病史采集与病历书写
血液科病例的病史采集、体格检查及病历书写
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5
贫血的一般临床表现
• 皮肤粘膜苍白：睑结膜、口唇、舌及甲床 • 疲乏 困倦 软弱无力
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6
机体代偿表现
• 呼吸系统：活动后气急 • 循环系统：活动后心悸、气短、心率加快、
脉搏充实、脉压增加。心脏听诊出现杂音。 严重可出现心脏扩大、心力衰竭
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组织缺氧表现
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• 口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于 白血病细胞侵润可使牙龈增生、肿胀；
皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤
隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
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• 中枢神经系统浸润
• 白血病细胞侵犯脑实质和 （或）脑膜时即引起中枢神经 系统白血病，在急性淋巴细胞 白血病多见。
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• 其他浸润：
•
睾丸
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血液科病历书写注意事项
• 1. 现病史基本涵盖血液系统疾病的4大临 床表现（阳性/阴性内容），阳性在前，阴 性在后。注意各临床表现的归类集中。
• 2. 按时间顺序展开疾病的演进及诊治过程。 注意时间格式的一致性。
• 3. 既往史、个人史、月经史、家族史提供 的重要线索。
• 4. 体格检查突出血液科重点。
3
伴随症状：症状鉴别与疾病鉴别；
• 症状鉴别：某一症状的发生都包含了哪些可能的疾病。 通过对相关伴随症状的询问，为诊断形成提供方 向。
• 疾病鉴别：某一疾病都包含了哪些可能的临床表现。按 一般规律在某一种疾病应该出现的伴随症状的有 无，在病史采集时要尽可能涉及，无论是阳性还 是阴性结果。对于阳性症状要详尽描述。
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疾病鉴别
精神科病历书写
（2）认识活动
1）知觉障碍： ）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 ） 3）思维障碍： ）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
精神状况检查 检查—不合作病人的检查提纲 检查
（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容 言语：
如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来， 有无失语症表现。
（3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、
欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。
住院病历（入院记录）的格式与基本内容 住院病历（入院记录）
（1） 一般资料： （2）主诉： （3）现病史： （4）既往史： （5）个人史和月经史： （6）体格检查： （7）精神状态检查： （8）实验室检查： （9）诊断与鉴别诊断： （10）病例分型 （11）诊疗计划 （12）病历书写者签名和上级医师检查修改病历后签名与签 署检查的日期。 （13）确诊诊断、修改诊断与时间
精神科病历书写
汕头大学精神卫生中心
精神科病历书写
一、病史采集基本内容
1、病史采集 2、体格检查和神经系统检查 3 3、精神状况检查 4、辅助检查
病史采集与病历书写课件
▪ 年龄 ▪ 电话号码 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。
初潮年龄——————末次月经时间或闭致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史
１．为什么要强调写好首次病程记录
▪ 病史叙述者
22岁结婚，爱人患高血压病。
问诊提纲 病历内容 记录格式
一般项目(General data)
▪ 姓名 个人史（社会及职业史）
▪ 工作单位
2500年以前医学之父
就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。
▪ 性别 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系
病史的主体和最重要的部分
▪ 通讯地址
外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。
现病史（例2）
患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发 现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性 ，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮 食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在 厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不 当、饮酒及服药等其他特殊诱因。
接触病人的方法和技巧
▪ 与病人的接触
家族史（Family history）
▪ 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病 情况及死亡原因
▪ 重点注意：
遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等
既往史、个人史、家族史举例1
▪ 既往史 平素体健，幼时患过“麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。 幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。
一般情况
患病后的全身表现: ▪ 饮食状况 ▪ 大、小便状况 ▪ 睡眠状况 ▪ 精神状况 ▪ 体力状况 ▪ 体重增减情况
病史采集及病历书写 李瑾
望
及每一次可以理解的信息量
了解病人的理解程度 可要求病人重复所讲的内容
病人未理解或理解有误，不 及时纠正
医生不清楚或不懂
去查书、请教他人再回答
随便应付，不懂装懂，乱解
请病人向某人咨询，或建议去何处 释，或仅回答“不知道”
问诊结束时
感谢病人合作，下一步要求，随访 好了，就这样，下次再来 计划
您哪儿不舒服？ 您为什么来看病？
问诊的内容:既往史
患者既往的健康状况 过去曾经患过的疾病（包括传染病） 外伤手术 预防注射、过敏 特别是与目前所患疾病有密切关系的情况 一般按年月的先后顺序
问诊的内容:系统回顾
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
举例： 突发上腹痛1小时 反复头晕5年余 心悸3月，反复夜间呼吸困难2周，下肢水肿2天
现病史
2. 主要症状特点 部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素
以腹痛为例
中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病 右上腹痛为胆囊炎 全腹痛可能为急性腹膜炎等 中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠
多种症状并存 抓关键、抓实质，注意排除精神因素（慎重）
文化程度低下 通俗易懂，减慢速度；重复与核实；正确评价“是”的可靠程 或语言障碍 度
特殊情况的问诊技巧
状态
问诊技巧
危重、晚期病人 聋哑人
高度浓缩的问诊及体检；不要催促；待病情稳定后再详细询 问病史
手势或肢体语言；亲属代述或解释；书名提问交流
盲人
问诊开始时用一般性提问（开放 性提问）；直接提问
系统性、目的性
诱导性提问或暗示性提问 责难性提问 杂乱无章的重复提问
病史采集
问诊时应避免： 1）诱导式提问。例如主诉为胸痛的病人， 提问“您胸痛是不是放散至左手？”这就 带有明显的暗示，容易诱导病人附和医生 的提问，医生得到的是错误的信息。 2）责难性提问。例如病人因长时间玩牌而 发生心肌梗塞，医生问：“你为什么要玩 牌呢？”使病人感到难堪，不知如何回答， 并在此后的病史陈述中采取谨慎态度，有 些患病经历，尤其是带有个人隐私的情况， 病人就不会讲述了。
（五）系统回顾（review
of systems） 此项要求是按系统询问除现病以外其它各系 统是否发生已痊愈或尚存在的疾病情况。这 是一份预先设计的由很长的一系列直接提问 组成的清单，作为最后一遍搜集病史资料的 方法，以避免问诊过程中患者或医生所忽略 或遗漏的内容，它可帮助医生在较短时间内 扼要地了解全身各系统曾患过或目前仍有症 状的其他疾病，以及它们与本次患病之间是 否存在某些联系或因果关系。系统回顾涉及 的临床疾病很广泛，在采集病史前医生必须 对各系统常见症状和体征所提示的病理意义 有较好的了解，以便作出正确的诊断。 系统回顾的问诊内容如下（略）
3.提问的方式 第一步，问诊开始，应用不设限提问（这 种没有任何限制的提问，便于病人主动说 出自己的病痛，比较自然、客观） 第二步，当病人讲述自己主要病痛后，医 生应顺此线索进行“探索性提问”。例如， 病人说“胸痛”，医生就可以围绕这一主 诉提问。 第三步，进行“一般性提问”，即了解病 人平素身体状况、患过哪些疾病，个人受 教育的情况，从事的工作和工作环境，个 人的嗜好、爱好，父母、配偶和子女的健 康情况。
7．病程中的一般情况
在现病史的最后应询问病人患病后的一般 情况，包括精神和体力状态、食欲和食量变 化、睡眠和大小便情况等。这些情况对诊断 和鉴别诊断有参考价值，并对全面评估病情、 预后以及采取何种辅助治疗措施都很有用。
问诊及病历书写
患者女性，27岁 患者女性，27岁 主诉：产后双下肢疼痛21天 间歇性头痛15天 主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇性头痛15天， 21 15 左上下肢及全身发作性抽搐7 左上下肢及全身发作性抽搐7天。 现病史：患者21天前顺产一女婴， 现病史：患者21天前顺产一女婴，产后除双下 21天前顺产一女婴 肢痛外无其它不适， 天后双颞部刀割样疼痛， 肢痛外无其它不适，3天后双颞部刀割样疼痛， 无呕吐及头晕，持续3天后缓解。 无呕吐及头晕，持续3天后缓解。随后又感双下 肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚， 肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9 天后下午8时突诉左上下肢牵拉感， 天后下午8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上 翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分 不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分 10 钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。 提醒： 婚否： （1）婚否：根据不同年龄采用不同 问法 青年人：结婚没有？ 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ 中年人：什么时候结婚的？ 职业：应问具体职业， （2）职业：应问具体职业，排除职 业病
三、问诊的内容及方法
主诉（ complaint）： 2、主诉（Chief complaint）： （1） 出现到就诊时间最明显的体 心脏杂音， 征：心脏杂音，高血压 最主要的症状：气促、 （2） 最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿
系统回顾（Review
of systems )
1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 (1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难等症状。 胸痛、呼吸困难等症状。 咳嗽的程度、性质、频率、时间， 咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候 变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、 变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、 气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、 气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系； 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼 吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、 吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、 盗汗和发热等。 盗汗和发热等。
病历书写范文
病历书写范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：*出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：******既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。
【病历书写范文】一份完整病历范文
【病历书写范文】一份完整病历范文病历书写范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：****** 常住地址：************************ 入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：**** 主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，******** 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
病历书写格式
病历书写格式入院记录;姓名:出生地:;性别:常住地址:;年龄:单位:;民族:入院时间:年月日时;婚况:病史采集时间:年月日时;职业:病史陈述者:;发病节气可靠程度:主诉:有一个以上得主要症状应按;1.起病情况:包括起病时得环境及具体时间,发病急;2。
主要症状:包括主要症状得部位,性质,持续时间; 3。
病情得发展与演变:包括起病后病情呈持续性还就是;4、伴随症状:包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年月日时婚况: 病史采集时间: 年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度: 主诉:有一个以上得主要症状应按出现得先后列出、现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.１。
起病情况:包括起病时得环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时得状态,如瞧武打片时,特别应注意病人得心理状况与病前精神因素.２、主要症状:包括主要症状得部位,性质,持续时间及程度.3.病情得发展与演变:包括起病后病情呈持续性还就是间歇性发作,就是进行性加重还就是逐渐好转或缓解,以及加重得因素。
4。
伴随症状:包括伴随症状出现得时间,特点及演变过程。
5。
诊疗过程:包括发病后治疗得主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药得名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等、6。
一般情况:发病后得精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义得阴性表现也应列出。
既史往:对病人过去得健康状态及首患疾病,尤其就是与本次疾病诊疗有密切关系得病史应详细询问,并按时间得先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史、营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史。
有无血脂异常情况、内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变。
血液科病例的病史采集体格检查及病历书写
造血微环境异常
造血原料不足 或利用障碍
机
制
和 2.红细胞破坏过多贫血
3.失血性贫血
病
因
分
溶血性贫血
类
出凝血性疾病
非出凝血性疾病
详细询问病史
• 现病史：贫血发生的时间 速度 程度 并发症 可能诱因 干预治疗的反应
• 既往史：提供贫血的原发病线索 • 家族史：发生贫血的遗传背景 • 月经生育史、营养史：原料缺乏或者失血
• 口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于 白血病细胞侵润可使牙龈增生、肿胀；
皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤
隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
• 中枢神经系统浸润
• 白血病细胞侵犯脑实质和 （或）脑膜时即引起中枢神经 系统白血病，在急性淋巴细胞 白血病多见。
• 其他浸润：
•
睾丸
血液科病历书写注意事项
•
伴随症状：症状鉴别与疾病鉴别；
•
诊治经过：缩小鉴别诊断范围 ，更有针对性的补充完
善病史的询问；
•
病程中的一般情况。
• 注意事项：问病史要尽量由患者陈述，适时、正确的引导。
伴随症状：症状鉴别与疾病鉴别；
• 症状鉴别：某一症状的发生都包含了哪些可能的疾病。 通过对相关伴随症状的询问，为诊断形成提供方 向。
性贫病为例）
血液系统疾病的四大临床表现
贫血 出血 感染 侵润
临床表现
• 一：贫血 • 早期即出现进行性苍白，以
皮肤和口唇粘膜为明显，随着 贫血的加重可出现活动后气促， 虚弱无力等症状。
二:出血
以皮肤和粘膜出血多见，表 现为紫癜，瘀斑，鼻衄，齿 龈出血，消化道出血和血尿， 出血的主要原因是由于骨髓 被白血病细胞浸润，巨核细 胞受抑制使血小板生成减少。
病历格式
姓名住院病历姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间:年月日时婚况: 病史采集时间:年月日时职业：病史陈述者:发病节气:主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
要求重点突出，高度概括，简明扼要。
现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊半疾病的发生、发展、变化和诊治经过。
记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。
具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。
内容应包括：（1）起病情况，发病的时间地点。
（2）主要症状、特点及演变情况变化。
（3）伴随症状，描述伴随症状的有关情况。
（4）结合中医“十问”。
记录目前情况。
（5）诊治情况。
如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。
诊断名称应加引号。
（6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。
（7）如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。
既往史：系统全面记录既往健康状况，防止贵漏，包括以下内容：（1）既往健康情况。
虚弱还是健康。
（2）患过哪些疾病，传染病、地方病、职业病及其他疾病应接时间顺序记录诊断、治疗情况。
（3）手术外伤、中毒及输血史等。
个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。
（2）居住环境和条件。
（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。
（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘，毒物、放射性物质、传染病接触史等。
（5）其他重要个人史。
过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。
婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。
女性患者要记录经带胎产情况，月经史记录格式为：每次行经天数月经初潮年龄------------------------ 闭经年龄或末次月经时间经期间隔天数家庭史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。
体格检查一、生命体征体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）二、整体状况望神：包括神志、精神状况、表情等。
儿科病史采集体格检查和病历书写
儿科病史采集、体格检查和病历书写毕节地区医院申贵琴2009.8.20一、病史采集和记录1、一般内容姓名、性别、年龄、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、文化程度、家庭住址及/或其它联系方式（如电话）、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。
2、主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。
例如：“间歇性腹痛3天”、“持续发热5天”。
3、现病史包括主要症状、病情发展和诊治经过。
要特别注意以下几点：（1）要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，有无任何伴随症状等；（2）有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；（3）病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；（4）已经做过的检查和结果；（5）已经进行治疗的病人要询问用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。
4、个人史包括出生史、喂养史、发育史。
详细了解小儿的个人史，常可明确此次疾病的病因，并及早检出发育迟缓小儿，从而加以防治。
根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
（1）出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。
（2）喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部份母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。
年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。
了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。
（3）生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。
常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈等。
5、既往史包括以往疾病史和预防接种史。
（1）既往患病史：需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果；应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病；认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。
病史采集及病历书写
病史采集及病历书写
病史采集及病历书写是医护工作的重要组成部分，对于病人的诊疗及治疗效果起到至关重要的作用。
以下是一份病史采集及病历书写列表：
1. 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院时间、联系方式等。
2. 主诉：病人自己所述的疾病症状和体征，需进行详细询问并清楚记录。
3. 现病史：疾病发生至今的经过，包括病程、治疗记录及效果、用药史等。
4. 既往史：包括个人既往病史、家族病史和过敏史，与当前疾病症状及治疗具有一定相关性的也需详细记录。
5. 体格检查：包括生命体征、身体各部位检查等，在记录时需准确描述之前和目前的状态变化。
6. 辅助检查：包括影像学、实验室检查、功能检查等结果，需详细记录实验方法和结果数值。
7. 诊断和治疗计划：基于以上采集的信息，完善诊断和治疗计划。
需提前规划并书写下一步治疗方案和注意事项。
8. 医生签名：病历书写需符合医学规范及法律要求，最后由主治医生进行确认和签字。
以上是病史采集及病历书写列表，医护工作者在进行病历记录时需尽可能准确和详细，以便于医生更好地诊断治疗，为病人带来更好的治疗效果。
学生书写病历范本
住院病历（样本）姓名：性别：年龄：婚况：民族：职业：出生地：单位：常住地址：发病节气：入院时间：病史采集时间：病史陈述者：【主诉】反复发作性胸痛5天。
【现病史】【既往史】系统回顾呼吸系统：无反复咳嗽、咯痰史。
无长期发热、盗汗、消瘦、咯血史等。
循环系统：有“高血压病”病史十年，详见既往史。
否认心悸、胸痛史。
消化系统：时有空腹时上腹部不适，少量进食后缓解。
否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、无血尿、蛋白尿，无排尿困难史。
血液系统：无皮下紫癜或皮下出血史，无贫血史。
内分泌系统：无口渴、多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。
运动系统：无关节红肿疼痛、变形史，无肌肉疼痛，无运动障碍史。
神经系统：无头痛、眩晕。
无意识障碍或癫痫发作史。
无语言障碍。
【过敏史】否认药物、食物过敏史。
【个人史】出生于浙江温州，30岁时迁居上海，工作条件、居住地无粉虫、毒物、放射性物质接触史，否认疫区生活史或疫水接触史。
吸烟史30年，平均15支/天。
饮酒史10余年，平均100g/天。
【婚育史】26岁结婚，育有一子一女，爱人及子女均体健。
【家族史】父亲及妹妹均有高血压病史，父亲已于多年前因脑出血逝世。
家族中无其他遗传病、先天性疾病及传染病史。
【体格检查】体温36.8℃脉搏85次/分呼吸18次/分血压165/95mmHg一般情况：发育中等，营养中等。
体型肥胖。
意识清醒，表情自然，精神欠佳，面色欠华，自动体位，语声清晰，呼吸均匀，对答切题，检体合作。
皮肤粘膜：皮肤、粘膜无皮疹、黄染，未见出血点。
淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官：头形如常，无压痛，未及包块，颜面正常。
头发花白，分布均匀，无脱发。
眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，睑结膜轻度充血，穹窿结膜无充血、苍白，球结膜无水肿。
巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆。
直径约3mm，直接和间接对光反射存在。
调节、辐反射存在。
眼球运动正常。
血液科病例的病史采集、体格检查及病历书写
添加标题
中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、 嗜睡、记忆力减退、注意力不集中
02
添加标题
消化系统：食欲减退、消化不良、 恶心、腹胀、舌炎
03
添加标题
泌尿生殖系统：轻度蛋白尿、夜尿 增多、月经失调、性功能改变
红细胞生成减少 性贫血
造血原料不足或 利用障碍
出凝血性疾病
非出凝血性疾病
造血干祖细胞异常
贫血发病机制和病因分类
骨痛： 骨痛的主要原因与骨髓腔内白血病细胞大量增长，压迫和破坏临近骨质及骨膜浸润有关。
眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤是白血病细胞聚 集而形成的局部包块。由于此类细胞内含丰富的过氧化酶，瘤块 切面呈现绿色而得名。一般多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带组织，最 常见于眼眶，可引起不对称的突眼、复视或失明。
过详细的病史询问获取信息。
贫血的一般临床表现
单击此处添加小标题
皮肤粘膜苍白：睑结膜、口唇、舌及甲床
单击此处添加小标题
疲乏 困倦 软弱无力
机体代偿表现
呼吸系统：活动后气急 循环系统：活动后心悸、气短、心率加快、脉搏充实、脉压
增加。心脏听诊出现杂音。严重可出现心脏扩大、心力衰竭
组织缺氧表现
01
PART ONE
口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞 侵润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹， 局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
中枢神经系统浸润
白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑 膜时即引起中枢神经系统白血病， 在急性淋巴细胞白血病多见。
其他浸润： 睾丸
血液科病历书写注意事项
四．白血病细胞浸润
白血病浸润可造成患者肝、脾轻至中 度肿大，肿大的肝脾表面光滑，质软， 淋巴结肿大较轻，多局限于颈部、颌 下、腋下和腹股沟等处。
中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例
入院记录姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.1 / 366.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.2 / 36有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性3 / 36疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T:℃,P:次/分,R:次/分,B P:/m m H g,H:c m,W:k g.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球4 / 36(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理5 / 36性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(c m)肋间左(c m)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9M C L=8-10(c m)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇6 / 36脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(M u r p h y s i g n),库瓦西耶征(C o u r v o i s i e r s i g n).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(c m)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,T r a u b c s鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血7 / 36管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(B a b i n s k i s i g n),奥本海姆征(O p p e n h e i m s i g n),戈登征(G o r d o n s i g n),查多克征(C h a d d o c k s i g n),贡达征(G o n d a s i g n),霍夫曼征(H o f f m a n n s i g n),肌阵挛(m y o c l o n u s,8 / 36髌阵挛,踝阵挛)]。
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主诉(Chief complaint)
▪ 病人感受最明显的症状 ▪ 就诊的主要原因 ▪ 包括病人感觉最痛苦的一个或
数个主要症状(体征)及持续时间
主诉＝ 主要症状＋持续时间
▪ 持续时间：起病至就诊或入院的时间 ▪ 主要症状
▪ 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 ▪ 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 ▪ 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 ▪ 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 ▪ 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
。不饮酒。28岁结婚，育有二子，配偶健康 ▪ 家族史：父、母早亡，死因不详。兄1962年死于肺结核。姐弟二人及
二子均健康。否认家族遗传病史。
小结
▪ 问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要 方法
▪ 病史是有关病人医疗和健康的简单经历 内容：8部分
▪ 主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原 因
▪ 现病史记述病人所患疾病的发生、发展、演变 及诊治全过程
动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。
个人史（Personal history）
▪ 职业状态
过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业 致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史 ▪ 20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触
史及传染病接触史。
个人史（Personal history）
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： ▪活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 ▪上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
▪ 主诉要有一定的意向性
▪ 主诉不能使用诊断用语如： 糖尿病1年 心脏病2年
▪ 主诉应与现病史一致
现病史（Present illness）
▪ 自我介绍，相互认识 ▪ 首先询问就诊原因 ▪ 尽可能给病人机会以自己的方式述说 ▪ 倾听病人陈述 ▪ 对病人的症状做出准确判断 ▪ 从病人的叙述中形成诊断假说 ▪ 提出适当问题，缩小诊断范围 ▪ 综合归纳出病史
影响病史表达的因素
病人对医生的信任程度
病人智力， 受教育程度
A
B Concept
医生询问病史技 C 巧（临床医学知
人员的系统询问而获取病史资料的过程， 经过综合分析作出临床判断的一种方法.
二、重要性
▪ 临床医生必须掌握的基本技能 ▪ 诊断疾病的重要方法 ▪ 为查体和诊断性辅助检查提供依据 ▪ 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
准确 可靠 完整
三. 内容(Contents)
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼
痛…
现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间 ▪ 部位：上腹部、右下腹 ▪ 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 ▪ 程度：轻度、重度、能否忍受 ▪ 时间：短暂、阵发或持续
识、问话技巧）
周围环境
及其它
E
D 病人对疾 病的恐惧
注意事项(Tentions)
▪ 避免暗示性套问或诱导性提问（客观性） ▪ 语言通俗
▪ 注意病人的文化层次 ▪ 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 ▪ 注意学习方言俗语
▪ 记录时用医学术语 ▪ 为病人保密 ▪ 危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅
现病史（例2）
▪ 患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。 便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样 便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒 地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途 中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急 诊 科 ， 测 血 压 为 80/50mmHg ， 脉 搏 120 次 / 分 。 经 输 血 600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送 入病房。
▪ 病史的主体和最重要的部分 ▪ 记述病人目前所患疾病的全过程 ▪ 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演
变的全过程 ▪ 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、
发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转 的因素 ▪ 症状出现后接受过何种医疗处置
现病史内容
▪ 起病情况
▪ 起病缓急 ▪ 患病时间 ▪ 发病状态 ▪ 病因与诱因
注意区别过去史与现病史的界线
▪ 过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去 史。多为可治愈的病，如：
▪ 过去患肺炎，本次又咳嗽 ▪ 过去患肠炎，这次又发生腹泻
个人史（Personal history）
▪ 出生及居住地
以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史 ▪ 自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队劳
▪ 系统回顾 ▪ 循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 ▪ 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 ▪ 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 ▪ 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊断为“前列
腺肥大”。
▪ 血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。 ▪ 神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 ▪ 肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。 ▪ 外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。 ▪ 中毒及过敏史：无。 ▪ 个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年，1986年已戒烟
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
株洲市三三一医院 肖莲
教学内容
▪ 问诊概念 ▪ 问诊重要性 ▪ 问诊内容 ▪ 问诊方法 ▪ 问诊注意事项
目标要求
▪ 熟悉病史采集的方法和注意事项 ▪ 熟悉病史的内容和表述方法 ▪ 掌握主诉和现病史的表述要点
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关
家族史（Family history）
▪ 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病 情况及死亡原因
▪ 重点注意：
遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等
既往史、个人史、家族史举例1
▪ 既往史 平素体健，幼时患过“麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。 幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。
▪ 伴随症状
▪ 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 ▪ 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
▪ 何时在何处诊治？ ▪ 曾作过那些检查？结果如何？ ▪ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
▪ 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
▪ 一般项目 ▪ 主诉 ▪ 现病史 ▪ 既往史 ▪ 系统回顾 ▪ 个人史（社会及职业史） ▪ 月经史 ▪ 家族史
问诊提纲பைடு நூலகம்病历内容 记录格式
一般项目(General data)
▪ 姓名 ▪ 性别 ▪ 年龄 ▪ 婚姻 ▪ 国籍 ▪ 籍贯/出生地 ▪ 民族 ▪ 职业
▪ 工作单位 ▪ 通讯地址 ▪ 电话号码 ▪ 病史叙述者 ▪ 可靠程度 ▪ 入院日期 ▪ 记录日期
现病史（例2）
患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发 现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性 ，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮 食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在 厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不 当、饮酒及服药等其他特殊诱因。
▪ 月经史
包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法：
行经期（天） 初潮年龄——————末次月经时间或闭经年龄
月经周期（天）
个人史（Personal history）
▪ 婚姻生育史
未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况
女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎
▪ 22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2 次，足月顺产1女已5岁。
速抢救，病情缓和后补充
重点问诊
▪ 门诊或急诊的患者 ▪ 对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题
的所必需的内容进行问诊 ▪ 选择简洁或调整的顺序 ▪ 对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检
查申请单，验证自己的判断 ▪ 要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知
现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关 系
▪ 肺结核多在午后发热 ▪ 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 ▪ 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 ▪ 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 ▪ 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
现病史内容
▪ 病情的发展与演变
▪ 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 ▪ 有无新的症状出现
既往史（过去史） Past history
系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询 问
▪ 手术外伤史
应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症 或记为：无手术、外伤史
注意区别过去史与现病史的界线
▪ 过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至 今的为现病史。多为慢性病，如：
▪ 溃疡病（可时好时坏持续几年） ▪ 支气管哮喘（往往为终身疾病） ▪ 风湿性心脏病 ▪ 慢性支气管炎
对主要症状的修饰
▪ 性质特征
▪ 发作性（呼吸困难、头痛） ▪ 阵发性（腹痛、咳嗽） ▪ 间歇性（发热、血尿） ▪ 进行性（吞咽困难、呼吸困难） ▪ 持续性（高热、腹痛） ▪ 频繁性（呕吐、腹泻） ▪ 游走性（关节痛） ▪ 劳力性（心前区痛、呼吸困难） ▪ 剧烈（头痛、呕吐）
▪ 部位特征：局部症状