心力衰竭诊治进展
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加二项次要标准可以诊断为心里衰竭。
• 心衰常见的临床表现
• ①左室增大
• ②有基础心脏病的病史、症 状及体征
• ③有或无呼吸困难、乏力、 体液潴留（水肿）等症状
• 1、病史及体检：可提供各种 心脏病的病因线索，关注非 心脏疾病
• 2、二维心超及多普勒超声 • 3、核素心室造影及核素心肌
灌注显像
• 4、胸片
醛固酮受体拮抗剂
• 心衰病人中醛固酮水平与心衰成正比。 适用于心功能Ⅲ—Ⅳ，主要危险的高血 钾和肾功能异常。应与襻利尿剂合用， 用药后第三天及一周时要查血钾和肾功 能。
其他药物
• 1、血管扩张剂 • 2、钙拮抗剂 • 3、正性肌力药物的静脉应用 • 4、抗凝抗血小板药物
• 心衰伴明确动脉粥样硬化疾病如CHD、MI、DM、 脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿 斯匹林。心衰伴房颤长期应用华法令抗凝，窦 性心律不推荐常规抗凝治疗，不推荐抗血小板 与抗凝联合使用。
Framingham拟定心力衰竭诊断标准
• （一）主要标准 • 1、夜间阵发性呼吸困难 • 2、颈静脉怒张 • 3、肺部罗音 • 4、心脏扩大 • 5、急性肺水肿 • 6、第三心音奔马律 • 静脉压升高（>16cmH2O）
• （一）次要标准 • 1、踝部水肿 • 2、夜间咳嗽 • 3、活动后呼吸困难 • 4、肝肿大 • 5、胸腔积液 • 6、肺活量降至最大肺活量的1/3 • 7、心动过速（心室率>100次/分） • 8、治疗5天以上时间后体重减轻≥4.5Kg • 判定方法：符合二项主要标准或一项主要标准
• 2、NYHAⅣ级心衰者需待病情稳定
• 3、应在利尿剂和ACEI的基础上加用β—B
• 4、开始之治疗前病人需要无明显液体潴留
• 5、推荐应用美托洛尔、比索洛尔和卡维地络
• 以用药后清晨静息心率55—60次/分为达到目 标计量或最大耐受量
应用时应注意监测：
• 1、低血压 • 2、液体潴留与心衰恶化 • 3、如需同时静脉使用正性肌力药，以磷
• 1、有典型的心衰症状和体征
• 2、LVEF<45%，左心腔大小正 常
• （二）左室舒张功能不全的3 种形式
• 1、松弛受损型 • 2、中期假性正常化充盈 • 3、晚期限制型充盈异常
• （三）治疗要点： • 1、积极控制血压 • 2、控制房颤者的心率和节律 • 3、应用利尿剂 • 4、血运重建治疗 • 5、逆转左室肥厚 • 6、地高辛无效 • 7、如同时有收缩性心衰，则
以治疗后者为主
心衰合并心律失常治疗
合并窦性心律失常
• 1、室颤需立即电击除颤配合药物治疗
• 2、β受体阻滞剂药物
• 3、抗心律失常药物
• 4、无症状，非持续性室性心律失常（包括频 发室早，非持续性室速），不建议常规或预防 性使用除β阻滞剂以外的抗心律失常药物（包 括胺碘酮）。
• 5、Ⅰ类抗心律失常药物可促发致命性室性心 律失常，增加死亡率，应避免使用（Ⅲ、B）
• 今后心衰的治疗可能会转到从分子水平、基因 水平的调控，从根本上治愈心衰。
慢性心衰的纽约心脏协会
（NYHA）分级
• Ⅰ级（心功能代偿）：体力活动不受限，一般体力活动不引起过 度的乏力、心悸、气促或心绞痛。
• Ⅱ级（心衰一度）：体力活动轻度受限，休息无症状，一般体力 活动（如常速行走3—4里，上三楼或上坡）引起疲乏、心悸、气 急或心绞痛等，体检心率增快，心脏轻度肿大。
• ACEI
• 已形成共识，应用中应强调，所有心衰 患者均应应用ACEI， 期B期无症状性心 衰和LVEF<40—45%者，多数A期病人也应 使用，除非有禁忌或不能耐受，否则应 终身使用。
• ACEI禁忌证
• ARB：
• 可以替代ACEI用于心衰4期的各个阶段， 用于防治心衰，降低死亡率和合并症发 生率。
近半个多世纪，心衰的治疗策略经历了三个模式变化
• 1、心肾学说：20世纪40—60年代把心衰的症状与心脏相关的肾灌 注不足关联，采用洋地黄和利尿剂及保钾利尿剂等的治疗。
• 2、血流动力学学说：20世纪70—80年代在强心利尿基础上，加用 血管扩张剂，减轻心脏前后负荷，改善血流动力学。同时，试用 cAmp依赖性强心药，如儿茶酚胺类（多巴胺、多巴酚丁胺）和磷 酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）。这些药物虽可改善症状， 减少住院率，但却增加死亡率，不延长生存期，不能提高生活质 量。
• 5、心电图 • 6、冠脉造影 • 7、存活心肌评估 • （1） 刺激心肌收缩力储备 • （2） 核素心肌灌注显像 • 8、心肌活检 • 9、有创血流动力学检查 • 10、血心钠肽（ANP）和脑钠
肽（BNP）测定
心衰的一般治疗
• 1、去除诱因 • 2、每天监测体重 • 3、限盐 • 4、低脂、减肥，营养支持，适度运动 • 5、心理与精神治疗 • 尽量避免试用的药物： • 6、cox—2抑制剂 • 7、皮质激素 • 8、Ⅰ类抗心律失常药 • 9、大多数CCB • 10、心肌营养药
• β阻滞剂：
• 心衰时，肾上腺素受体持续、过度激活 对心脏有害。心衰时心脏内肾上腺素浓 度已足以产生心肌损害，并导致心肌重 抅，β1导致的致病性明显大于β2、α1 受体。这是β受体阻滞剂治疗慢性心衰 的根本基础。
要 点：
• 1、所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ—Ⅲ级，病 情稳定以及阶段B，无症状性心衰或NYHAⅠ级 的患者（LVEF<40%），均须应用β—B，且须 终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
心衰的药物治疗
• 常用三大类：利尿剂、ACEI、β阻滞剂，为改 善症状可用第四类：地高辛。重度心衰加用醛 固酮受体拮抗剂。
• 利尿剂：
• 1、所有心衰病人，有液体潴留或原来有过者 均应用利尿剂
• 2、应与ACEI、β阻滞剂合用 • 3、从小剂量开始 • 4、出现利尿剂抵抗时的策略 • 5、利尿剂的不良反应
• 3、神经内分泌激素紊乱学说：近二十年来，人们发现慢性心衰者 有严重的神经内分泌紊乱。即交感神经系统和肾素—血管紧张素 醛固酮系统（RAAS）的过度激活。其激活程度与心衰患者预后 正相关。因此产生了心衰治疗的最新模式，神经内分泌调控模式。 降压强心、利尿、扩血管基础上积极应用ACEI、Bβ、ARB、和 醛固酮拮抗剂。
• Ⅲ级（心衰二度）：体力活动明显受限，休息时无症状，但有夜 间阵发性呼吸困难。轻度体力活动（如常速行走3—4里，上三楼 或上坡）即出现心悸、气急或发作心绞痛。肝脏中度肿大，并有 一定程度水肿。
• Ⅳ级（心衰三度）：不能胜任任何体力活动，休息时仍有心衰的 症状和体征或有心绞痛，内脏淤血及水肿明显，可有心源性肝硬 化等。
2001年美国心脏病学院及美国心脏病 学会Acc/AHA将心衰分为四个阶段
• A期， 前心衰阶段 • B期， 前临床心衰阶段 • C期， 临床心衰阶段 • D期， 终末期心力衰竭
• 急性心梗时，其心衰也称泵衰竭，一般 采用Killip分级法分级
• 一级为左心衰竭代偿期， • 二级为轻中度心衰 • 三级为重度心衰 • 四级为心源性休克
心力衰竭诊治进展
• 心衰是多种器质性心脏病发展至晚期的一个综 合 征 ， 人 群 患 病 率 为 1.5—2.0% ， 65 岁 以 上 达 6—10%，目前我国成人心衰患者有400万以上， 全球达2250万人，且每年以200万人的速度增 加，尽管心衰的治疗进展迅速，但长期预后依 然很差。
• 心衰的定义：是指在静脉回流正常的情况下， 由于心肌收缩或/和舒张功能障碍使心排血量绝 对或相对低于全身组织代谢需要的综合征。临 床出现肺及体循环淤血的症状及体征。
返流
• 前负荷过度降低
治疗
• 1、氧疗与通气支持 • 2、加强利尿 • 应用适当的静脉药物
• 胺碘酮可用于安置ICD的患者，以减少器械放 电（Ⅱa，C）
合并房颤
• 1、治疗的主要目标的控制心室率及预防血 栓栓塞
• 2、βB、洋地黄制剂或二者联用可用于心 衰合并房颤的心室率控制
• 3、胺碘酮用于复律后维持窦律的治疗 • 4、心衰伴阵发性或持续性房颤或曾有血栓
栓塞史者，应予华法令抗凝治疗（ⅠA）
心衰的非药物治疗
• 一、CRT治疗 • 二、ICD治疗
难治性终末期心衰的治疗
• 处理： • 1、肯定诊断的正确性，是否存在诱因，措施是否得当。 • 2、控制液体潴留 • 3、合理使用神经内分泌抑制剂及醛固酮拮抗剂 • 4、短期静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 • 5、心室辅助泵及心脏移植
ຫໍສະໝຸດ Baidu
诊断
• （一）能符合下列条件可作 出诊断
慢性心衰恶化的原因
• 非心源性 • 1、液体或盐摄入过多 • 2、不适当用药 • 3、感染 • 4、酗酒 • 5、肾功能不全 • 6、肺栓塞 • 7、高血压 • 8、甲亢或甲低（例如胺
碘酮所致）
• 9、贫血
• 心源性： • 1、房颤 • 2、其他心律失常 • 3、心动过缓 • 4、心肌缺血 • 5、新出现的二、三尖瓣
酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合 适
• 心率<55次/分伴有眩晕等症状或出现 Ⅱ—ⅢAVB应将β—B减量
洋地黄类强心剂：地高辛
• 洋地黄用于治疗心衰的机制：
• 1、抑制心肌细胞膜上Na/K+ ATP酶 • 2、抑制非心肌组织Na/K+ ATP酶 • 3、肾脏Na/K+ ATP酶受抑制
• 适用于已应用ACEI（ARB），β受体阻滞剂和 利尿剂而仍有心衰症状的患者，也可用于快室 率的房颤患者，不降低死亡率。急性心衰一般 用地高辛无效。急性心梗后，特别有进行性心 肌缺血者，慎用或不用地高辛。地高辛不能用 于窦房传导阻滞，二度或高度房室传导阻滞， 除非已安装永久起搏器。
• 心衰常见的临床表现
• ①左室增大
• ②有基础心脏病的病史、症 状及体征
• ③有或无呼吸困难、乏力、 体液潴留（水肿）等症状
• 1、病史及体检：可提供各种 心脏病的病因线索，关注非 心脏疾病
• 2、二维心超及多普勒超声 • 3、核素心室造影及核素心肌
灌注显像
• 4、胸片
醛固酮受体拮抗剂
• 心衰病人中醛固酮水平与心衰成正比。 适用于心功能Ⅲ—Ⅳ，主要危险的高血 钾和肾功能异常。应与襻利尿剂合用， 用药后第三天及一周时要查血钾和肾功 能。
其他药物
• 1、血管扩张剂 • 2、钙拮抗剂 • 3、正性肌力药物的静脉应用 • 4、抗凝抗血小板药物
• 心衰伴明确动脉粥样硬化疾病如CHD、MI、DM、 脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿 斯匹林。心衰伴房颤长期应用华法令抗凝，窦 性心律不推荐常规抗凝治疗，不推荐抗血小板 与抗凝联合使用。
Framingham拟定心力衰竭诊断标准
• （一）主要标准 • 1、夜间阵发性呼吸困难 • 2、颈静脉怒张 • 3、肺部罗音 • 4、心脏扩大 • 5、急性肺水肿 • 6、第三心音奔马律 • 静脉压升高（>16cmH2O）
• （一）次要标准 • 1、踝部水肿 • 2、夜间咳嗽 • 3、活动后呼吸困难 • 4、肝肿大 • 5、胸腔积液 • 6、肺活量降至最大肺活量的1/3 • 7、心动过速（心室率>100次/分） • 8、治疗5天以上时间后体重减轻≥4.5Kg • 判定方法：符合二项主要标准或一项主要标准
• 2、NYHAⅣ级心衰者需待病情稳定
• 3、应在利尿剂和ACEI的基础上加用β—B
• 4、开始之治疗前病人需要无明显液体潴留
• 5、推荐应用美托洛尔、比索洛尔和卡维地络
• 以用药后清晨静息心率55—60次/分为达到目 标计量或最大耐受量
应用时应注意监测：
• 1、低血压 • 2、液体潴留与心衰恶化 • 3、如需同时静脉使用正性肌力药，以磷
• 1、有典型的心衰症状和体征
• 2、LVEF<45%，左心腔大小正 常
• （二）左室舒张功能不全的3 种形式
• 1、松弛受损型 • 2、中期假性正常化充盈 • 3、晚期限制型充盈异常
• （三）治疗要点： • 1、积极控制血压 • 2、控制房颤者的心率和节律 • 3、应用利尿剂 • 4、血运重建治疗 • 5、逆转左室肥厚 • 6、地高辛无效 • 7、如同时有收缩性心衰，则
以治疗后者为主
心衰合并心律失常治疗
合并窦性心律失常
• 1、室颤需立即电击除颤配合药物治疗
• 2、β受体阻滞剂药物
• 3、抗心律失常药物
• 4、无症状，非持续性室性心律失常（包括频 发室早，非持续性室速），不建议常规或预防 性使用除β阻滞剂以外的抗心律失常药物（包 括胺碘酮）。
• 5、Ⅰ类抗心律失常药物可促发致命性室性心 律失常，增加死亡率，应避免使用（Ⅲ、B）
• 今后心衰的治疗可能会转到从分子水平、基因 水平的调控，从根本上治愈心衰。
慢性心衰的纽约心脏协会
（NYHA）分级
• Ⅰ级（心功能代偿）：体力活动不受限，一般体力活动不引起过 度的乏力、心悸、气促或心绞痛。
• Ⅱ级（心衰一度）：体力活动轻度受限，休息无症状，一般体力 活动（如常速行走3—4里，上三楼或上坡）引起疲乏、心悸、气 急或心绞痛等，体检心率增快，心脏轻度肿大。
• ACEI
• 已形成共识，应用中应强调，所有心衰 患者均应应用ACEI， 期B期无症状性心 衰和LVEF<40—45%者，多数A期病人也应 使用，除非有禁忌或不能耐受，否则应 终身使用。
• ACEI禁忌证
• ARB：
• 可以替代ACEI用于心衰4期的各个阶段， 用于防治心衰，降低死亡率和合并症发 生率。
近半个多世纪，心衰的治疗策略经历了三个模式变化
• 1、心肾学说：20世纪40—60年代把心衰的症状与心脏相关的肾灌 注不足关联，采用洋地黄和利尿剂及保钾利尿剂等的治疗。
• 2、血流动力学学说：20世纪70—80年代在强心利尿基础上，加用 血管扩张剂，减轻心脏前后负荷，改善血流动力学。同时，试用 cAmp依赖性强心药，如儿茶酚胺类（多巴胺、多巴酚丁胺）和磷 酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）。这些药物虽可改善症状， 减少住院率，但却增加死亡率，不延长生存期，不能提高生活质 量。
• 5、心电图 • 6、冠脉造影 • 7、存活心肌评估 • （1） 刺激心肌收缩力储备 • （2） 核素心肌灌注显像 • 8、心肌活检 • 9、有创血流动力学检查 • 10、血心钠肽（ANP）和脑钠
肽（BNP）测定
心衰的一般治疗
• 1、去除诱因 • 2、每天监测体重 • 3、限盐 • 4、低脂、减肥，营养支持，适度运动 • 5、心理与精神治疗 • 尽量避免试用的药物： • 6、cox—2抑制剂 • 7、皮质激素 • 8、Ⅰ类抗心律失常药 • 9、大多数CCB • 10、心肌营养药
• β阻滞剂：
• 心衰时，肾上腺素受体持续、过度激活 对心脏有害。心衰时心脏内肾上腺素浓 度已足以产生心肌损害，并导致心肌重 抅，β1导致的致病性明显大于β2、α1 受体。这是β受体阻滞剂治疗慢性心衰 的根本基础。
要 点：
• 1、所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ—Ⅲ级，病 情稳定以及阶段B，无症状性心衰或NYHAⅠ级 的患者（LVEF<40%），均须应用β—B，且须 终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
心衰的药物治疗
• 常用三大类：利尿剂、ACEI、β阻滞剂，为改 善症状可用第四类：地高辛。重度心衰加用醛 固酮受体拮抗剂。
• 利尿剂：
• 1、所有心衰病人，有液体潴留或原来有过者 均应用利尿剂
• 2、应与ACEI、β阻滞剂合用 • 3、从小剂量开始 • 4、出现利尿剂抵抗时的策略 • 5、利尿剂的不良反应
• 3、神经内分泌激素紊乱学说：近二十年来，人们发现慢性心衰者 有严重的神经内分泌紊乱。即交感神经系统和肾素—血管紧张素 醛固酮系统（RAAS）的过度激活。其激活程度与心衰患者预后 正相关。因此产生了心衰治疗的最新模式，神经内分泌调控模式。 降压强心、利尿、扩血管基础上积极应用ACEI、Bβ、ARB、和 醛固酮拮抗剂。
• Ⅲ级（心衰二度）：体力活动明显受限，休息时无症状，但有夜 间阵发性呼吸困难。轻度体力活动（如常速行走3—4里，上三楼 或上坡）即出现心悸、气急或发作心绞痛。肝脏中度肿大，并有 一定程度水肿。
• Ⅳ级（心衰三度）：不能胜任任何体力活动，休息时仍有心衰的 症状和体征或有心绞痛，内脏淤血及水肿明显，可有心源性肝硬 化等。
2001年美国心脏病学院及美国心脏病 学会Acc/AHA将心衰分为四个阶段
• A期， 前心衰阶段 • B期， 前临床心衰阶段 • C期， 临床心衰阶段 • D期， 终末期心力衰竭
• 急性心梗时，其心衰也称泵衰竭，一般 采用Killip分级法分级
• 一级为左心衰竭代偿期， • 二级为轻中度心衰 • 三级为重度心衰 • 四级为心源性休克
心力衰竭诊治进展
• 心衰是多种器质性心脏病发展至晚期的一个综 合 征 ， 人 群 患 病 率 为 1.5—2.0% ， 65 岁 以 上 达 6—10%，目前我国成人心衰患者有400万以上， 全球达2250万人，且每年以200万人的速度增 加，尽管心衰的治疗进展迅速，但长期预后依 然很差。
• 心衰的定义：是指在静脉回流正常的情况下， 由于心肌收缩或/和舒张功能障碍使心排血量绝 对或相对低于全身组织代谢需要的综合征。临 床出现肺及体循环淤血的症状及体征。
返流
• 前负荷过度降低
治疗
• 1、氧疗与通气支持 • 2、加强利尿 • 应用适当的静脉药物
• 胺碘酮可用于安置ICD的患者，以减少器械放 电（Ⅱa，C）
合并房颤
• 1、治疗的主要目标的控制心室率及预防血 栓栓塞
• 2、βB、洋地黄制剂或二者联用可用于心 衰合并房颤的心室率控制
• 3、胺碘酮用于复律后维持窦律的治疗 • 4、心衰伴阵发性或持续性房颤或曾有血栓
栓塞史者，应予华法令抗凝治疗（ⅠA）
心衰的非药物治疗
• 一、CRT治疗 • 二、ICD治疗
难治性终末期心衰的治疗
• 处理： • 1、肯定诊断的正确性，是否存在诱因，措施是否得当。 • 2、控制液体潴留 • 3、合理使用神经内分泌抑制剂及醛固酮拮抗剂 • 4、短期静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 • 5、心室辅助泵及心脏移植
ຫໍສະໝຸດ Baidu
诊断
• （一）能符合下列条件可作 出诊断
慢性心衰恶化的原因
• 非心源性 • 1、液体或盐摄入过多 • 2、不适当用药 • 3、感染 • 4、酗酒 • 5、肾功能不全 • 6、肺栓塞 • 7、高血压 • 8、甲亢或甲低（例如胺
碘酮所致）
• 9、贫血
• 心源性： • 1、房颤 • 2、其他心律失常 • 3、心动过缓 • 4、心肌缺血 • 5、新出现的二、三尖瓣
酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合 适
• 心率<55次/分伴有眩晕等症状或出现 Ⅱ—ⅢAVB应将β—B减量
洋地黄类强心剂：地高辛
• 洋地黄用于治疗心衰的机制：
• 1、抑制心肌细胞膜上Na/K+ ATP酶 • 2、抑制非心肌组织Na/K+ ATP酶 • 3、肾脏Na/K+ ATP酶受抑制
• 适用于已应用ACEI（ARB），β受体阻滞剂和 利尿剂而仍有心衰症状的患者，也可用于快室 率的房颤患者，不降低死亡率。急性心衰一般 用地高辛无效。急性心梗后，特别有进行性心 肌缺血者，慎用或不用地高辛。地高辛不能用 于窦房传导阻滞，二度或高度房室传导阻滞， 除非已安装永久起搏器。