骨肉瘤

骨肉瘤折叠编辑本段症状体征疼痛为早期症状，可发生在肿瘤出现以前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚，恶性大的肿瘤疼痛发生较早且较剧烈，常有局部创伤史，骨端近关节处肿瘤大，硬度不一，有压痛，局部温度高，静脉扩张，有时可摸出搏动，可有病理骨折，全身健康逐渐下降至衰竭，多数病人在一年内有肺部转移。

临床上常发生于青少年，下颌骨少上颌骨多见，并有损伤史，早期症状是患部发生间歇性麻木和疼痛，进而转变为持续性剧烈疼痛伴有反射性疼痛;肿瘤迅速生长，破坏牙槽突及颌骨，发生牙松动，移位，面部畸形，还可发生病理性骨折，在X线片上显示为不规则破坏，由内向外扩展者为溶骨型;骨皮质破坏，代以增生的骨质，成日光放射排列者为成骨型，临床上也可见兼有上述两型表现的混合型，晚期患者血清钙，碱性磷酸酶可升高，肿瘤易沿血道转移至肺。

患者病程长短不一，从出现症状到就诊短则数天，长达数年，平均3～4个月，好发部位在膝关节周围，最早出现的临床症状是疼痛，多为隐痛，持续性，在活动后疼痛加重，夜间痛较明显，患部出现包块，包块增长速度常以月计，当肿块明显增大时可出现邻近关节的反应性积液，关节活动受限，早期疼痛常于轻伤后突然发生，肿胀开始轻微，以后逐渐加重，呈偏心性梭形肿胀，肿块硬度不一，因肿瘤质地而异，溶骨性病损者较成骨者为软，患处皮肤发亮，表面静脉扩张，皮温升高，如肿瘤体积较大并邻近关节，可影响关节功能，部分患者就诊时已有其他部位转移（图1A，B）。

肿瘤体积的大小可根据肿瘤部位的深浅，以及肿瘤侵及软组织大小而不一，肿块局部伴有压痛，其硬度根据肿瘤组织内所含的骨组织多少而不同，瘤体较大时则可出现皮肤表面血管怒张现象（图2）。

最典型的发病部位是四肢的管状骨（占80%），特别是股骨（40%），胫骨（16%）和肱骨（15%），股骨远端，胫骨近端和肱骨近端是最常见的部位，50%～75%的骨肉瘤发生于膝关节附近，在腓骨，髋骨，下颌骨，上颌骨和脊柱骨的骨肉瘤相对少见，颅骨，肋骨，肩胛骨，锁骨，胸骨，尺骨，桡骨和手足部的小骨骨肉瘤罕见，在长管状骨中，骨肉瘤主要发生于干骺区，发生于骨干的骨肉瘤约占2%～11%，骨肉瘤可以蔓延至骺端，尤其当骺板闭合以后，但发生于骨端的骨肉瘤却非常罕见，骨骺骨肉瘤（epiphyseal osteosarcoma）主要见于股骨髁。

病人自出现症状至来院就诊时间多在2～4个月内，骨肉瘤细胞分化较好者，来院就诊时间较晚，可在出现症状半年左右，就诊时病人全身情况良好，疾病发展到后期可出现发热，体重减轻，贫血等中毒现象，出现肺转移的病人最初肺部可以无症状，晚期出现咯血，气憋及呼吸困难。

骨肉瘤的亚型：1.毛细血管扩张型骨肉瘤较少，仅占5%，是恶性度较高的成骨肉瘤，病史短，肿瘤生长迅速，X 线片为溶骨性破坏，大体标本肿瘤呈梭形肿胀，皮质变薄，为红褐色血窦，窦壁有肿瘤组织，镜下：在充满血液的腔隙里存在恶性肿瘤细胞及肿瘤性骨样组织，X线片和低倍镜观察相似于动脉瘤样骨囊肿。

2.小圆细胞骨肉瘤少见，恶性度高，预后差，X线片为溶骨性破坏，肉眼所见灰白鱼肉样，镜下由大量密集的小圆细胞组成，细胞呈圆形，卵圆形，短梭形，包膜界限不清，胞质量少，核大小不等，核仁不清楚，细胞间有结缔组织分隔，细胞间可见肿瘤性骨样组织。

3.纤维组织细胞型骨肉瘤发病年龄通常在第3个年龄组之后，X 线片为溶骨性破坏累及长骨骨端，有时有棉团状或云雾状的阴影，很少有典型的骨膜反应，镜下视野有特征性的多形性梭形细胞及多核巨细胞，许多多核巨细胞有怪形核，有时有炎症背景，特征性的车辐状或螺旋状排列，有时细胞可以有少数突起，像所有的成骨肉瘤一样，多形细胞弥漫排列，镜下还可见典型的肿瘤样骨及骨样组织形成。

4.髓内高分化骨肉瘤极少见，是恶性度低的骨肉瘤，发病年龄较大，症状轻，X线相似纤维异样增殖症，但边界不清，侵犯或穿透皮质，大体标本为灰白色橡皮样，镜下为大量增生的纤维细胞，这些细胞核染色深，形态不一，细胞间可见数量不等的肿瘤性骨样组织及骨。

5.多中心型骨肉瘤现代学者认为骨肉瘤是全身性疾病，多数为单发的病灶和现代检测方法不能查出的微小病灶组成，多发型者少见，多个肿瘤病灶同时出现，而成年病人先为单发病灶，而后逐渐多发，均好发于长骨，X 线表现为成骨型，AKP很高，预后较差，多无内脏转移。

6.皮质内骨肉瘤极少见，病变常发生于胫骨干的骨皮质内，X 线在皮质内有透光区，周围有硬化，相似骨样骨瘤，镜下同于一般的成骨肉瘤，可复发及转移。

7.骨旁骨肉瘤常见，好发于30～40岁病人的股骨后侧，典型的X线表现为相当致密的阴影，位于正常骨皮质的表面，向周围软组织侵犯，X 线片或CT可见肿瘤与皮质之间有放射透光缝隙，肿瘤表面呈完整的分叶状，边缘不规则，肉眼可见肿瘤为高度硬化的肿块，镜下：肿瘤为大量增生的梭形细胞，有轻度异形性，核分裂少见，其中可见中等量胶原纤维，这些梭形细胞间可见肿瘤性骨及骨样组织生成，有时尚可见分化好的骨内病灶，预后较好。

8.去分化骨旁骨肉瘤罕见，可以从低度恶性骨旁骨肉瘤发展而成或由先前切除不彻底的低度恶性骨旁骨肉瘤复发而成高度恶性肿瘤，X线相似于传统型骨肉瘤，镜下可见分化较好的梭形细胞成分，平行而不规则的骨小梁排列，相邻部位可见高度间变纤维肉瘤成分并可见肿瘤性骨及骨样组织生成，预后相似于传统型骨肉瘤。

9.骨膜骨肉瘤很少见，好发于青年人的长骨干的表面，向外生长形成透光性软组织肿块，边缘不清，中间可见放射状骨针垂直于长骨干，肉眼肿瘤分叶状，有明显的软骨，其中有钙化和骨化，镜下为分叶状恶性软骨组织可见纤细的花边状的骨样组织生成，病变晚期可侵犯髓腔，预后较好。

10.高度恶性表面骨肉瘤较少见，常发生在股骨干的表面，骨皮质表面与髓腔不相通，X线像骨膜骨肉瘤，肉眼所见肿瘤体积较大，常见出血坏死，镜下为高度间变的肿瘤，细胞形成肿瘤性骨及骨样组织，预后与传统型骨肉瘤相同。

根据病史，外伤史（诱因），全身表现，局部体征，X线检查能够成立诊断。

临床上对青少年有近膝关节的骨端疼痛，肿胀等应认真检查，根据病史，体征及X线片，放射性核素骨扫描，CT，MRI及实验室检查，大多可以诊断，必要时作活体组织检查，应注意与下述病变鉴别：骨化肌炎，掌骨和跖骨结核性骨炎（此处骨肉瘤极少发生），慢性骨髓炎，骨囊肿与巨细胞瘤等。

折叠编辑本段病因机制骨肉瘤与其他人体肿瘤一样，病因不清，机制不明，其发病因素非常复杂，内因有素质学说、基因学说、内分泌学说等；外因有化学物质和内外照射、慢性炎症刺激学说，病毒感染学说等。

另外一些良性骨肿瘤如Paget病，骨巨细胞瘤和骨纤维组织结构不良等骨骼疾病可继发骨肉瘤，这种情况多见于中年以后的患者。

折叠编辑本段治疗方法折叠人群预防骨肉瘤在原发性恶性骨肿瘤中发病率占第1或第2位，且恶性程度很高，对患者的生命质量乃至生命危害甚大，因此应引起高度的重视。

本病最早出现的症状是持续性疼痛，此时病变可能已持续一段时间，许多病人总将关节周围的疼痛理解为关节扭伤，直至持续性剧痛的发生或触及肿块方来就诊。

因此，人群预防的重点应是有关知识的普及，使人们增加对骨肉瘤的认识和了解，提高警惕性。

卫生条件、医疗保健质量的提高是早期发现的保障，而人群知识的普及是早期发现的基础。

所以应强调在青少年发现膝关节周围无明显外伤的疼痛时，早期应到有一定水平的医院检查，以利早发现、早治疗，提高生存率，利民、利己。

折叠个体预防（1）一级预防：该病初起时可能没有症状，最早出现的症状往往就是疼痛。

一旦出现疼痛，尤其是无明显的外伤史，这类青少年应尽快就诊检查。

本病的发生可能与一些外界的刺激有关，如X射线等。

因此应避免接触这些危险因素，如因某些因素不得不接触时，应注意防护，今后要定期复查直至20岁以后。

某些良性病变亦可转变为骨肉瘤，如骨软骨瘤、巨细胞瘤、骨纤维异样增殖症等。

对于有这些疾病的患者，更应警惕，应遵医嘱定期复查。

警惕可能发生恶变的信号，如原本不痛的出现疼痛，原本生长缓慢的突然生长迅速等。

如出现这些征象，应立即去看医生，进行详细检查，必要时可行活组织检查。

（2）二级预防：骨肉瘤患者的预后与该病发现的早晚有着密切的关系，因此当青少年出现不明原因的发生于膝关节周围的疼痛症状时，父母切不可掉以轻心，以为是孩子顽皮外伤所致。

单克隆抗体的出现使许多肿瘤的早期发现成为可能，但骨肉瘤单抗药盒的制备尚待进一步研究。

目前对骨肉瘤的分期亦多沿用1980年Enneking提出的外科分期系统，即GTM外科分级系统。

其中良性为G0，低度恶性为G1，高度恶性为G2;肿瘤位于囊内为T0，位于间室内为T1，位于间室外为T2;无局部或远隔转移为M0有则为M1。

对于低度恶性的骨肉瘤和皮质旁肉瘤可采用局部切除或瘤段切除并配合化疗的方案，如为高度恶性，则应采用术前化疗加截肢加术后化疗的方案。

因此骨肉瘤的发现早晚及其性质，对于手术措施的选择、预后具有重要意义。

以往传统的治疗骨肉瘤的方法为截肢加放疗，此疗法的5年生存率在20%左右。

化疗的兴起，使5年生存率有大幅度提高。

现在多被采用的是以大剂量的氨甲蝶呤为主的化疗方案。

各种在此基础上形成的不同方案，大同小异，均是根据肿瘤细胞的增殖动力学，选用作用于不同周期的化疗药物，但有一点是共同的，即大剂量的氨甲蝶呤。

1967年Djerassi首先应用大剂量的氨甲蝶呤合并使用甲酰叶酸钙解毒的方法治疗骨肉瘤。

1968年Jaffe采用此法治疗转移性骨肉瘤并获得成功，被称为氨甲蝶呤治疗恶性肿瘤剂量史上的一次革命，使骨肉瘤患者的5年生存率有了较大的提高。

因此，我们强调手术的完成不是治疗的结束，患者应遵医嘱坚持定期化疗，才可能有良好的预后直至治愈。

（3）三级预防：因为骨肉瘤的恶性程度很高，故目前的手术方法多采用截肢。

在手术中要注意无瘤操作，尽量避免因手术所造成的种植或远隔转移。

对于局部复发或远隔转移的孤立性病灶，日前主张仍采用术前化疗加手术切除加术后化疗的方案，仍可能有较好的预后。

如为远隔部位的广泛转移，可采用化疗、支持治疗、关键部位的放疗等方法，目的为支持及尽量减轻患者的痛苦，此类病人预后极差。

由于假肢技术的提高，对截肢后残端的要求已不像以往那么严格，因此我们主要在保证彻底切除瘤组织并不违反肿瘤手术原则的前提下，尽可能地保留患肢的长度。

折叠中医治疗方法验方：①党参9g，黄芪9g，归尾9g，赤芍9g，白术9g，川断12.5g，寄生31g，王不留行9g，牡蛎31g，夏枯草12.5g，陈皮6g，木香5g，海藻、海带各12.5g（包煎）。

同时，加服二黄丸（五厘装），每周吞服1粒。

疗效：上海中医学院附属曙光医院报告1例溶骨性肉瘤治愈。

②内服方：玄胡、乳香、没药、丹参、红花、刘寄奴、牛膝、续断、益母草各9g，苏木、血竭各6g，土鳖3g，水煎服。