

肝功ALT>2×ULN或G≥2级 肝硬化失代偿期:只要HBV-DNA阳性,长期抗

ALT<2×ULN, HBV-DNA阳性者 组织学炎症≧G2,伴不同程度纤维化
HBeAg阴性、抗-HBe阳性乙肝
HBV DNA强阳 性，ALT升高， 肝纤维化较重， 容易发展为肝 硬化
HBV DNA阴性 或弱阳性，ALT 正常，肝纤维化 逆转或轻微，常 转化为非活动性 携带状态
慢性乙肝患者肝硬化
AIH治疗





绝对治疗指征：使用强的松及免疫抑制 剂 ALT/AST≧10×ULN ALT/AST≧5×ULN，IgG AL≧2×ULN,组织学炎症：桥接坏死或 多小叶性坏死 相对指征 未达上述指标同时存在激素及免疫抑制 剂的相对禁忌症：椎体压缩性骨折、精 神异常、脆性糖尿病、高血压未控制、
病因治疗
肝硬化
肝癌/终末期肝病
并发症治疗 手术治疗/介入治疗

慢性乙肝的治疗
慢性乙肝的治疗目的

抑制病毒复制，促进病毒清除


减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复
阻止或延缓发展为肝硬化 减少HBV相关性肝癌的发生率 改善患者的生活质量，延长生存期 缓解、减轻临床症状
慢性乙型肝炎的临床类型
自身肝病的临床类型

自身免疫性肝炎（AIH） 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎（PSC） 重叠综合征（OS）Biblioteka AIH诊断及治疗



AIH诊断标准： 肝炎症状及体征： 肝功能异常：ALT/AST，ALP/GGT 组织学异常：淋巴细胞及浆细胞浸润， 树突状细胞、星状细胞 免疫学指标异常：ANA≧1：320，IgG 增高 排除其他原因的肝炎：病毒性、酒精性、 代谢性、脂肪肝等
丙型肝炎的治疗

治疗指征：


抗HCV阳性 ALT增高 HCV-RNA阳性

反指征

失代偿期肝硬化 血学指标明显异常 神经精神异常
丙肝治疗药物

干扰素



聚乙二醇（长效）干扰素： 派罗欣：135～180ug/w，IH 佩乐能：30～50ug/w，IH 短效干扰素：运德素/安达芬/安复隆
慢性肝炎的一般治疗药物


护肝药物：肌苷、益肝灵（水飞蓟草）、肝得 健,VitB、C 缓解炎症药物： 甘草甜素（美能、甘利欣、甘平等）； 膜保护剂：还原型谷胱苷肽； 膜修复剂（多烯磷脂酰胆碱）； 改善代谢剂：硫普罗宁、甘乐等。 降酶药物：联苯双脂、齐墩果酸、五味子、垂盆草 等
一般治疗药物
仍达到完全应答标准,无复发。

无应答：末达上述完全应答及持续应答标准者。
抗乙肝治疗六大难点
药物进入肝细胞内浓度不够 HBV高变异性 HBV泛嗜性 HBV免疫耐受性 HBV整合 cccDNA难以清除

抗病毒治疗的注意事项
目前治疗慢性乙肝的长期疗效有限。 在开始治疗前，要仔细权衡患者的年龄，肝病的严重 程度，应答的可能性，潜在的副作用及并发症。 除非患者有禁忌症或继往对治疗无应答等条件限制， 只要治疗指标符合，都应积极抗病毒治疗 针对代偿性肝病，α-干扰素、拉米夫定及阿德福韦均 可作为初始治疗。


诊断标准 肝功能异常：与PBC相似 症状特点：皮肤瘙痒明显 血清学检查：ANCA抗体阳性 影像改变：胆管造影示枯枝状及残根状 病理检查：细小胆管的破坏性改变 治疗：熊去氧胆酸，无效时加免疫抑制剂 疗程：长期治疗
自身免疫性肝病的临床判断

缓解：各项指标恢复，甚至组织学正常 失败：遵循方案治疗，但病情恶化。 不完全应答：经过2-3年治疗仅部分缓解 当治疗失败时进行肝移植治疗 当为不完全应答时，重新启动治疗