病史采集与病历书写
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主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
▪ 记录的要求：言简意赅
▪文字简练 ▪用一、二句话概括疾病的主要问题 ▪一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字
Samples
▪ 发热、咽痛2天 ▪ 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 ▪ 左乳房无痛性肿块4月余 ▪ 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 ▪ 火焰烧伤周身2小时
既往史（过去史） Past history
系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询 问
▪ 手术外伤史
应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症 或记为：无手术、外伤史
注意区别过去史与现病史的界线
▪ 过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至 今的为现病史。多为慢性病，如：
▪ 溃疡病（可时好时坏持续几年） ▪ 支气管哮喘（往往为终身疾病） ▪ 风湿性心脏病 ▪ 慢性支气管炎
▪ 伴随症状
▪ 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 ▪ 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
▪ 何时在何处诊治？ ▪ 曾作过那些检查？结果如何？ ▪ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
▪ 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
株洲市三三一医院 肖莲
教学内容
▪ 问诊概念 ▪ 问诊重要性 ▪ 问诊内容 ▪ 问诊方法 ▪ 问诊注意事项
目标要求
▪ 熟悉病史采集的方法和注意事项 ▪ 熟悉病史的内容和表述方法 ▪ 掌握主诉和现病史的表述要点
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关
▪ 系统回顾 ▪ 循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 ▪ 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 ▪ 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 ▪ 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊断为“前列
腺肥大”。
▪ 血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。 ▪ 神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 ▪ 肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。 ▪ 外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。 ▪ 中毒及过敏史：无。 ▪ 个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年，1986年已戒烟
现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）
患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全 身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC ，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身 不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘 片未见明显好转。
现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）
昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针 刺 样 ， 于 深 吸 气 时 明 显 ， 持 续 发 热 ， 体 温 38~ 39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差 ，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。 ▪ 主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
现病史（例2）
▪ 患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。 便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样 便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒 地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途 中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急 诊 科 ， 测 血 压 为 80/50mmHg ， 脉 搏 120 次 / 分 。 经 输 血 600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送 入病房。
既往史（过去史） Past history
▪ 既往健康状况 ▪ 曾经患病情况（包括急慢性传染病
史及传染病接触史） ▪ 手术及外伤史 ▪ 过敏史及特殊用药史 ▪ 预防接种史
既往史（过去史） Past history
▪ 既往所患疾病及治疗情况 重点：与现在疾病有关的疾病， 如疑有肝硬化应重点了解 ▪有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等 ▪急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等
识、问话技巧）
周围环境
及其它
E
D 病人对疾 病的恐惧
注意事项(Tentions)
▪ 避免暗示性套问或诱导性提问（客观性） ▪ 语言通俗
▪ 注意病人的文化层次 ▪ 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 ▪ 注意学习方言俗语
▪ 记录时用医学术语 ▪ 为病人保密 ▪ 危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅
速抢救，病情缓和后补充
重点问诊
▪ 门诊或急诊的患者 ▪ 对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题
的所必需的内容进行问诊 ▪ 选择简洁或调整的顺序 ▪ 对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检
查申请单，验证自己的判断 ▪ 要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知
四、方法(Methods)
▪ 病史来源
▪ 病人：可信度高；能直接对患者进行观察 ▪ 知情人：病人不能表达病情时 ▪ 病情资料：病历，病情介绍
接触病人的方法和技巧
▪ 医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体 ▪ 每个医生必须不断提高接触病人的技巧 ▪ 医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法 ▪ 医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待 ▪ 医生要掌握谈话的方向和进度
▪ 病史的主体和最重要的部分 ▪ 记述病人目前所患疾病的全过程 ▪ 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演
变的全过程 ▪ 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、
发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转 的因素 ▪ 症状出现后接受过何种医疗处置
现病史内容
▪ 起病情况
▪ 起病缓急 ▪ 患病时间 ▪ 发病状态 ▪ 病因与诱因
对主要症状的修饰
▪ 性质特征
▪ 发作性（呼吸困难、头痛） ▪ 阵发性（腹痛、咳嗽） ▪ 间歇性（发热、血尿） ▪ 进行性（吞咽困难、呼吸困难） ▪ 持续性（高热、腹痛） ▪ 频繁性（呕吐、腹泻） ▪ 游走性（关节痛） ▪ 劳力性（心前区痛、呼吸困难） ▪ 剧烈（头痛、呕吐）
▪ 部位特征：局部症状
▪ 主诉的形式
现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关 系
▪ 肺结核多在午后发热 ▪ 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 ▪ 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 ▪ 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 ▪ 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
现病史内容
▪ 病情的发展与演变
▪ 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 ▪ 有无新的症状出现
家族史（Family history）
▪ 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病 情况及死亡原因
Leabharlann Baidu▪ 重点注意：
遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等
既往史、个人史、家族史举例1
▪ 既往史 平素体健，幼时患过“麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。 幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。
注意区别过去史与现病史的界线
▪ 过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去 史。多为可治愈的病，如：
▪ 过去患肺炎，本次又咳嗽 ▪ 过去患肠炎，这次又发生腹泻
个人史（Personal history）
▪ 出生及居住地
以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史 ▪ 自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队劳
动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。
个人史（Personal history）
▪ 职业状态
过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业 致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史 ▪ 20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触
史及传染病接触史。
个人史（Personal history）
人员的系统询问而获取病史资料的过程， 经过综合分析作出临床判断的一种方法.
二、重要性
▪ 临床医生必须掌握的基本技能 ▪ 诊断疾病的重要方法 ▪ 为查体和诊断性辅助检查提供依据 ▪ 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
准确 可靠 完整
三. 内容(Contents)
▪ 一般项目 ▪ 主诉 ▪ 现病史 ▪ 既往史 ▪ 系统回顾 ▪ 个人史（社会及职业史） ▪ 月经史 ▪ 家族史
问诊提纲 病历内容 记录格式
一般项目(General data)
▪ 姓名 ▪ 性别 ▪ 年龄 ▪ 婚姻 ▪ 国籍 ▪ 籍贯/出生地 ▪ 民族 ▪ 职业
▪ 工作单位 ▪ 通讯地址 ▪ 电话号码 ▪ 病史叙述者 ▪ 可靠程度 ▪ 入院日期 ▪ 记录日期
▪ 自我介绍，相互认识 ▪ 首先询问就诊原因 ▪ 尽可能给病人机会以自己的方式述说 ▪ 倾听病人陈述 ▪ 对病人的症状做出准确判断 ▪ 从病人的叙述中形成诊断假说 ▪ 提出适当问题，缩小诊断范围 ▪ 综合归纳出病史
影响病史表达的因素
病人对医生的信任程度
病人智力， 受教育程度
A
B Concept
医生询问病史技 C 巧（临床医学知
▪ 月经史
包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法：
行经期（天） 初潮年龄——————末次月经时间或闭经年龄
月经周期（天）
个人史（Personal history）
▪ 婚姻生育史
未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况
女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎
▪ 22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2 次，足月顺产1女已5岁。
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼
痛…
现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间 ▪ 部位：上腹部、右下腹 ▪ 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 ▪ 程度：轻度、重度、能否忍受 ▪ 时间：短暂、阵发或持续
一般情况
患病后的全身表现: ▪ 饮食状况 ▪ 大、小便状况 ▪ 睡眠状况 ▪ 精神状况 ▪ 体力状况 ▪ 体重增减情况
注意问题
▪ 现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 ▪ 病史短的要尽量详细 ▪ 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 ▪ 注意记载有鉴别意义的阴性症状
▪ 咳嗽、咳痰，但无咯血 ▪ 上腹部疼痛，不向其他部位放散
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： ▪活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 ▪上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
▪ 主诉要有一定的意向性
▪ 主诉不能使用诊断用语如： 糖尿病1年 心脏病2年
▪ 主诉应与现病史一致
现病史（Present illness）
现病史（例2）
患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发 现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性 ，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮 食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在 厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不 当、饮酒及服药等其他特殊诱因。
。不饮酒。28岁结婚，育有二子，配偶健康 ▪ 家族史：父、母早亡，死因不详。兄1962年死于肺结核。姐弟二人及
二子均健康。否认家族遗传病史。
小结
▪ 问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要 方法
▪ 病史是有关病人医疗和健康的简单经历 内容：8部分
▪ 主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原 因
▪ 现病史记述病人所患疾病的发生、发展、演变 及诊治全过程
主诉(Chief complaint)
▪ 病人感受最明显的症状 ▪ 就诊的主要原因 ▪ 包括病人感觉最痛苦的一个或
数个主要症状(体征)及持续时间
主诉＝ 主要症状＋持续时间
▪ 持续时间：起病至就诊或入院的时间 ▪ 主要症状
▪ 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 ▪ 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 ▪ 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 ▪ 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 ▪ 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
接触病人的方法和技巧
▪ 与病人的接触
▪ 同情心和责任感 ▪ 充分信任和理解病人 ▪ 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心
2500年以前医学之父
就曾经
说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。
医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以
伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效
果。
How to do it？
▪ 记录的要求：言简意赅
▪文字简练 ▪用一、二句话概括疾病的主要问题 ▪一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字
Samples
▪ 发热、咽痛2天 ▪ 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 ▪ 左乳房无痛性肿块4月余 ▪ 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 ▪ 火焰烧伤周身2小时
既往史（过去史） Past history
系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询 问
▪ 手术外伤史
应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症 或记为：无手术、外伤史
注意区别过去史与现病史的界线
▪ 过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至 今的为现病史。多为慢性病，如：
▪ 溃疡病（可时好时坏持续几年） ▪ 支气管哮喘（往往为终身疾病） ▪ 风湿性心脏病 ▪ 慢性支气管炎
▪ 伴随症状
▪ 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 ▪ 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
▪ 何时在何处诊治？ ▪ 曾作过那些检查？结果如何？ ▪ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
▪ 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
株洲市三三一医院 肖莲
教学内容
▪ 问诊概念 ▪ 问诊重要性 ▪ 问诊内容 ▪ 问诊方法 ▪ 问诊注意事项
目标要求
▪ 熟悉病史采集的方法和注意事项 ▪ 熟悉病史的内容和表述方法 ▪ 掌握主诉和现病史的表述要点
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关
▪ 系统回顾 ▪ 循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 ▪ 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 ▪ 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 ▪ 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊断为“前列
腺肥大”。
▪ 血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。 ▪ 神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 ▪ 肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。 ▪ 外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。 ▪ 中毒及过敏史：无。 ▪ 个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年，1986年已戒烟
现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）
患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全 身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC ，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身 不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘 片未见明显好转。
现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）
昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针 刺 样 ， 于 深 吸 气 时 明 显 ， 持 续 发 热 ， 体 温 38~ 39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差 ，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。 ▪ 主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
现病史（例2）
▪ 患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。 便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样 便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒 地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途 中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急 诊 科 ， 测 血 压 为 80/50mmHg ， 脉 搏 120 次 / 分 。 经 输 血 600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送 入病房。
既往史（过去史） Past history
▪ 既往健康状况 ▪ 曾经患病情况（包括急慢性传染病
史及传染病接触史） ▪ 手术及外伤史 ▪ 过敏史及特殊用药史 ▪ 预防接种史
既往史（过去史） Past history
▪ 既往所患疾病及治疗情况 重点：与现在疾病有关的疾病， 如疑有肝硬化应重点了解 ▪有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等 ▪急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等
识、问话技巧）
周围环境
及其它
E
D 病人对疾 病的恐惧
注意事项(Tentions)
▪ 避免暗示性套问或诱导性提问（客观性） ▪ 语言通俗
▪ 注意病人的文化层次 ▪ 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 ▪ 注意学习方言俗语
▪ 记录时用医学术语 ▪ 为病人保密 ▪ 危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅
速抢救，病情缓和后补充
重点问诊
▪ 门诊或急诊的患者 ▪ 对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题
的所必需的内容进行问诊 ▪ 选择简洁或调整的顺序 ▪ 对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检
查申请单，验证自己的判断 ▪ 要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知
四、方法(Methods)
▪ 病史来源
▪ 病人：可信度高；能直接对患者进行观察 ▪ 知情人：病人不能表达病情时 ▪ 病情资料：病历，病情介绍
接触病人的方法和技巧
▪ 医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体 ▪ 每个医生必须不断提高接触病人的技巧 ▪ 医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法 ▪ 医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待 ▪ 医生要掌握谈话的方向和进度
▪ 病史的主体和最重要的部分 ▪ 记述病人目前所患疾病的全过程 ▪ 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演
变的全过程 ▪ 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、
发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转 的因素 ▪ 症状出现后接受过何种医疗处置
现病史内容
▪ 起病情况
▪ 起病缓急 ▪ 患病时间 ▪ 发病状态 ▪ 病因与诱因
对主要症状的修饰
▪ 性质特征
▪ 发作性（呼吸困难、头痛） ▪ 阵发性（腹痛、咳嗽） ▪ 间歇性（发热、血尿） ▪ 进行性（吞咽困难、呼吸困难） ▪ 持续性（高热、腹痛） ▪ 频繁性（呕吐、腹泻） ▪ 游走性（关节痛） ▪ 劳力性（心前区痛、呼吸困难） ▪ 剧烈（头痛、呕吐）
▪ 部位特征：局部症状
▪ 主诉的形式
现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关 系
▪ 肺结核多在午后发热 ▪ 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 ▪ 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 ▪ 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 ▪ 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
现病史内容
▪ 病情的发展与演变
▪ 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 ▪ 有无新的症状出现
家族史（Family history）
▪ 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病 情况及死亡原因
Leabharlann Baidu▪ 重点注意：
遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等
既往史、个人史、家族史举例1
▪ 既往史 平素体健，幼时患过“麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。 幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。
注意区别过去史与现病史的界线
▪ 过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去 史。多为可治愈的病，如：
▪ 过去患肺炎，本次又咳嗽 ▪ 过去患肠炎，这次又发生腹泻
个人史（Personal history）
▪ 出生及居住地
以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史 ▪ 自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队劳
动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。
个人史（Personal history）
▪ 职业状态
过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业 致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史 ▪ 20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触
史及传染病接触史。
个人史（Personal history）
人员的系统询问而获取病史资料的过程， 经过综合分析作出临床判断的一种方法.
二、重要性
▪ 临床医生必须掌握的基本技能 ▪ 诊断疾病的重要方法 ▪ 为查体和诊断性辅助检查提供依据 ▪ 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
准确 可靠 完整
三. 内容(Contents)
▪ 一般项目 ▪ 主诉 ▪ 现病史 ▪ 既往史 ▪ 系统回顾 ▪ 个人史（社会及职业史） ▪ 月经史 ▪ 家族史
问诊提纲 病历内容 记录格式
一般项目(General data)
▪ 姓名 ▪ 性别 ▪ 年龄 ▪ 婚姻 ▪ 国籍 ▪ 籍贯/出生地 ▪ 民族 ▪ 职业
▪ 工作单位 ▪ 通讯地址 ▪ 电话号码 ▪ 病史叙述者 ▪ 可靠程度 ▪ 入院日期 ▪ 记录日期
▪ 自我介绍，相互认识 ▪ 首先询问就诊原因 ▪ 尽可能给病人机会以自己的方式述说 ▪ 倾听病人陈述 ▪ 对病人的症状做出准确判断 ▪ 从病人的叙述中形成诊断假说 ▪ 提出适当问题，缩小诊断范围 ▪ 综合归纳出病史
影响病史表达的因素
病人对医生的信任程度
病人智力， 受教育程度
A
B Concept
医生询问病史技 C 巧（临床医学知
▪ 月经史
包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法：
行经期（天） 初潮年龄——————末次月经时间或闭经年龄
月经周期（天）
个人史（Personal history）
▪ 婚姻生育史
未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况
女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎
▪ 22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2 次，足月顺产1女已5岁。
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼
痛…
现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间 ▪ 部位：上腹部、右下腹 ▪ 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 ▪ 程度：轻度、重度、能否忍受 ▪ 时间：短暂、阵发或持续
一般情况
患病后的全身表现: ▪ 饮食状况 ▪ 大、小便状况 ▪ 睡眠状况 ▪ 精神状况 ▪ 体力状况 ▪ 体重增减情况
注意问题
▪ 现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 ▪ 病史短的要尽量详细 ▪ 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 ▪ 注意记载有鉴别意义的阴性症状
▪ 咳嗽、咳痰，但无咯血 ▪ 上腹部疼痛，不向其他部位放散
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： ▪活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 ▪上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
▪ 主诉要有一定的意向性
▪ 主诉不能使用诊断用语如： 糖尿病1年 心脏病2年
▪ 主诉应与现病史一致
现病史（Present illness）
现病史（例2）
患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发 现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性 ，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮 食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在 厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不 当、饮酒及服药等其他特殊诱因。
。不饮酒。28岁结婚，育有二子，配偶健康 ▪ 家族史：父、母早亡，死因不详。兄1962年死于肺结核。姐弟二人及
二子均健康。否认家族遗传病史。
小结
▪ 问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要 方法
▪ 病史是有关病人医疗和健康的简单经历 内容：8部分
▪ 主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原 因
▪ 现病史记述病人所患疾病的发生、发展、演变 及诊治全过程
主诉(Chief complaint)
▪ 病人感受最明显的症状 ▪ 就诊的主要原因 ▪ 包括病人感觉最痛苦的一个或
数个主要症状(体征)及持续时间
主诉＝ 主要症状＋持续时间
▪ 持续时间：起病至就诊或入院的时间 ▪ 主要症状
▪ 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 ▪ 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 ▪ 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 ▪ 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 ▪ 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
接触病人的方法和技巧
▪ 与病人的接触
▪ 同情心和责任感 ▪ 充分信任和理解病人 ▪ 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心
2500年以前医学之父
就曾经
说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。
医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以
伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效
果。
How to do it？