重症患者的液体复苏PPT课件
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并发症危险性大
病原体传播：HCV、HBV、 HIV
用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品
“卫生部输血指南”
复苏效果 预后 不良反应 费用
液体复苏面临的挑战：晶胶之争
晶体
快速扩容； 降低胶体渗透压； 用量是胶体的3-5倍； 不一定比胶体差
易引起组织间隙水肿；
低廉
胶体
重症患者的液体复苏
休克定义
2014ESICM的休克及血流动力学监测共识
休
系指危及生命的急性循环系统功能衰
竭，机体不能将足够的氧气运输到组
克
织器官，从而引起细胞氧利用障碍， 即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴有
乳酸水平升高
休克
重症患者的容量缺乏
Feissel Michard Tousignant Magder Tav ernier Wagner
N Engl J Med 2015-3-17
液体复苏的临床风险
凝血功能障碍 常规正压液体复苏、血压恢复百度文库
患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症
出血增加
闭锁的血管重新开放，血管收缩减少
血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，形成恶性 循环
氧弥散降低 大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿
不利于氧弥散
血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送
6S：对HES在严重感染及感染性休克患者的安 全性提出了严重的警告
P=0.03
比例(%)
P=0.04
P=0.09
这是一项包括26个ICU的798例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
1.Perner A, et al. N Engl J Med 2012; 367(2):124-134. 2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
P＜0.001
P=0.02
P=0.002
P=0.001
SOFA评分 比例(%)
这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
Frank 2008 Brunkhorst FM, et al. New England Journal of Medicine 2008; 358(2):125-139.
输注红细胞至红细胞压积≥30% ≥70%
正性肌力药
＜70%
NO
达到目标
YES
入院
Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.
EGDT
降低与败血症有关的死亡率达46％
一旦临床诊断严重减少脓病人减平少毒均住住院血院时费间用达症达5天588合2美元并组织灌注不足，应尽 快进行积极的液体复2苏8天病并死率降在低16%出现血流动力学不稳定状态 的最初6小时内达到目标
N Engl J Med 2014-3-24
ProMISE研究
英国56家医院RCT研究 1243名感染性休克患者 EGDT组 623名 死亡率29.5% 常规组 620名 死亡率29.2%
EGDT组SOFA评分更高 EGDT组更多的心血管支持 EGDT组更长的ICU住院日。 EGDT组更高的医疗费用
液体复苏：“四相”模式
术语解释
液体复苏：不同时相的监测
液体的选择
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
血制品不可单纯用于扩容
扩容效果不理想
全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想
全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.
ProCESS研究
美国的31个急诊科 1341名感染性休克患者 60天死亡率EGDT组：21% 基于方案的标准治疗组：18.2%
常规治疗组:18.9% 90天病死率、1年病死率及器官支持治疗需求没有显著差异
CHEST： HES在重症患者液体复苏中的应用需慎重
P=0.04
P＜0.001
比例(%)
这是一个比较HES与NS在重症患者液体复苏中的作用的多中心随机对照临床研究，纳入了澳大利亚及 新西兰32 家医院,7000 例患者。
1. Myburgh JA, et al. N Engl J Med 2012; ,367(20):1901-1911. 2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
MOF
影响组织血供，引起各组织器官氧供减少
扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定
液体过负荷对机体的影响
液体复苏：“三相”模式
FB:Adequate
EGDT
FB:Equilibration
Conservative Fluid
FB:Negative
LGDT
Fluid Removal
液体复苏：“四相”模式
近年关于晶胶之争的几个重要研究
周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
VISEP研究
HES vs Ringer‘s：明显增加肾衰凝血障碍风
险
•HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者 •HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限 •新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷
低血容量引起MODS的主要原因
容量复苏的目的
吸氧±气管插管及机械通气
液体复苏：EGDT
中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测
镇静、麻醉(若插管)或两者
晶体
CVP ＜8mmHg
胶体
8-12mmHg
≥65mmHg且≤90mmHg ≥70%
MAP
ScvO2
＜65mmHg或＞90mmHg
血管活性药
＜70%
扩容效果好； 维持时间长； 达到同样效果用量少
不一定改善预后
肾功能损害； 增加输血用量； 减轻肺水肿；
较晶体贵
1.Yang Y, Qiu HB. Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition） 2010; 4(4):304-306. 2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110.
Diebel Diebel Magder Reuse Schneider Calv in
0%
53% 40% 40%
45% 60%
56% 40%
59% 52%
63% 72% 71%
20%
40%
60%
80%
100%
容量不足的危害性
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 血液高凝状态
病原体传播：HCV、HBV、 HIV
用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品
“卫生部输血指南”
复苏效果 预后 不良反应 费用
液体复苏面临的挑战：晶胶之争
晶体
快速扩容； 降低胶体渗透压； 用量是胶体的3-5倍； 不一定比胶体差
易引起组织间隙水肿；
低廉
胶体
重症患者的液体复苏
休克定义
2014ESICM的休克及血流动力学监测共识
休
系指危及生命的急性循环系统功能衰
竭，机体不能将足够的氧气运输到组
克
织器官，从而引起细胞氧利用障碍， 即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴有
乳酸水平升高
休克
重症患者的容量缺乏
Feissel Michard Tousignant Magder Tav ernier Wagner
N Engl J Med 2015-3-17
液体复苏的临床风险
凝血功能障碍 常规正压液体复苏、血压恢复百度文库
患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症
出血增加
闭锁的血管重新开放，血管收缩减少
血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，形成恶性 循环
氧弥散降低 大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿
不利于氧弥散
血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送
6S：对HES在严重感染及感染性休克患者的安 全性提出了严重的警告
P=0.03
比例(%)
P=0.04
P=0.09
这是一项包括26个ICU的798例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
1.Perner A, et al. N Engl J Med 2012; 367(2):124-134. 2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
P＜0.001
P=0.02
P=0.002
P=0.001
SOFA评分 比例(%)
这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
Frank 2008 Brunkhorst FM, et al. New England Journal of Medicine 2008; 358(2):125-139.
输注红细胞至红细胞压积≥30% ≥70%
正性肌力药
＜70%
NO
达到目标
YES
入院
Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.
EGDT
降低与败血症有关的死亡率达46％
一旦临床诊断严重减少脓病人减平少毒均住住院血院时费间用达症达5天588合2美元并组织灌注不足，应尽 快进行积极的液体复2苏8天病并死率降在低16%出现血流动力学不稳定状态 的最初6小时内达到目标
N Engl J Med 2014-3-24
ProMISE研究
英国56家医院RCT研究 1243名感染性休克患者 EGDT组 623名 死亡率29.5% 常规组 620名 死亡率29.2%
EGDT组SOFA评分更高 EGDT组更多的心血管支持 EGDT组更长的ICU住院日。 EGDT组更高的医疗费用
液体复苏：“四相”模式
术语解释
液体复苏：不同时相的监测
液体的选择
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
血制品不可单纯用于扩容
扩容效果不理想
全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想
全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.
ProCESS研究
美国的31个急诊科 1341名感染性休克患者 60天死亡率EGDT组：21% 基于方案的标准治疗组：18.2%
常规治疗组:18.9% 90天病死率、1年病死率及器官支持治疗需求没有显著差异
CHEST： HES在重症患者液体复苏中的应用需慎重
P=0.04
P＜0.001
比例(%)
这是一个比较HES与NS在重症患者液体复苏中的作用的多中心随机对照临床研究，纳入了澳大利亚及 新西兰32 家医院,7000 例患者。
1. Myburgh JA, et al. N Engl J Med 2012; ,367(20):1901-1911. 2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
MOF
影响组织血供，引起各组织器官氧供减少
扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定
液体过负荷对机体的影响
液体复苏：“三相”模式
FB:Adequate
EGDT
FB:Equilibration
Conservative Fluid
FB:Negative
LGDT
Fluid Removal
液体复苏：“四相”模式
近年关于晶胶之争的几个重要研究
周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
VISEP研究
HES vs Ringer‘s：明显增加肾衰凝血障碍风
险
•HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者 •HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限 •新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷
低血容量引起MODS的主要原因
容量复苏的目的
吸氧±气管插管及机械通气
液体复苏：EGDT
中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测
镇静、麻醉(若插管)或两者
晶体
CVP ＜8mmHg
胶体
8-12mmHg
≥65mmHg且≤90mmHg ≥70%
MAP
ScvO2
＜65mmHg或＞90mmHg
血管活性药
＜70%
扩容效果好； 维持时间长； 达到同样效果用量少
不一定改善预后
肾功能损害； 增加输血用量； 减轻肺水肿；
较晶体贵
1.Yang Y, Qiu HB. Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition） 2010; 4(4):304-306. 2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110.
Diebel Diebel Magder Reuse Schneider Calv in
0%
53% 40% 40%
45% 60%
56% 40%
59% 52%
63% 72% 71%
20%
40%
60%
80%
100%
容量不足的危害性
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 血液高凝状态