超声评价容量状态及容量反应性马军宇共46页文档
容量状态和容量反应性
一、功能性血流动力学监测（广义）
功能性血流动力学监测（广义） 是指应用血流动力学监测各项指标。结合患 者生理状态，采用一定的治疗措施动态观察
机体血流动力学现有和储备情况，从而指导
治疗
包括：
容量负荷试验 被动抬腿试验 中心静脉压的动态改变 正压通气时左室心输出量改变
容量负荷试验
SV、SP和PP的变异程度越大，表明有效血容
量不足就越明显，给予容量负荷后心排出量 (CO)就会增加。 因而SPV、SVV和PPV具有预测心脏对容量 负荷反应的能力 ，反映了循环系统对液体负荷
的敏感性
Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure By S. Preisman
无创但不能连续监测，在我国应用少
对66例机械通气的感染中毒性休克患者的研究
显示 用超声心动和多普勒测量SVC塌陷指数和CO， 10 ml/kg 扩容 by 6% 羟乙基淀粉 in 30 min SVC塌陷指数大于36％ 作为对容量负荷有反应 的标准，敏感性90％，特异性100 ％
收缩压变异率(SPV)、 每搏量变异率(SVV)、脉压变异率(PPV)
高达50%从休克中复苏的患者，即使生命体
征和CVP恢复正常，仍可以出现组织的缺氧 （乳酸水平升高）
贰、容量反应性
容量反应性：
动态指标，反映扩容后的效果，即前负荷的
储备，是前负荷与心功能状况的综合反映。
扩容治疗后心排血量(CO)或每搏输出量 (SV)较前明显增加(≥10％～15％)提示容
超声下腔静脉预测容量反应性和容量状态的临床应用
第 44 卷第 5 期 2023 年 5 月安徽医学Anhui Medical Journal超声下腔静脉预测容量反应性和容量状态的临床应用林益钦 陈英勒 吴黄辉 李敏 陈国忠 李顺元［摘 要］ 目的 观察超声下腔静脉（IVC ）预测容量反应性和容量状态的能力。
方法 选取2017年2~12月在中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院行择期手术的全麻患者140例。
麻醉诱导前超声测量IVC 呼吸周期的最大直径（dIVC max ）和塌陷指数（cIVC ），观察麻醉诱导后补液前后每搏输出量（SV ）的变化判断是否存在容量反应性。
根据机械通气下补液前超声测量IVC 呼吸周期的最大直径（dIVC max ）和扩张指数（dIVC ），以及同一时间的每搏变异度（SVV ）值判定患者的容量状态。
若SVV>12%，250 mL 胶体液在15 min 内输注完毕，SV 增加≥10%，则归为容量反应性阳性组，反之为阴性组。
机械通气下补液前若SVV≤12%，归为容量状态充足组，反之为容量不足组。
记录患者于入手术室时（T1）、插管前即刻（T 2）、插管成功即刻（T 3）、插管后1 min （T 4）、补液前（T 5）、补液后（T 6）的SBP 、DBP 、HR ；记录T 2～T 6的SV 、SVV 。
采用受试者特征（ROC ）曲线分析超声IVC 预测容量状态和容量反应性的能力，以及运用灰色区域法来确定超声IVC 的可疑范围。
结果 容量反应性：容量反应性阳性组插管后1 min （T 4）、补液前（T 5）的SV 明显均低于阴性组，差异具有统计学意义（P <0.05）；容量反应阳性组和阴性组不同时间的SBP 、DBP 、HR 、SV 、SVV 存在时间效应（P <0.05）；且两组不同时间点的SV 存在交互效应（P <0.05）；cIVC 和dIVC max 的曲线下面积（AUC ）分别为0.86和0.71，最佳截止点分别为41%和1.8 cm ；灰色区域范围分别为38%~43%和1.7~1.9 cm 。
容量状态及容量反应性评估指标、技术的研究进展
山东医药2019年第59卷第25期容量状态及容量反应性评估指标、技术的研究进展周梅(成都中医药大学，成都610072)摘要:评估患者容量状态和容量反应性是围术期及危重症容量管理的关键。
目前对容量状态和容量反应性的评估尚无统一标准，传统的体格检查、实验室指标、压力性或容积性静态指标、葡萄糖初始分布容积、生物阻抗分析技术等对容量状态及容量反应性的评估价值有限，基于心肺交互作用原理的脉搏波形轮廓分析技术、腔静脉直径变异指数、潮气量负荷试验以及连续心输出量监测等动态指标评估容量状态及容量反应性的可靠性优于静态指标,但也有一定局限性。
关键词：容量状态;容量反应性;心肺交互作用;腔静脉直径变异指数;潮气量负荷试验doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2019.25.032中图分类号:R44文献标志码:A文章编号；1002-266X(2019)25-0111-04对容量状态和容量反应性进行评估是围术期及危重症患者容量管理的一项重要内容，与患者的预后密切相关，是临床制订容量治疗方案的依据。
容量治疗的最终目的是增加心输出量、保障组织器官的有效灌注和氧供，因血液或体液丢失、炎性介质或麻醉药物等非心源性因素导致的有效循环血容量减少的患者可从适当的扩容治疗中获益，而补液过量或患者有心功能不全、肾功能衰竭等合并症时，扩容不当则可能对患者预后产生不利影响。
因而，容量管理方案的制订应当依赖于患者的容量反应性。
伴随科技进步及容量治疗理念的不断更新，临床用于评估容量状态及容量反应性的指标及技术也不断改进，除了传统的体格检查、实验室指标外，指标从静态逐渐转向动态，操作途径也由有创逐步走向微创、无创。
本文对各种指标或技术在评估容量状态及容量反应性方面的特点及价值进行综述。
1症状、体征体格检查是评估容量状态最基本的指标，包括精神状态、血压、心率、皮肤及黏膜色泽、毛细血管充盈时间、尿量等,其中血压和心率对血容量不足评估的准确性受到代谢、体温、疼痛、药物、过敏等诸多因素影响，以平均动脉压指导失血性休克动物的容量复苏可导致容量超负荷［1］;尿量也受心功能、肾功能、渗透压、胸内压、腹内压等多种因素影响,少尿并非是低血容量可靠指标。
ARDS如何进行容量反应性评估？
Monnet et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:111
容量反应性评估流程
供参考
Monnet et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:111
谢
谢
聆
听
THANKS
48
34cmH2O 9cmH2O 110 1.继续补液 2.增加多巴酚丁胺
CI
GEDVI EVLW PVPI CFI PLR TV challenge
3.2L/min/m2
690ml/m2(650800) 22ml/kg (3-10) 4.0（1-3） 4.6（N>4） CI ↑+15% ∆ppv：4%
CI
GEDVI EVLW PVPI CFI PLR
3.2L/min/m2
690ml/m2(650800) 22ml/kg (3-10) 7.0（1-3） 4.7（N>4） CI ↑+15%
TVchalleng ∆ppv：4% e
TVchalleng ∆ppv：1% e
注意（很重要）
有容量反应性不一定需要补液，要结合血管外肺 水及血管通透性指数 不要过分看重容量反应性试验，要结合外周组织 灌注，评估容量过负荷风险 循环衰竭不一定都要做容量负荷试验，比如明显 的失血、脓毒症早期等 容量负荷试验仅用于循环衰竭，补液与否看心功 能曲线是否在反应区域
胸片检查如图 30分钟后由于病情较重，考虑ARDS转入ICU
插管后30分钟，ICU治疗 HR AP CVP PPV Lac 4.1mmol/L 103bpm 80/38mmHg 10mmHg 7% 晶体液 NE 1500 0.24ug/kg/mi n RR TV Pplat PEEP P/F 18bpm 400mL 29mmHg 9mmHg 190
超声心动图在重症患者容量状态评估中的应用
超声 心动 图是 简 便 无创 的诊 断 和预 后 判 断 工 具 ， 可 以探 查 心脏 及大 血 管结 构 ， 能 够及 时发 现 心 脏 结 构
心 室 收缩 功能 、 舒 张功 能 、 心 房功 能 等 ； 不 存 在 明显 结 构 异 常且 心脏 功能 正常 的循 环不 稳 患者则 需要 对其 进
及功能变化 ， 为临床决策的制定提供有用资料。近年 来， 随着超 声 心动 图技术 的发展 ， 超声 心动 图的临 床应 用范围逐渐扩大。其中， 床旁 超声心 动图引人重症医 学 是一 大进 展 。众 所周 知 ， 在 重症 患 者 中常 见 循 环 不 稳， 纠正循环不稳 对提 高患者 的生存率至关 重要 。但 是导致循环不稳 的危重疾病很多 ， 这就使得纠正循环 不 稳 的难 度加 大 。如果 能够及 时 发现 导致循 环 不稳 的 原 因并采取针对性的措施 ， 那 么临床治疗效果将得到 极大改善。临床上导致患者出现循环不稳的常见心血 管疾 病 为急 性心 肌梗 死 、 心力 衰竭 、 严 重心 律 失 常 、 心 脏 压塞 、 肺栓 塞 等 ， 而低 血 容 量 、 严 重 感 染 也 会 引起 重 症 患者 循环 不稳 。超 声心 动 图是血 流 动力学 不稳 定 患 者 的有 力诊 断工 具 ， 可 以 区分 循 环 不 稳 的原 因是 心脏 疾病所致还是非心脏 的系统性疾病 （ 低 容量 、 系统性 血管阻力低下等 ） 所致 。床旁超声心动图也可以用来 评 估患 者 的容量 状态 ， 并评 估其 容量 反应 性 ， 以便 更好 地 指导 液体 治疗 。作 者就 超声 心动 图在 重症 患者 容量 状 态评 估 中的应 用作 一概 述 。
容量状态和容量反应性
精品课件
二、功能性血流动力学监测（狭义）
功能性血流动力学监测（狭义） 是以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受
呼吸运动影响的程度作为衡量指标，以此预测 循环系统对液体负荷的反应结果，进而对循环 容量状态进行判断的血流动力学监测方式
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容量负荷试验
通过短时间内快速给予一定量的液体，观察血压 、脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变 化
在容量负荷试验中出现： 心率下降、血压升高时，提示循环状态改善 混合静脉氧浓度增加、动脉乳酸水平下降， 提示有效血流量的增加
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容量负荷试验的局限性： 仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷 试验有反应 对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水 肿的危险
最显著 Cut-off value 12%/15% 可用于有自主呼吸及心律不齐
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一、功能性血流动力学监测（广义）
功能性血流动力学监测（广义） 是指应用血流动力学监测各项指标。结合患 者生理状态，采用一定的治疗措施动态观察 机体血流动力学现有和储备情况，从而指导 治疗
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包括： 容量负荷试验 被动抬腿试验 中心静脉压的动态改变 正压通气时左室心输出量改变
MAP≥65 mm Hg ScvO2≥0.70（右侧颈内静脉） 每小时尿量≥30 ml
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常规的血液动力学监测的局限性
CO×SVR﹦BP 失血量达到18%以下时可以通过提高阻力来保 持相对正常的MAP
临床监测中尚无简便易行的容量指标监测心脏CVP PAWP
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3、快速补液 金标准： （1）500ml液体快速、CO或SV增加≥ 10-15% （2）mini液体负荷试验100ml、1min、主动脉△VTI
乳腺疾病全容积超声诊断
• Ⅱ期：T0～1N1M0 ,T2N0~1M0 , T3N0M0
• Ⅲ期：T0~2N2M0 , T3N1~2M0 , T4任何NM0 ,任何TN3M0
• Ⅳ期：包括M1的任何TN
乳腺超声检查
• 乳腺疾病的超声检查始于20世纪50年代 • 70年代后期我国开始临床应用实时超声开展乳腺疾病超声
检查 • 90年代后,彩色血流显像广泛应用于乳腺疾病的诊断 • 近年来随着三维超声、声学造影、介入超声等新技术的发
A：正常导管细胞 B：导管癌细胞突破基底膜 C：基底膜
浸润性小叶癌 Invasive Lobular Carcinoma <ILC>
• A：导管 • B：小叶 • C：输乳管 • D：乳头 • E：脂肪 • F：胸大肌 • G：胸壁、肋骨
A：正常细胞 B：小叶癌细胞突破基底膜 C：基底膜
血管和淋巴管的侵犯 Vascular and Lymphatic Invasion
左乳导管内癌声像图
左乳浸润性导管癌声像图
US: 左乳上方低回声团块 边界不清,形态不规则
左乳浸润性导管癌声像图
右乳浸润性导管癌
US:乳外上低回声团块 边界不清,形态不规则 内部回声不均,内见散在沙砾样钙化
右乳浸润性导管癌声像图
右乳浸润性导管癌〔3D
实性乳腺结节的超声鉴别
• 肿块：形态；边缘；部位；边界；回声；后方回声特征；
２ 肌上皮增生 ２.１ 肌上皮增生 ２.２ 腺肌上皮腺病 ２.３ 腺肌上皮瘤 ２.４ 恶性肌上皮瘤
４ 纤维上皮性肿瘤 ４.１ 纤维腺瘤 ４.２ 叶状肿瘤 ４.３ 导管周围间质肉
瘤,低级别
３ 间叶肿瘤
４.４ 乳腺错构瘤
３.１ ３.２ ３.３ ３.４ 增生
超声评估胃容量及胃内容物性质的分析
超声评估胃容量及胃内容物性质的分析发表时间：2019-09-05T10:45:39.993Z 来源：《中国蒙医药》2019年第5期作者：聂建胜[导读] 并可在此基础上实现对患者胃容量及胃内容物性质的有效观测检查，为患者手术麻醉的安全实施提供基础。
汩罗市人民医院湖南汩罗 414400【摘要】目的：观察分析超声在胃容量及胃内容物性质评估中的应用效果及影响。
方法：选取本院2017年2月~2019年2月期间收治手术治疗患者共58例设为研究对象，开展回顾性研究。
患者入院后分别在空腹、饱腹、饮食250ml及饮水500ml后进行仰卧位及右侧卧位进行胃窦界面超声检查。
对比不同检测体位下的胃窦截面截距、胃容量检测结果差异性，并分析胃部不同进食状态下的胃窦截面面积与胃液体积变化情况。
结果：相较于仰卧位检查所得胃窦截面截距、胃容量检测数值，右侧卧位检测所得数值更接近于患者实际数值（P<0.05），且当患者处于空腹状态下时的胃窦截面面积与胃液体积为最小，饱腹状态下的胃窦截面面积与胃液体积为最大，且随着饮水量的不断增加，其胃部胃窦截面面积与胃液体积出现逐渐缩减的变化趋势。
结论：在胃窦截面超声检查中可通过右侧卧位的检查方式，有效观察患者胃部排空及进食情况，并可在此基础上实现对患者胃容量及胃内容物性质的有效观测检查，为患者手术麻醉的安全实施提供基础。
【关键词】超声；胃容量；胃内容物；评估效果食物反流是临床治疗、护理中较为常见的患者误吸症状的主要发生诱因，且随着近年来对相关研究的不断深入，由研究指出胃部内容物反流的发生与胃内容物体积变化存在密切关系，可随着内容物体积的增加不断加剧反流风险，特别是对于手术治疗全身麻醉患者而言，胃内容物反流情况的出现，则可在麻醉状态下增加患者误吸及死亡风险，故做好对患者术前胃容积及内容物性质的测定，对于手术麻醉方案的选取及麻醉安全性的确保具有积极意义。
临床中对于胃容积及内容物性质的测定，常用方法有核素法、胶囊内镜等检查方法，但对于部分急诊患者而言操作过于繁琐，用时较长，不利于手术的早期实施，故需结合林场实际选选取更为便捷的检查方式进行胃容积及内容物性质[1-2]。
三维超声容积测量的实验和临床研究
,
经 计算 机 整 合
,
录 像 机和 彩色 显 示 器
,
探 头 定 位 器 为一 环
以 立 体 图 形 再 现 在 荧光 屏上
形象地
状 结构
用 以 固 定探 头
并 在 步 进 马达 驱动 下
邮政 编 码
7 20
0
32
△兰 州 军区 总 院超声 科
( 邮 编 7 3。 。5 0 )
△ △ 沈阳 军 区 2 0 2
医院
中 国 超 声 医 学 杂志 1
4
年第 1 卷 第
(m
期
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9
每隔 维 图像
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鸡 蛋 容积
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去 壳熟 鸡 蛋 置 于 水 槽 中 短轴 切面 图像
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其应用 受到 限
男 1 8 例
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2 例 女 1
:
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1 一6 年龄 2 0 岁
HP
二 维超声 ( 2 D E ) 虽 能提 供 实 时 心 脏 断 层
,
3 3
7
岁
。
图像
, 。
但仍 以 假 设 的 几何 模 型 推 导 计算 心 室 容
2
.
研 究方 法
s ON0 s
SM H :
,
1
在 临 床 应 用 的 可行性
(参考PPT)妇产科超声报告的阅读
2021/4/26
3
宫内早早孕
2021/4/26
4
宫内孕7-8周
2021/4/26
5
宫内孕8-9周
2021/4/26
6
输卵管妊娠
2021/4/26
7
输卵管妊娠彩超可探及胎心频谱
2021/4/26
8
葡萄胎
2021/4/26
9
双侧卵巢黄素化囊肿
2021/4/26
10
卵巢Ca
2021/4/26
（6）环状回声：为圆形或类圆形的回声环， 又称“光环”。
以上各种回声在声像图上所占据的部位，统 称为回声区。
2021/4/26
19
四、常见组织成分的声像表现
▪ 1、实性组织 实质性组织常有明确边界或 包膜，实质可呈低至高不同水平回声，内 部可有管道状结构出现，提高仪器的总增 益，整个结构回声水平都有不同程度提高。
▪ 3、注意事项：在实施中、晚期妊娠一般产前超声检查 中，若发现无脑儿畸形，超声报告要作具体说明，并 转诊做确诊检查。
2021/4/26
43
▪ （二）Ⅱ级产前超声检查：
▪ 1、检查内容：除包括Ⅰ级产前超声检查的内容外，还 应包括：对胎儿主要脏器进行形态学的观察，如颅内 某些重要结构、四腔心切面、腹腔内的肝、胃、肾等 脏器的观察，对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查。
（2）斑状回声：指大于点状回声（直径510mm）的不规则的回声斑，又称“光斑”。
（3）团块状回声：通常指所占空间位置大 （直径>10mm）的实质性组织形成的回声， 形态规则，也可不规则，亦称“光团”。
超声在休克诊断与治疗中应用
有创血流动力学监测得与失
•需无菌环境下进行 •置管操作有创、技术繁琐 耗时、材料昂贵 •监测压力指标，不能准确 反映容量状态* •仅能间接推测休克病因
•直观诊断休克病因 •直观反映患者容量状态、 判断液体反应性
*Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest, 2008, 134(1):172-178.
动态指标
心肺相互作用 原理： 呼吸周期中胸内压往复变化→左右心前负荷周期变化 自主呼吸患者吸气相胸内负压增加→静脉回流增加 →容量血管塌陷→前负荷增加 机械通气患者吸气相胸内正压增加→静脉回流减少 →容量血管扩张→前负荷减少 观察容量血管（IVC/SVC）内径及SV变化程度推测心脏 所处Flank-Starling曲线位置，判断容量反应性。
液体反应性评估小结
除极端情况外，左室大小和IVC内径等静态指标不能准 确预测液体反应性 完全控制通气（Vt≥8ml/Kg）且无心律失常、腹压升 高及右心衰患者，可测量主动脉血流呼吸变异率评估 液体反应性 PLR适用于因存在自主呼吸或心律失常而无法依据IVC 内径或主动脉血流呼吸变异评价容量反应性患者
试验解读：VTI变异率＞8%提示存液体反应性* 技术优点： 可用于自主呼吸、ECOM患者 可用于心律失常患者 不适用人群： 颅内高压患者 高误吸风险患者 腹压增高患者
*Preau S, Saulnier F, Dewavrin F, et al. Passive leg raising is predictive of fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with severe sepsis or acute pancreatitis. Crit Care Med.2010;38(3):819-825.
乳腺疾病全容积超声诊断
乳腺超声检查方法
• 检查前一般无需特殊准备 • 患者体位：通常采用仰卧位，辅以侧卧位
• 探头选择：高频探头，通常频率≥7.5MHz
• 检查方法：间接检查法（现已淘汰） 直接检查法
第32页，共44页。
乳腺癌超声表现
超声表现 声像图表现一般呈不均质的低回声团块，形态不规则，无包膜，周 围凹凸不平，有角状突起或蟹足样延伸，有的肿块周边显示强回声带，有 的肿块内部显示较强的粗斑点状回声。CDFI示肿块内部及周边点条状彩 色血流信号。根据病理不同，肿瘤的声像图存在一定差异。如硬癌其体积 小，大多为纤维组织故质地坚硬，声像图显示肿瘤边界不整齐，境界不清， 后方回声明显衰减。髓样癌表现为瘤体较大，边界光滑，内部为等回声， 部分为无回声区，后方回声不衰减，有时反而增强。特别注意炎性乳腺癌， 其声像图表现为皮肤及皮下组织增厚，回声增强，腺体结构紊乱，常不能 发现肿块。
• 乳腺囊伸入各小叶之间形成小叶间隔－乳房悬韧带或库柏氏(Cooper’s)韧带
第2页，共44页。
正常乳腺解剖
• A：导管 • B：小叶 • C：输乳管 • D：乳头 • E：脂肪 • F：胸大肌 • G：胸壁、肋骨
A：正常导管上皮细胞 B：基底膜 C：导管腔
第3页，共44页。
正常乳腺超声声像图
乳腺纤维腺瘤
病理、临床表现 乳腺纤维腺瘤是乳腺小叶内纤维组织和腺上皮
组织增生所形成的良性肿瘤，与雌激素过多刺激有关。常见于 年青妇女。临床上一般没有明显症状。纤维瘤好发于乳房外上 象限，有包膜，呈卵圆形，表面光滑，质地坚韧，边界清楚， 与皮肤及周围组织没有粘连，触之有滑动感，切面色灰白，有 光亮，肉眼常见到许多排列不整齐的裂隙。
第18页，共44页。
超声报告书写规范课件.ppt
2.客观性：
应对检查结果进行客观描述，包括： ①病变部位，例如：肝左叶或者肝右叶的病变腹腔内还是腹膜后的病 变。 ②病变形态、大小、数目、邻近结构； 例如：所测量肿物的大小要 有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿物的大体 形态如“饼样”、“球形”等;肿物的多发还是单发，是散在还是弥 漫分布;与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连！
例如考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作复查;外 伤的患者一定要在阴性结论的后面写上一句：病情变化随诊！
精品文字
②超声诊断是全面临床检查的一个环节，并非是唯 一的和最后的诊断，特别是超声诊断不足的领域， 有必要向临床方面提出合理的下一步检查手段；
例如：还疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时，切不可 随意定诊！！建议临床医生进一步检查除外占位！
超声科 吴圆圆 2018.01.26
精品文字
一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素 质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水 平！
因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事 求是的科学态度和认真负责的精神！
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超声报告的重要性 1 重要的临床诊疗依据之一 2 医疗文件的重要组成部分 3 是评价医生工作能力、知识水平的标志之一
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1 一般要求 姓名、性别、年龄、病区、床号、住院 号。
2 图像显示满意度、病人的状态（空 腹、餐后、膀 胱充盈度、对比剂使用情况）
3 超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重 要的阴性提示。
4 特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果。 5 检查日期、签名、必要时双签。
精品文字
超声结论包括超声诊断和建议下一步检查等内容。 其主要依据有三： 1.超声检查所获得的图像资料； 2.一般体检及其他生化、影像等临床资料； 3.介入超声资料。