气管和支气管内插管术常规
气管插管
气管插管一、目的1.保持呼吸道通畅，防止异物（胃内容物）进入呼吸道，便于清除呼吸道内分泌物或异物。
2.进行有效的人工或机械通气，改善缺氧和二氧化碳蓄积。
二、适应症、禁忌症1、适应症①全身麻醉。
②危重症抢救。
呼吸衰竭、气道保护机制受损、心肺复苏患者等。
2、禁忌症①喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿等（抢救除外）。
三、实施要点1.患者仰卧，头部充分后仰（颈椎损伤者除外），清除口腔义齿及异物2.以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。
3.左手执喉镜，由右侧口角置入口腔，将舌体推向左侧，再将喉镜片移至正中，顺舌背的弧度缓慢推进，依次暴露悬雍垂、会厌的边缘，将喉镜片（弯形）置于会厌与舌根交界处（会厌谷），向前翘起，即可显露声门裂隙。
4.右手以执笔式持导管，准确轻巧地将导管插入气管内。
导管尖端至中切牙的距离，成人女性约20-22cm，成人男性约22-24cm。
5.插管完成后，确认导管已进入气管内，先放入牙垫、再退出喉镜，固定导管。
确认方法有:A压迫胸部时导管口有气流。
B人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，双肺可听到清晰的呼吸音且双侧一致，腹部无气过水声。
C吸气时透明导管管壁清亮，呼气时可见明显的雾气。
D患者如有自主呼吸，接麻醉剂后可见呼吸囊随呼吸而涨缩。
E呼气末二氧化碳分压检测仪上可见4个以上不衰减的正常波形是判断导管在气管内的最可靠指标。
四、注意事项1、显露声门是气管内插管的关键，必须根据解剖标志循序推进喉镜片，防止推进过深或太浅。
2、插管前应检查患者有无义齿和松动的牙齿；插管时避免牙齿损伤脱落、滑落气道。
喉镜着力点始终在镜片顶端，并向前上方提起喉镜，严禁以门牙为支点，否则易碰落门牙。
3、在插管操作要迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起心博、呼吸骤停。
4、插管完成后，要核对导管的插入深度，并确定导管没有误入一侧主支气管或食道，否则应立即调整或重插。
气管插管（经口）操作步骤及评分表科室：姓名：得分：。
气管和支气管内插管术讲稿2
气管和支气管内插管术气管内插管术一、适应证1．全麻下头颅、胸腔及上腹部手术。
2．需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。
3．需要肌松药的全麻手术。
4．低温及控制性降压。
5．预防和处理误吸和呼吸道梗阻。
（如腹内压增高频发呕吐，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖等）。
6. 呼吸功能不全、呼吸衰竭。
7. 心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。
二、禁忌证1、喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿时，除非急救严禁气管插管；严重气管畸形或移位，应慎重气管插管，避免反复试插造成的喉头和气管损伤；2、胸主动瘤压迫气管者，插管时可能造成动脉瘤破裂出血，如需插管，动作轻柔、熟练，避免呛咳、挣扎造成意外；3、鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻衄者，禁用经鼻气管插管；4、对插管基本知识和技能未掌握者，设备不完善列为相对禁忌证。
三、插管前准备1、术前检查及估计（1）头颈活动度：正常头颈伸屈范围165～90°，若头后仰不足80°可使插管困难，见于颈部病变（类风湿性关节炎等）、过度肥胖（颈粗短高喉头等）或先天性疾病（斜颈等）。
（2）口齿情况：正常张口可达4～5cm，如张口小于2.5cm常妨碍喉镜置入，见于颞颌关节病变；颌面部瘢痕挛缩；颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病（巨舌、小颌症等）。
如有活动义齿，在麻醉前应全部取下。
（3）拟行鼻腔插管时要了解鼻腔通畅情况，有无鼻损伤、鼻咽部手术史，咽部有否扁桃肿大，咽后壁脓肿等。
（4）术前应充分了解有无气管狭窄，颈部巨大肿瘤，主动脉瘤等长期压迫气管，常使气管软骨环软化，管腔狭窄，也可能气管创伤后狭窄，均应参考X线片或CT片测量气管内径，按内径缩小25%准备导管为宜。
（5）有咽喉部病变（肿瘤、水肿、狭窄等）对插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管者，需考虑作气管造口后插管。
2、检查麻醉机和供氧条件（1）供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供氧；（2）钠石灰有无失效；（3）麻醉机及回路有无漏气；（4）麻醉面罩是否合适；（5）吸引器、吸痰管是否备全。
气管内插管术
气管内插管术把合适的气管导管插入气管内的操作称气管内插管术，这是麻醉医师必须掌握的最基本操作技能，也是麻醉和呼吸治疗中的重要手段，对保障病人的安全具有重要意义。
第一节气管内插管的目的一、使呼吸道保持通畅，不受声门关闭、舌根下坠及特殊体位（如俯卧、坐位、屈颈等）等的影响。
二、便于呼吸管理，施行有效的辅助或控制呼吸。
三、防止异物误吸阻塞气管，并能及时吸引气管内分泌物。
四、便于吸入麻醉的实施。
五、减少呼吸死腔。
第二节适应证一、几乎绝大部分全麻病人均可应用气管插管（时间短、小手术例外）。
如开颅手术、心胸手术、俯卧位及特殊体位手术、呼吸道难以保持通畅的手术（如口腔、耳鼻喉及颈部肿瘤压迫气管等手术）、腹胀或饱胃病人的手术等需用肌松药的全麻手术。
二、需进行人工呼吸、心肺复苏病人的治疗。
三、各种低氧血症、呼吸功能衰竭需行呼吸疗法。
四、某些呼吸道不全梗阻者及婴儿娩出窒息等。
第三节禁忌证一、喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿或脓肿时，除急救需要外，严禁气管插管。
二、胸主动脉瘤压迫气管者，插管时可能造成动脉瘤破裂出血，如需插管，动作应轻柔、熟练、避免呛咳、挣扎造成意外。
三、鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血者，禁用经鼻气管插管。
若未掌握插管基本知识和技能者、设备不完善者列为相对禁忌证。
第四节插管前的准备和估计麻醉前会诊应常规施行有关检查，选择插管途径和麻醉方法。
1.检查张口度：正常成人开口范围约4.5cm左右，如小于2cm，则难以置入喉镜，即不可能经口明视插管。
此时可采用经鼻盲插，有条件可采用纤维喉镜。
2.正常人颈部伸屈范围为165。
～90。
，如后仰不足80。
，提示颈部活动受限，插管可能困难，多需采用盲探或经口指探插管。
3.经口插管应了解牙齿松动情况，操作喉镜时要重点保护，有活动义齿麻醉前应取下。
4.拟经鼻插管者，需测试双侧鼻腔通气情况，查看有无禁忌证。
5.有咽喉部病变（肿物、水肿、狭窄等）对插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管者，需考虑作气管造口。
气管插管标准操作规程
气管插管标准操作规程一、插管指征：1 .窒息、心肺复苏。
2 .呼吸衰竭任何原因引起的低氧血症及二氧化碳储留。
（1）FiO2≥0.6，PaO2＜50mmHg，（2）PaCO2＞70mmHg或PaCO2＞60mmHg，上升速度>10mmHg/h。
（3）NCPAP下（压力6cmH2O，FiO2≥0.6），TcSO2＜90%3 .呼吸停止或呼吸暂停频繁发生4. 任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎、球麻痹、脊髓灰质炎等（RR>正常2倍；吸气负压<25cmH2O；肺活量< 15ml/kg）5. 任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失，如溺水、中毒、外伤、电击、反复惊厥发作，癫痫持续状态所致昏迷。
6. 气道梗阻（先解除气道梗阻，视情况而定）7. 各种原因所致中枢性呼衰（应及早机械通气，防止心跳呼吸骤停）。
8. 需要做肺部灌洗9.各种原因导致失代偿性休克，防治扩容后肺水肿。
二、插管前准备：除窒息、心肺复苏者需立即插管外，插管前应完成下列准备。
1 .下胃管，排空胃内容物。
2 .开放静脉，接好心电监护。
3 .气管插管必备的器械和材料：（1）小儿喉镜1套，选用标准为下颌角至嘴角距离（3岁以内选直片，3岁以上选弯片）。
（2）气管导管3根（预定的号数及大小各差半号的插管共3根）及呼吸囊。
插管号选择（见下表）。
注：上气道梗阻患儿插管号宜偏小。
（3）气管导管内套上金属导芯铜丝。
（4）牙垫。
（5）准备好吸痰器。
（6）固定导管的胶布（不使用牙垫者，工型胶布，使用牙垫者，长条胶布）4. 急救车：备于床边（内含心肺复苏必备之药物，器械）。
5.插管前用药：（1）阿托品：0.01-0.02mg/kg（最小剂量0.1mg/次，最大剂量0.5mg/次）以防止使用喉镜时出现的严重心动过缓。
⑵镇静镇痛药（3岁以下尽量使用镇静药物）。
血流动力学不稳定患儿：芬太尼 2～4μg/kg血流动力学稳定患儿：芬太尼2～4μg/kg；咪唑安定0.2-0.4mg/kg⑶利多卡因：有颅内高压者，应在插管前3分钟给予利多卡因1mg/kg静推，缓解插管所致颅高压。
气管插管标准操作规程
气管插管标准操作规程气管插管操作规程一、插管适应症：1.窒息、心肺复苏。
2.任何原因引起的呼吸衰竭，如低氧血症、二氧化碳储留等。
3.呼吸停止或呼吸暂停频繁发生。
4.自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎、球麻痹、脊髓灰质炎等。
5.呼吸保护反射迟钝或消失，如溺水、中毒、外伤、电击、反复惊厥发作，癫痫持续状态所致昏迷。
6.气道梗阻（先解除气道梗阻，视情况而定）。
7.中枢性呼衰。
8.肺部灌洗。
9.失代偿性休克，防治扩容后肺水肿。
二、插管前准备：除窒息、心肺复苏者需立即插管外，插管前应完成下列准备。
1.下胃管，排空胃内容物。
2.开放静脉，接好心电监护。
3.气管插管必备的器械和材料，如小儿喉镜、气管导管、呼吸囊、牙垫、吸痰器、固定导管的胶布等。
4.急救车备于床边，内含心肺复苏必备之药物、器械等。
5.插管前用药，如阿托品、镇静镇痛药、利多卡因等。
三、插管步骤：经口腔气管插管法。
1.患儿头呈轻微伸展位，略向后仰，操作者左手持喉镜，将镜片通过舌根置于喉咙内，右手拿起气管导管，将导管沿着喉镜插入口腔，直到看到声门。
2.将呼吸囊插入气管导管，吸气时，用手指捏住呼吸囊，呼气时松开手指，使呼吸囊自动回弹。
3.确认气管导管位置，固定导管，拔出喉镜，连接呼吸机，进行呼吸治疗。
四、注意事项：1.操作者需熟练掌握插管技术，避免误伤患儿。
2.插管前需做好充分准备，保证操作的顺利进行。
3.操作过程中需注意监测患儿的生命体征，及时处理出现的异常情况。
4.插管后需定期检查气管导管位置及功能，保证治疗效果。
在气管插管手术中，操作者需要将硬腭插入会厌软骨谷内，同时用左手小指固定在患儿颌下。
接着，喉镜向前推进暴露会厌，暴露声门是关键。
如果暴露不完全，助手可以在环状软骨处下压气管。
操作者右手持装有管芯的导管，将其向上插入声门下合适的位置，并拔去管芯，放好牙垫，最后用胶布固定。
插管成功后，助手需要立即将简易呼吸囊接好，进行加压给氧，以验证插管位置是否正确。
气管插管操作常规及评分标准
2）选择合适的气管内导管并准备相邻规格的导管各一根，并对套囊作充气和放气实验。
3）在气管导管前端涂上润滑油备用。
4）应检查气管内导管的位置，确定其是否在气管内。如在气管内持续有呼吸凝集的水分；按压胸廓有气体自导管逸出；接简易呼吸器人工通气可见胸廓抬起；两肺部听诊有呼吸音，而上腹部听诊则无气过水声。
（五）气管插管拔管常规
1、必须具备拔管指征方可拔出气管插管：
Bp、P平稳；呛咳吞咽反射恢复；潮气量足够；SpO2不低于术前3～5%或接近术前水平；呼之能应或完全清醒。吸引不足以引起呛咳反射时无论其它体征如何，不得拔管。
2、先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过10～20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边辅助呼吸边拔管，拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测SpO2。
2、显露声门时，喉镜切勿以门齿为支点上撬。不得将舌尖和下唇挤压在喉镜和牙齿之间。
3、显露声门后，右手持气管导管轻柔地插入，遇有因导管较粗进入有困难时，当及早更换导管，不得暴力强行通过。
4、遇有插管困难，显露喉头逾2分钟者当暂停操作，行加压氧吸入片刻，再继续插管，两次插管未入即请上级医师协助进行。借助管蕊时，当气管插管前端进入声门后，即应拔除管蕊，然后将导管推入气管。插管后，放入牙垫，方可退出喉镜。适度充胀气囊，听两肺呼吸音，而后确切地固定导管和牙垫。
牙垫固定翼压迫嘴唇
扣2分
6.确定导管在气管后，退出喉
胶布长短不适、粘帖不镜，放入牙垫，用胶布将气管导管10
牢、粘住嘴唇各扣1分与牙垫固定。
未听诊确认即放置牙垫、
退出喉镜扣5分
操作时间：
从开始插管（打开
喉镜）至插管完毕、开始第一次有5
气管插管护理常规
气管插管护理常规1、气管插管要牢固固定，每班要测量并记录外留长度（门齿距），听诊两肺呼吸音是否对称，以防止导管脱出及下滑。
2、加强人工气道温、湿化管理，以替代上呼吸道的温、湿化功能：①机械通气时应将呼吸机的湿化器打开，使吸入的气体温度保持在34-36℃，同时注意及时添加无菌蒸馏水；②遵医嘱定时为病人做超声雾化吸入或持续雾化吸入，并可根据病情需要加入地色米松、沫舒坦、支气管扩张剂（舒喘灵或博利康尼）等药物；③奇观内诸如或滴入生理盐水；吸痰前向气道内滴入5-10ml生理盐水，以保持呼吸道湿润，防止痰液干燥结痂。
3、插管后要经常给病人翻身，拍背，吸痰，确保呼吸道通畅。
4、清醒病人，尤其是小儿，对插管不宜耐受者，有自行拔管发生窒息的危险；要对病人进行适当的约束或是用镇静药物。
5、每日进行口腔护理2次。
6、充气套囊的护理：气囊内压力应控制在既能有效封闭气道，又不使气管血液供给受到明显影响为宜；套囊充气量应根据病人的具体情况而定，一般在5ml左右：气囊应2-4小时放气一次，每次5-10分钟，放气前应吸净口咽部的分泌物。
7、预防下呼吸道感染：（1）与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，试用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。
（2）要及时彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。
（3）正确的吸痰方法：①为提高效果，吸痰前应听诊肺部呼吸音及查看胸片；②应用机械通气的病人，吸痰前后吸入100%氧气1-2min,吸痰后逐渐降低吸入氧浓度至吸痰前水平，以达到预充氧的作用，可避免在细谈过程中发生低氧血症；③未用呼吸机的病人，吸痰前后应用建议呼吸器予以膨肺；④放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，以免过度抽吸肺内气体；⑤放入吸痰管至气管插管远端后，打开负压，将吸痰管360°上提吸痰；⑥吸痰管在气管内的时间不应超过15秒；⑦吸痰过程中密切观察生命体征变化，一旦出现心律失常或末梢血氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰；⑧气道吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物。
气管插管术操作规程
气管插管术操作规程一、定义：特制的气管导管，通过口腔或鼻腔经声门置入病人气管内。
是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的可靠手段。
二、适应症1.自主呼吸突然停止或呼吸微弱、意识障碍、血流动力学不稳定，紧急建立人工气道，机械通气和治疗；2.不能满足机体的通气和氧供需要，严重酸中毒、严重呼吸肌疲劳；3.不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者；4.存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气的患者；5.急性呼吸衰竭；不能满足机体通气和氧供需要，需要行机械通气患者；6.中枢性或周围性呼吸衰竭，不能满足机体通气和氧供需要，需要行机械通气患者；7.麻醉手术无绝对禁忌症。
三、禁忌症1.绝对禁忌症：喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿、插管创伤可引起严重的出血，除非患者急救，否则以上情况下禁忌气管内插管。
2.相对禁忌症：①呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。
②并存出血性血液病（如血友病、血小板减少性紫癜症等）者，插管创伤易导致喉头、声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻。
③主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂，为相对禁忌证。
如果需要施行气管插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。
④鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。
⑤操作者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善者，应列为相对禁忌证。
四、气管插管分类1.经口腔气管插管2.经鼻腔气管插管五、操作方法/步骤（一）气管插管前准备1.物品准备：一般物品：手套、口罩、吸引器、吸痰管、氧气、润滑剂，注射器、听诊器；器材：气管导管、导管芯、牙垫及胶布、面罩、呼吸囊、麻醉机及监护仪；2.喉镜准备：将喉镜片与喉镜手柄相连，确认连接稳定，并检查光源亮度；3.气管导管准备：导管型号选择：男性一般选用7.5-8.5 号气管导管，女性一般选用7.0-8.0 号导管，检查导管气囊是否漏气：注入气体使气囊膨胀，完好无漏气；4.插管前评估：检查患者口腔、牙齿、张口度、颈部活动度、咽喉部情况，判断是否为困难气道；5.管芯准备：将管芯插入气管导管内并塑形，管芯前端不能超过导管斜面，润滑：用润滑剂充分润滑气管套囊表面及气管导管前端。
气管和支气管内插管PPT课件
纤维光镜引导的插管操作
插管前准备：抗胆碱药→促进气道干燥 鼻粘膜收缩药准备鼻腔 鼻、咽、喉、气管的表面麻醉 充分镇静（不抑制自主呼吸）
经口：将气管导管套入纤维光镜的镜体→引导导管的插入 经鼻：先将导管自鼻孔送入咽后部→将纤维光镜沿
导管内腔导入咽后部
逆行插管法
一般应用于非急症气道时的困难插管 适应证：牙关紧闭症、下颌关节或颈椎僵硬
可视喉镜
面罩通气、给氧去氮
环甲膜穿刺麻醉
气管内插管
气管内插管术分类（classification）
1．根据插管途径：经口腔插管法（oral）
经鼻腔插管法（nasal） 经气管造口插管法（tracheostomized）
2．根据插管前麻醉方法：诱导插管法（induction）
清醒插管法（awake）
切勿把导管向下用力，由于上切牙的杠杆支点作用，导管前 端反而远离声门，甚至把管芯及导管弯成双曲形，更难插入气管
把导管轻轻送入距声门成人4~6cm 安置牙垫，拔出喉镜
导管尖端位于隆突上4 cm 成年男性尖端到口唇部距离是23 cm；成年女性为21 cm 过深，入一侧主支气管（常右侧）；过浅，容易造成脱管
– 上颌发育不全，舌大、鼻低平，智障
Pierre Robin
– 腭裂小颌舌下垂综合征
Turner（先天性卵巢发育不全）
– 颈短而宽、有颈蹼胸廓桶状
睡眠呼吸暂停综合征
术前访视患者时注意事项
张口度 鼻腔、咽腔的通畅度 头颈活动度
– 低头、仰颏
影像学所见
甲頦间距
用具准备
各种型号口/鼻咽通气道、气管导管、喉镜片 面罩、气管导管、麻醉喉镜 喷雾器、麻醉机和吸引器 其他
如经气管喷射通气、喉罩通气 4、理想气道管理计划：应预见所有可能并发症，某种技术插
气管插管是操作要求规范
气管插管术的操作步骤1、病人仰卧、去枕、头后仰、解领扣。
2、操作者立于病人头顶侧，左手拇指推下唇及下颌牙龈，使口腔张开，右手握喉钳的镜柄，将钳片从口腔右侧伸入、渐进、渐移向中线，把舌体推向左侧，暴露悬臃垂。
3、镜片沿舌根再深入，同时提起镜柄，暴露会厌的上缘，镜片顶端伸至会厌，将其挑伤会厌及声带，导致喉头水肿及并发生。
3、插入导管粗细合适，过细使呼吸道阻力增加，尤其是呼气阻力增加，致使氧气蓄积过多。
4、经常注意导管和牙垫的固定，随时吸尽口腔分泌物，防止导管滑脱。
5、气管内插管时间不宜过长，以免因气囊压迫气管而发生并发症，不超过48-72h，如需继续使用呼吸器者，应行气管切开。
6、插管用具使用完毕，喉钳的钳片、牙垫、管芯，应先用肥皂水刷洗，清水冲净，然后浸气管插管术【学习目的】1．掌握气管插管的适应证及禁忌证；2．掌握气管插管术的操作步骤故应谨慎。
3．喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术。
4．严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行。
5．巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，须操作轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动。
6．如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。
【教学方法】1．观看多媒体教学视频。
2．在模拟的气管插管场景下，借助气管插管模型，由教师进行讲解与示范，对重点、难点内容进行示范操作。
备齐气管插管相关用具，尽可能接近临床情景。
3．学生分组在气管插管模型上进行训练，教师从旁指导。
4．临床实践观摩。
【器械准备】气管插管模型1个（图1）、多功能成人气道管理与CPR训练模型1个（图2）、ECS综合模拟人1个（图3）、麻醉喉镜1套、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。
图1 成人气道插管半身模型图2 多功能成人气道管理与CPR训练模型图3 ECS综合模拟人【术前准备】1. 详细了解病史，进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。
麻醉学重要知识点：支气管内插管操作步骤(2)
麻醉学重要知识点：支气管内插管操作步骤（2）
对医疗卫生事业单位考试麻醉学的部分知识做了汇总，希望对大家的复习有所帮助。
支气管内插管操作步骤
(三)常规插管操作
以左侧Robertshaw 双腔支气管导管为例来阐明操作技术。
1.操作前的准备
应详细检查双腔管的套囊系统和管腔的连接处。
用3ml注射器给支气管套囊充气，用10ml 注射器给气管套囊充气。
内放置专用金属管芯。
2.声门的显露
3.导管的插入
同气管内插管。
先将导管远端弯曲的凹面向前，在前端声门后移去管芯，然后将双腔管逆时针旋转90 ，使双腔管远端弯曲的凹面对向相应的一侧，近端弯曲的凹面向前。
在旋转时，应用力提起喉镜，防止咽喉部结构干扰双腔管远端自由旋转。
然后继续向下推送直到达到最大的深度，即两侧管腔近端的结合部已接近或
处于门齿水平(对170cm 高的病人，平均深度为29cm，身高每增减10cm，双腔管深度相应增减1cm);或者推送时遇到中等程度的阻力，说明导管的前端以确切进入左主支气管内。
将气管套囊充气，先用双腔给双肺通气，确认在气管内后，分别夹闭双腔管检查位置。
4.套囊冲气和导管固定
确定导管位置正确后，方可分别注气充张气管套囊和主支气管套囊，后者充气量不超过3ml。
(四)纤维光导支气管镜插入双腔支气管导管的方法
首先按照上述的常规操作将双腔管插入气管内，直至气管套囊进入声门，将气管套囊充气，用双腔给双肺进行通气。
然后经通气环路L 形接头上的字封闭性隔膜将纤支镜插入双腔管的支气管腔内，纤支镜将支气管导管推送至相应的主支气管内。
医院麻醉科气管、支气管内插管术操作规范
医院麻醉科气管、支气管内插管术操作规范【适应证】1．全麻下头颅、胸腔及上腹部手术。
2．需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。
3．需要肌松药的全麻手术。
4．低温及控制性降压。
5．预防和处理误吸和呼吸道梗阻。
（如腹内压增高频发呕吐，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖等）。
6.呼吸功能不全、呼吸衰竭。
7.心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。
【禁忌证】呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎等（升主动脉瘤相对禁忌证）。
【插管前准备和注意事项】1.检查麻醉机及吸引装置，呼吸回路是否完好。
2.检查气管插管用具是否齐全完好，并选择合适的气管导管型号。
3.血压、心电、SPO2连续监测。
4.选择适当的麻醉诱导药物和方法。
5.准备复苏器械和药物。
6.诱导前注意病人有无气管插管困难征象，如下颌骨发育欠佳、颈短胖、颈椎活动度、张口度等，并做相应准备措施。
7.插管前听诊双肺呼吸音，以便与插管后对比。
8.气管插管时，停止呼吸时间不宜过长，无呼吸者，一般要求在30-60s以内完成，最长不可超过60-120s。
如插管有困难时，可重新用纯氧面罩通气2-3分钟后再行操作，二次插管未入即当请上级医师协助。
【明视经口气管内插管】1.病人头部置标准或修正位。
2.麻醉诱导：一般在面罩通气下给予全身麻醉药和肌松药，用纯氧过度通气后插管。
3.用右手拇指和食指将口张开，左手持弯型喉镜，自右口角插入，将舌推向左侧，暴露悬壅垂后即转向正中线，到会厌后，以镜片伸至会厌上，将喉镜上提暴露声门。
4.右手以握笔式持气管导管（为便于插管可用管芯），将导管轻轻插入声门后拔去管芯，操作务必轻柔，切勿使用暴力。
5.导管插入气管后，立即塞入牙垫，将喉镜取出，以衔接管连接麻醉机施行人工呼吸。
检查导管是否误入食道或插入过深、过浅，听诊两肺呼吸音是否相同。
同时给气管导管气囊充气，并用胶布沿门齿上线将导管与牙垫一起妥善固定。
【清醒经口明视插管】1.适应证：（1）插管可能困难，有误吸危险者；（2）对全麻诱导后插管和通气无把握（如颌面外伤或手术后）；（3）插管和安置体位后需评定神经系统功能者（如颈椎脊髓不稳定者）。
气管内插管技术及操作规程(标准版)
气管内插管技术及操作规程气管内插管技术是指将特制的气管导管，经口或鼻插入气管内，以保持呼吸道通畅，有利于清除呼吸道分泌物，保证有效的肺通气或换气，是目前建立人工呼吸道的两个主要方法（气管插管及气管切开）之一。
【操作评估】1. 评估患者是否具有气管内插管技术的适应证或禁忌证。
（1）适应证：①解除上呼吸道的梗阻，会厌、声带水肿，呕吐物、血块等异物阻塞上呼吸道。
②呼吸道的保护，防止误吸，吞咽不协调。
包括昏迷或神志不清而有胃内容物反流，随时有误吸危险者。
③保证呼吸道畅通，分泌物清除。
呼吸道内分泌物不能自行咳出需气管内吸引者。
④通呼吸支持，呼吸衰竭，外科麻醉术后苏醒，颌面部、颈部大手术以及全身气管内麻醉的各种手术患者，呼吸道难以保持通畅者，胸部外伤等。
⑤心搏骤停而进行心、肺、脑复苏者，新生儿窒息复苏者。
（2）禁忌证：①喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下出血，严重出血性疾病。
②咽喉部烧伤、肿瘤或异物残留者，严重气管内损伤。
③主动脉瘤压迫呼吸道者。
④颈椎骨折或脱位者。
⑤张办性气胸未引流者。
⑥下呼吸道的分泌物潴留，气管插管难以清除者，应考虑积极的气管切开。
2.评估患者的病情口腔、鼻腔黏膜有无溃疡、破损，有无活动性义齿，评估呼吸频率和节律。
3. 操作者自身准备，熟悉气管托管方法，熟悉呼吸道生理解剖。
4. 清醒患者应当做好解释工作，以取得患者的配合。
5. 环境评估环境是否适合气管内插管，一般应在洁净消毒环境下进行，紧急情况下除外。
【实施步骤】1. 插管前准备（1）向家属交代插管的必要性和并发症。
（2）患者有气管插管的适应证，但不一定插管成功，所以了解患者是否存在插管困难十分必要：①探查鼻腔是否通畅，有无鼻中隔弯偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉等。
鼻道大小是否符合所选用气管导管的尺寸。
②检查有无松动龋齿；义齿应摘下。
清除患者口、鼻腔分泌物，血液或胃反流物。
③检查张口度，在2cm以下者不能经口插管，应改为其他途径。
④检查颈部活动度，活动受限者，插管可能会更困难。
气管插管操作常规
气管插管操作常规清醒气管内插管操作常规适用于麻醉诱导时不能保持呼吸道通畅和饱胃的急诊病人。
操作前给予镇静药并详细向病人介绍配合要点，力争得到病人的充分合作。
以1%地卡因1.5～2ml或2%利多卡因2 ml行环甲韧带穿刺进行充分的气管上端及声门、会厌的表面麻醉。
以0.5%～1%的地卡因喷射舌根、硬腭及咽部，每1～2分钟一次共2～3次，然后将喉镜伸入显露会厌，并于会厌背面、腹面及声门上方各喷射2～3次。
插管技术同《气管内插管操作常规》。
气管内插管操作1、根据病人情况，选一合适气管插管，并同时挑选大一号和小一号之两根导管备用。
2、显露声门时，喉镜切勿以门齿为支点上撬。
不得将舌尖和下唇挤压在喉镜和牙齿之间。
3、显露声门后，右手持气管导管轻柔地插入，遇有因导管较粗进入有困难时，当及早更换导管，不得暴力强行通过。
4、遇有插管困难，显露喉头逾2分钟者当暂停操作，行加压氧吸入片刻，再继续插管，两次插管未入即请上级医师协助进行。
借助管蕊时，当气管插管前端进入声门后，即应拔除管蕊，然后将导管推入气管。
插管后，放入牙垫，方可退出喉镜。
适度充胀气囊，听两肺呼吸音，而后确切地固定导管和牙垫。
全麻维持期操作常规麻醉维持可采用吸入复合，静—吸复合和静脉复合等方法。
1、熟悉各种全麻药品的药理作用，作用时效和副作用以及使用剂量和使用方法。
熟练掌握麻醉机的性能和操作方法。
2、密切观察心电、血压、呼吸、SpO2和EtCO2的变化,每5～10分钟记录一次，情况不稳定时要缩短记录时间。
3、保持呼吸道通畅，发现有梗阻现象应立即查找原因并迅速排出。
应按EtCO2和SpO2调节通气参数。
使用呼吸机时呼吸频率10～14次/分，潮气量8～10ml/kg。
4、术中密切注意麻醉深度是否满足手术要求，按病人体征及麻药浓度和剂量综合判断，以能满足手术需要的最浅麻醉为安全。
老年、小儿、休克、病重患者，静脉全麻药、吸入麻醉药和肌松药应适当减量。
5、气管插管病人，维持肌松以非去极化肌松药为好，最好使用肌松监测。
重医大临床麻醉学课件04气管及支气管内插管
会厌的神经支配
口腔侧——舌咽神经 (glossopharyngeal nerve, CN Ⅸ. ) 声门侧——迷走神经 (vagus nerve, CN Ⅹ.)
Ⅴ
Ⅸ
Ⅹ
5
直、弯形喉镜片的着力部位
6
声门
Hale Waihona Puke 前2/3膜状组织后1/3杓状软骨 声带突
小角状软骨
声门裂是气管内插管的必经之口， 成人、大儿童的呼吸道最狭窄之处。
A. ETT 大小:
>2岁——4+年龄（岁）/4
B. ETT插入深度(cm)：
<1岁—— 6 + 体重（kg） >2岁——12 + 年龄（岁）/2 导管直径（mm）×3 经鼻插管+2~3cm
C. 儿童：
<10岁导管不带套囊（cuff） 套囊压： 15~20mmHg
23
2. 气管套囊 导管斜口之上1cm处 高容 (4-6ml) 低压（< 20mmHg） 减压 1次/2-3h
30
Common Indications for ETT
开放气道 防止误吸 正压通气 非仰卧位手术 上呼吸道或附近的手术 面罩通气困难 上呼吸道疾病 单肺通气、气管支气管灌洗 严重肺和多脏器损伤
Handbook of Anesthesiology ASA 321005
2. 禁忌证 (contraindications)
classⅡ 软腭、悬雍垂
classⅣ 仅见硬腭
16
7. Cormach -Lehane喉部显露分级
（咽喉镜窥视分级）
Vocal cords
Epiglottis
gradeⅠ 完全显露（声带的前后联合） gradeⅡ 部分显露（声带的后联合） gradeⅢ 不能显露（仅见会厌前端或会厌） gradeⅣ 喉部和会厌均不能显示
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气管和支气管内插管术常规第一节气管内插管术一、适应证1、全麻；2、心肺复苏；3、机械通气；4、新生儿窒息等；5、气管塌陷；6、呼吸道良性阻塞。
二、禁忌证1、喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿时，除非急救严禁气管插管；严重气管畸形或移位，应慎重气管插管，避免反复试插造成的喉头和气管损伤；大名县人民医院麻醉科申亚北2、胸主动瘤压迫气管者，插管时可能造成动脉瘤破裂出血，如需插管，动作轻柔、熟练，避免呛咳、挣扎造成意外；3、鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻衄者，禁用经鼻气管插管；4、对插管基本知识和技能未掌握者，设备不完善列为相对禁忌证。
三、插管前准备1、术前检查及估计（1）头颈活动度：正常头颈伸屈范围165～90°，若头后仰不足80°可使插管困难，见于颈部病变（类风湿性关节炎等）、过度肥胖（颈粗短高喉头等）或先天性疾病（斜颈等）。
（2）口齿情况：正常xx可达4～5cm，如xx小于2.5cm常妨碍喉镜置入，见于颞颌关节病变；颌面部瘢痕挛缩；颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病（巨舌、小颌症等）。
如有活动义齿，在麻醉前应全部取下。
（3）拟行鼻腔插管时要了解鼻腔通畅情况，有无鼻损伤、鼻咽部手术史，咽部有否扁桃肿大，咽后壁脓肿等。
（4）术前应充分了解有无气管狭窄，颈部巨大肿瘤，主动脉瘤等长期压迫气管，常使气管软骨环软化，管腔狭窄，也可能气管创伤后狭窄，均应参考X 线片或CT片测量气管内径，按内径缩小25%准备导管为宜。
（5）有咽喉部病变（肿瘤、水肿、狭窄等）对插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管者，需考虑作气管造口后插管。
2、检查xx和供氧条件（1）供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供氧；（2）钠石灰有无失效；（3）xx及回路有无漏气；（4）xx面罩是否合适；（5）吸引器、吸痰管是否备全。
3、插管用具的准备（1）喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。
（2）气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备有比选用导管大及小一号的导管各一根。
一般成年人用F32～38，或内径7～8.5导管。
小儿气管导管选择见小儿麻醉常规。
（3）喷雾器：应注明局麻药名称和浓度。
（4）牙垫、衔接管、插管钳等。
四、常用气管内插管方法1、经口明视插管术（1）将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门，但小儿插管时应避免过度后仰。
（2）喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作。
（3）首先看到悬雍垂，然后将镜片垂直提前移，直到看见会厌。
（4）挑起会厌以显露声门。
如用直镜片，可伸到会厌的声门侧，再将镜柄向前上方提起，即可显露。
如采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门者能得以显露。
（5）插管时以右手拇指、食指及中指如执笔式持住导管的中上段，由右侧进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖端插入声门。
（6）当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以防将导管拔出，管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内，插入气管内深度成年人4～5cm。
（7）通过看、量、听三个要素决定和调整导管插管深度，最后予以固定并再次听诊。
2、经鼻明视插管术（1）选一较大鼻孔滴入1～3%麻黄素，使鼻腔粘膜血管收缩，增加鼻腔容积，并可减少出血。
（2）麻醉诱导后首先用棉棒浸滑润剂，润滑试探鼻腔，尽可能清除鼻垢，再经鼻插入较口腔插管略细的涂有滑润剂的气管导管，方向与面部垂直，导管通过后鼻孔后进入咽部时用喉镜显露声门。
（3）用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。
（4）显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。
当导管达会厌上方时，通过改变头位或旋转导管改变导管尖端方向抵达声门，也可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。
成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部。
（5）判断插管xx同经口明视插管。
3、经鼻盲探插管术（1）先用麻黄素滴鼻使局部血管收缩，用喷雾器将表面麻醉药于病人吸气时向两侧鼻孔喷入，每隔1～2min一次共3～4次，约1ml。
然后环甲膜穿刺注入1%地卡因或2%利多卡因1～2ml，待1～2min麻醉完善后开始插管。
（2）病人仰卧，头尽量后仰，鼻孔朝上，右手持涂抹过的滑润剂的导管与面部呈现垂直方向插入鼻孔，沿鼻底部出后鼻孔至咽腔。
（3）左手托住病人枕部，右手持导管，用耳倾听呼吸音，依据导管内的呼吸气流声的强弱，判断导管斜口端与声门之间的位置和距离。
导管内不断呼出气体表示插管方向正确，趁病人吸气声门开大时，将导管缓缓推入声门，即有屏气咳嗽或导管内有较强呼吸音。
如遇气流中断，应退管调整头位或左手按压喉结，再重插。
（4）如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再试插。
（5）如导管虽能推进，但呼出气流消失，为插入食管的表现。
应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。
（6）有时经一侧鼻腔插管失败，可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。
（7）如采用浅麻醉下插管，必须保留足够潮气量，依据呼出气流来判断导管前端对准声门的位置，诱导前麻黄素滴鼻。
五、困难气管插管的处理1、经鼻腔盲探插管：经口腔不能显露喉头致插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。
经反复插管仍然滑入食管者，可先保留一导管于食管内，然后经另一鼻孔再进行插管，往往可获成功。
如应用特制塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。
2、应用可调试喉镜片（如McCOY喉镜片），当放置会厌下时，可由镜柄处使顶端翘起，易于显露声门。
利用附有导向装置的气管导管，在插入过程中调节前端的位置，提高插管成功率。
3、借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，其后再沿镜杆将气管导管送入气管内。
4、经环甲膜穿刺置引导线插管法（1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端拉出。
（2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～3cm即可。
（3）沿导线放置气管导管时易在会厌部受阻，需反复调节。
操作时应轻柔，避免组织损伤。
（4）应用顶端带光源可塑性导管管芯，将管芯插入并越过气管导管，在插管过程中，利用管芯的可塑性和从颈部看到光点来指导插管方向。
六、注意事项1、气管导管的选择应按病人年龄、性别、身材大小等决定。
2、插管时喉头应暴露良好，视野清楚，操作轻柔，防止损伤。
3、导管插入气管后，应检查两肺呼吸音是否正常，防止误入支气管，然后固定导管，防止滑脱，并同时吸引气管内分泌物，以期检查导管是否通畅，有无扭曲。
4、麻醉期应严密观察呼吸，检查钠石灰效果，防止二氧化碳蓄积，国产钠石灰一般可使用8h/1000g，如未超过应密封，并注明时间以待下次再用。
5、气管导管套囊内充气要适度，其内压一般不高于4kPa（30mmHg）长时间留置时，需4～6h作一次短时间的放气。
第二节支气管内插管术一、适应证（1）支气管胸膜瘘和支气管断裂。
（2）湿肺、肺活动性出血、支气管扩张等。
（3）经支气管肺灌洗。
（4）一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道切除术（相对适应证）。
（5）单侧肺感染、脓肿及占位病变。
二、方法1、双腔支气管插管双腔导管的特点可使左右支气管的通气暂时隔开，既可健侧管腔通气，又可双侧同时施行麻醉和通气，并分别吸除其分泌物，增加麻醉中的安全。
双腔管有两种：一种带一个隆突钩的左右两腔两个套囊的左侧（Calens）和右侧（White）的双腔管；另一种不带隆突钩的左右两腔两个套管的（即Robertshaw）双腔管，有F35、37、39三种规格。
操作方法与气管插管或单腔支气管插管基本相同，不同之处：（1）导管需良好滑润，头位尽量后仰，用直喉镜片和弯喉镜片均可。
（2）导管进入声门之前的位置（以Carlens双腔管为例）应是左侧管斜口指向会厌，隆突钩指向咽后壁；将左侧管端插入声门后，导管作逆时针旋转180°，使隆突钩转至声门的前端而滑入气管；隆突钩分别指向左右支气管，继续推进导管直到遇阻力、提示隆突钩已骑跨于隆突，左侧管已进入主支气管。
（3）气囊充气后听诊，分别钳夹一侧腔道，判定导管位置并固定。
安置体位后，再行听诊确保导管位置无误。
（4）无隆突钩导管易于通过声门，根据深度及听诊确定导管位置。
2、单腔支气管内插管用一单腔支气管导管插入健侧主支气管，进行单侧肺通气，适应于单侧肺切除手术。
操作方法基本与经气管内插管相同，另须注意：（1）插管前必须听诊两肺呼吸音，以作便插管后鉴别对照；（2）单腔支气管需比气管插管长（32～36cm），管径细（F24～30），质地柔韧而有弹性。
（3）导管进入声门后斜面朝向准备插入一侧，使导管能贴该侧气管壁推入，一般以右主支气管较容易，如向左支气管插管遇有困难者，估计导管接近隆突时，将导管稍向逆时针方向旋转，并将病人头部转向左侧再作推进；（4）插管后立即气囊充气，听诊两侧肺呼吸音，判断导管位置，正确无误后妥善固定；（5）此后，有体位变动、病人呛咳后或移动身躯头颈，都应听诊，以防导管脱出或移位；（6）当病侧支气管残端缝合完毕后，可边吸引边将导管退至气管，以减轻隆突刺激。
三、注意事项1、插管时注意声门暴露良好，禁用暴力将隆突钩插入声门，以造成损伤。
2、插管后导管的位置必须正确，固定要牢，以免术中导管从支气管内滑出。
3、双腔管的管腔狭小，呼吸道阻力增加，术中合理使用辅助呼吸或控制呼吸，保证气体交换，防止二氧化碳蓄积。
4、采用单腔支气管导管勿插入过深，尤其是右侧支气管，防止阻塞上叶肺支气管开口。
5、术中应及时清除分泌物。
6、使用左侧双腔管作全肺切除时，于切开左总支气管之前，应将导管向总气管内退出，以免将导管的左侧分支切断。
7、注意防止插管和拔管时的并发症和意外。
尤其气管导管误入食管，高血压及心动过速，拔管时呕吐误吸意外，气管萎陷窒息，拔管时心跳骤停。