(完整版)护理人员职业暴露登记表

护理人员职业暴露登记表

姓名________ 性别_____ 年龄/职龄_________ 部/职别_________________

基本情况暴露方式

发生时间、地点：(一)接触暴露(二)针刺或锐器割伤

乙肝疫苗种史有口无口1、皮肤(1)无破损口(2)有破损口1、何种器械空心针口实心针口刀片口其他HBsAb( ) HBsAg( ) HBeAg( ) 2、黏膜(1)眼口(2)口腔? (3)鼻腔口

一年内职业暴露史有口无口3、暴露时间____________min 2、损伤程度(1)表皮擦伤、针刺口

(2)伤品较深、有血迹口

既往暴露是否按常规处理是口否口4、接触面积____________cm2

暴露者防护情况口戴护目镜口戴口罩

口戴防护手套其他_____

5、污染物来源(1)血液口(2)何种体液

(3)其他__________

3、污染物来源(1)血液口

(2)何种体液(3)其他__________

暴露后紧急处理：口肥皂液口清水冲洗口挤出伤处血液口消毒药物口局部包扎冲洗时间暴露后预防性治疗方案评估与随访

1、是否需要预防性治疗是口否口评估(由感染管理科填写)：

2、用何种药

物及用量

暴露源严重程度

患者姓名性别项目结果住院号年龄3、开始用药时间即刻

确诊时间4、停止用药时间6周

临床诊断：口乙型肝炎口丙型肝炎口HIV感染口梅毒其他_______ 5、毒副作用12周

6、中断用药：无口有口时间：6个月

暴露者签名暴露见证人签

名

填报人签名填表时间注：此单一式三份：①科室，②感染管理科，③护理部