高血压的治疗流程(CB)

5. 交感神经抑制药α、β受体阻断药： （1）中枢性降压药α2受体阻断：可乐定、α-甲基多巴 （2）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬 （3）交感神经末梢抑制药α2受体阻断：利血平、胍乙啶 （4）α1受体阻断药：哌唑嗪（prazosin） 、特拉唑嗪、多沙唑嗪 （5）β受体阻断药——颈动脉硬化、左心肥厚：普萘洛尔（propranolol， 心得安） 、纳多洛尔（nadolol）、 （6）选择性β1受体阻断药：阿替洛尔（atenolol）、美托洛尔 （metoprolol、倍他乐克） ——好处？ （7）α、β受体阻断药：拉贝洛尔（labetalol） 、卡维地洛 （carvedilol）、柳胺苄心定 6. 血管扩张药 （1）直接舒张血管药：硝酸脂类(异山梨醇，硝酸甘油)肼屈嗪、硝普钠 （2）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔 （3）其他：乌拉地尔
应进行降压治疗。
中国高血压防治指南2004
由 于 多 数 高 血 压 患 者 特 别 是 50 岁 以 上 者 ， SBP达标时DBP也达标，故治疗重点应使SBP达标。
降 压 治 疗 流 程
生活方式改变 未达目标血压 一般BP<140/90，糖尿病或肾病BP<130/80mmHg 起始药物治疗
1. 利尿药——心力衰竭、颈动脉硬化
（1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮、吲哚帕胺 （2）袢利尿药：呋塞米最大160mg 、依他尼酸 （3）潴钾利尿药：氨苯喋啶 (4) 醛固酮拮抗剂（潴钾）:螺内酯 2. 血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)——肾功能差：卡托普利（captopril）、 依那普利（最强可静脉用）、雷米普利、培哚普利 3. 血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ ARB）——脑卒中、肾功能差、左心肥厚:洛沙坦、 缬沙坦、氯沙坦（losartan） 4. 钙通道阻滞药（CCB）——颈动脉硬化：硝苯地平、氨氯地平（络活喜） 、 非双氢吡啶类（地尔硫唑控释片(恬尔心) ）、非洛地平（波依定）、双 氢吡啶类（尼卡地平）
抗高血压药的临床应用—利尿剂
新型利尿剂吲达帕胺（寿比山,indapmide）的上市， 使利尿剂在原发性高血压的治疗地位又有新的提高， 它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要 表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压 有效率在80%左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异 常的副作用，目前已在临床广泛应用。 对血脂没有不良影响。 每天2.5mg对血糖没有影响。每天只需1.25mg。 升高尿酸，降低血钾作用较氢氯噻嗪为轻。 磺胺药过敏者不用。 与倍朵普利合用能减少脑卒中再发（PROGRESS)。
剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。
糖尿病高血压：常需联合用药。噻嗪类利尿剂、 ß 阻滞剂、ACEI、
ARB和CCB均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对半型 糖尿病防止肾功能损害有益。
慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利
尿剂。
脑卒中：有TIA或脑卒中史（非急性期）者，不论血压是否增高均
三、 钙离子拮抗剂（CCBs)
70年代临床应用。 没有代谢和电解质方面的不良反应。 降压机制：抑制钙离子进入细胞内，细胞内 钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻 力降低。
传统的3个药：第一代代表性的药物
二氢吡啶类:如硝苯地平(心痛定) 苯烷基胺类:异搏停(维拉帕米) 苯噻氮卓类:恬尔心(硫氮卓酮)
利尿剂的其他品种
夫塞米：氮质血症或尿毒症时应用。 氨苯喋啶，氨氯吡咪：多与噻嗪类利尿剂 合用。 安体舒通：合并有慢性心力衰竭的病人选 用。
二 、β-受体阻滞剂(BBs)
60年代临床应用。 品种很多，降压效果基本相仿。 选用心脏选择性和长效品种。 有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小。 支气管哮喘，心动过缓，心脏传导阻滞：禁用。 嗜铬细胞瘤：不能单独应用。 常用品种：阿替洛尔，美多洛尔，比索洛尔等。
β-受体阻滞剂
普奈洛尔:
3/日
短效，30~90mg 中效，50~100mg
美托洛尔:
2/日
阿替洛尔：长效，12.5~50mg 1/日
抗高血压药的临床应用—β受体阻断 剂的副作用
常见副作用 疲劳的发生率约10-20%，在非选择性β受体 阻断剂中更为常见。肢体寒冷的发生率为10-20%，在寒冷 季节尤其易恶化，但这种反应在有ISA的β受体阻断剂较少 见。在心功能不全及心脏传导系统功能障碍的患者可引起或 加重心力衰竭和传导阻滞。 不常见的副作用 各种β受体阻断剂都可能在哮喘患者发生 支气管痉挛，但选择性越差可能性也越大。也可有胃肠不适、 闪烁及视觉盲点等。 少见的副作用 肌肉痉挛及血浆CPK水平增高、皮疹、过 敏、细微肌肉颤动，应用β受体阻滞剂也可发生首剂综合征 和停药综合征。
抗高血压药的临床应用—β受体阻断 剂作用机制
β 受体阻断剂治疗原发性高血压的作用机制仍未完全 明了，可能涉及中枢神经系统，抑制交感神经活性、肾 素 — 血管紧张素系统，血浆容量，血管扩张，前列环素 ，钙、心钠素及压力感受器的重新调整等。无内源性拟 交感活性（ISA，即在阻断β受体的同时，具有部分β受体 激动作用）的降压效应是由于降低心脏排血量而不是降 低周围血管阻力，具有血管扩张作用的β受体阻断剂（即 在阻断β 受体的同时，具有一定的α受体阻断作用）如卡 维洛尔降压作用则好于传统的β受体阻断剂，具有中高度 ISA 的制剂如扎莫特罗（ Xamoterol ）降低心排血量的作 用则较弱。非选择性β受体阻断剂阻滞β2受体导致周围血 管阻力升高（不能对抗α受体的血管收缩作用），在降血 压作用上较β1选择性阻断剂的效果差。
120139
或8089
140159
或9099
是
多选择噻嗪类利尿剂 也 可 选 择 ACEI, ARBs, β 受体阻滞剂， CCBs或联合用药 多需 2 种药物联合使 用（通常为噻嗪类利 尿 剂 加 ACEI, 或 ARBs, 或 β受体阻滞 剂，或CCBs）‫٭‬
根据强适应证选用药物， 若需要可选用其他降压 药 （ 利 尿 剂 ， ACEI,ARBs, β受体阻滞 剂，CCBs） 根据强适应证选用药物， 若需要可选用其他降压 药 （ 利 尿 剂 ， ACEI,ARBs, β受体阻滞 剂，CCBs）
目标： 将血压降至140/90mmHg以下。
对于中青年患者（<60岁），高血压合并 糖尿病（130/85mmHg以下）或肾脏病变 的患者（125/75mmHg以下） 。
高血压的治疗程序（正常高值、Ⅰ级和Ⅱ级患者）
注：TOD为靶器官损害。ACD为伴发的
临床情况包括心血管病和肾脏疾病
。
药物治疗的原则
≥160
或≥100
是
治
疗
改 变 生 活 方 式
高血压治疗的基础-非药物治疗
保持心理平衡：包括药物: 镇静,安眠，抗 忧郁
1. 戒烟限酒(酒精量<20克/日) 2. 合理的休息和睡眠,坚持运动(散步、慢跑、太极 拳等) 3. 减轻体重，体重指数(kg/m2)≤24 4. 医疗保健疗法:气功,太极拳
改变
推荐
大概的收缩压降 低范围 5-20mmHg/ 下 降 10kg体重 8-14mmhg
减轻体重
保持正常体重（BMI18.5-24.9）
采 用 DASH 饮 食计划 限制钠的摄入
多摄入果蔬及饱和脂肪和总脂肪含 量少的低脂饮食(<总热量的 30%)， 高钾,高镁,高钙 ≤2.4g钠或6g氯化钠
2-8mmhg
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 尽早治疗 以非药物治疗为基础 选药个体化 低剂量、单一药物开始，阶梯式加（减）药 缓慢平稳降压(有条件首选长效制剂) 联合用药(约70%) 长效（终身）治疗,可小剂量维持 不可骤然停药
高血压的药物治疗
治疗原则
1. 采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不 良反应最小，如果效果不满意，可以逐步增加 剂量以获得最佳疗效。 2. 为了有效地防止靶器官损害，要求每天 24 小时 内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次 给药而有持续24小时作用的长效药物。 3. 为达到最大的降压效应、最少的副作用， 可以 采用两种或多种降压药物联合治疗。一般情况 下宁可联合应用非同类的第二各药物，而不增 加第一药物的剂量。 2 级以上高血压为达到目 标血压常需降压药联合治疗。
无强适应征
有强适应征
1期高血压 （ SBP140-159mmHg 或DBP90-99mmHg） 多选择噻嗪类利尿剂 ； 也 可 选 择 ACEI,ARBs, β受体阻滞 剂，CCBs或联合用药
2期高血压 （ SBP≥160mmHg 或 DBP≥100mmhg） 多需使用两种药物 。通常选择利尿剂加 ACEI,Байду номын сангаасRBs, β 受体阻 滞剂，CCBs
一、 利尿剂
50年代临床应用。 主要是噻嗪类。我国常用氢氯噻嗪（双氢克尿 塞,hydrochlorothiazide） 。 降压机制：血容量减少，心输出量降低，细胞外液 容量缩减，总外周阻力下降，血管对升压物质的敏 感性降低。 噻嗪类利尿剂应作为大多数高血压患者的起始用药。 随机对照临床试验已证实，利尿剂无论单用或与其 他一种类型的抗高血压药物联用均有益处。
体育活动
规律的有氧运动
4-9mmHg
适量饮酒
男性≤2次/日（1盎司或30ml酒精）， 2-4mmhg 女性≤1次/日
原发性高血压人降压治疗的目标
目的：
目前认为原发性高血压是一综合征，包括高血压，靶器官 损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛 素抵抗等，因此其治疗在有效地控制血压的同时，防治动脉粥 样硬化，也要注意逆转靶器官损害以期降低心血管病、脑卒中 和肾脏病等并发症的发生率和死亡率，改善症状，提高生活质 量。由于血压与心、脑、肾并发症发生率呈线性关系，因此有 效控制血压非常重要。
中国高血压防治指南2004
高血压药物治疗的用药原则
对轻、中度高血压，任何药物开始治疗时应从 小剂量开始，以减少副作用。 尽量应用每日一次，作用持续24小时的长效药 物。 合理选择联合用药以达到最大的降压效应、最 少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同类 的第二各药物，而不增加第一药物的剂量。
特殊人群的降压治疗
老年人：<80岁的均受益于利尿剂、ß 阻滞剂、CCB、ACEI和ARB，
但80岁以上的老人尚有待研究。
冠心病： 稳定性心绞痛首选ß 阻滞剂或长效CCB；急性冠脉综合症
时选用ß 阻滞剂和ACEI；心梗后用ACEI、 ß 阻滞剂和醛固酮拮抗剂。
心衰：症状少者用ACEI和ß 阻滞剂；症状多的可将ACEI、 ß 阻滞
根据强适应征 选择药物 若需要可选其 他降压药（利 尿剂、 ACEI,ARBs, β 受体阻滞剂， CCBs
未达目标血压
调整至最佳剂量或增加另一类降压药直至血压达标 应请高血压专家会诊
药 物 治 疗
二、抗高血压药的分类及治疗目标(除ARB类外静脉可做急性降压用）
（一）抗高血压药分类 （斜体部分为常用的药物—效果好、并发症少）
抗高血压药的临床应用— 常用利尿 剂基本情况汇总表(1)
抗高血压药的临床应用— 常用利尿 剂基本情况汇总表(2)
利尿剂缺点
三高：血胆固醇、尿酸升高，血糖升高 （增加胰岛素抵抗） 三低：血钾、钠、氯降低(电解质紊乱) 减少剂量(<25mg/天)，不良反应会减少。
利尿剂优点
价格便宜。 基础治疗的降压药。 联合用药时往往少不了它。 对骨质疏松症有利。 ALLHAT:降低血压和减少并发症的效果与 CCBs,ACEIs比较，有过之而无不及。
二氢吡啶类
名称结尾都有“地平”。 硝苯地平：降压疗效肯定。有人认为会引起 心肌梗死增加，未公认。 新品种很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地 平，氨氯地平，拉西地平等。 用长效品种。 尼卡地平有注射剂，用于急症。
高血压的治疗流程
血压 分类
SDP (mmH g)
DBP (mmH g)
生活 方式 改变
鼓励 当前 生活 方式 是
起始药物治疗
无强适应证
有
强适应证
正常
<120
和<80
无使用降压药
指征
高血 压前 状态 1期 高血 压 2期 高血 压
根据强适应证选用 药物（糖尿病或慢 性 肾 病 应 <130/80mmHg）