驾照体检表
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机动车驾驶人身体条件证明
姓名 申
性别Biblioteka 出生日期国籍请 身份证明名称
申 请
人 信 息
申 请 / 已 具 有 的准驾车
型
代
号
人
邮寄 地址
号码 档案编号 联系电话
填 报
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
事 申 □器质性心脏病
□癫 痫
□美尼尔氏症
□眩 晕 □癔
项
告病
□震颤麻痹
□精神病
事 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
项
是否矫正
□是 □否 □是 □否
年月日
躯干和颈部
运动功能障碍
□有
□无
左下肢
上肢
右上肢
下肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是
否能够自主坐立
□是 □否
申请方式 委托代理人信息
申请人签字：
□本人申请 姓名 联系地址
□委托
身份证明 名称
号码 电话
医生签字：
代理人签字：
代理申请
人身体条件证明
照片
（医疗机构章）
年月日
运动功能障碍
□有
□无
□委托
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是
否能够自主坐立
□是 □否
代理申请
□痴 呆
项 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依
赖性精神药品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
照片
红绿色盲
身高(cm)
辨色力
□有 □无
（医疗机构章）
左眼
视力
医
右眼
疗
机
听
左耳
构
佩戴助听
填
力
装置 右耳
写
□是
事
左上肢
姓名 申
性别Biblioteka 出生日期国籍请 身份证明名称
申 请
人 信 息
申 请 / 已 具 有 的准驾车
型
代
号
人
邮寄 地址
号码 档案编号 联系电话
填 报
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
事 申 □器质性心脏病
□癫 痫
□美尼尔氏症
□眩 晕 □癔
项
告病
□震颤麻痹
□精神病
事 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
项
是否矫正
□是 □否 □是 □否
年月日
躯干和颈部
运动功能障碍
□有
□无
左下肢
上肢
右上肢
下肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是
否能够自主坐立
□是 □否
申请方式 委托代理人信息
申请人签字：
□本人申请 姓名 联系地址
□委托
身份证明 名称
号码 电话
医生签字：
代理人签字：
代理申请
人身体条件证明
照片
（医疗机构章）
年月日
运动功能障碍
□有
□无
□委托
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是
否能够自主坐立
□是 □否
代理申请
□痴 呆
项 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依
赖性精神药品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
照片
红绿色盲
身高(cm)
辨色力
□有 □无
（医疗机构章）
左眼
视力
医
右眼
疗
机
听
左耳
构
佩戴助听
填
力
装置 右耳
写
□是
事
左上肢