问诊、病例书写教案
最新 问诊与病历书写
问诊的方法与技巧△
5、儿童：多不能自述病史，需家长代述。 技巧：1、注意态度和蔼，2、认真 对待家长提供的每个细节，注意判断病 史材料是否可靠，3、5—6岁小儿可让其 补充相关细节。 6、老年人：可有反应缓慢或思维障碍等。 技巧：1、适当减慢进度，耐心仔细 询问，以便发现线索，2、先由简单易懂 问题问起，必要时向亲友补充询问。
问诊的方法与技巧△
5、问诊要进行有目的、有层次、有顺序 地询问：由一般性提问到重点提问。避 免责难性提问、连续性提问和引诱性提 问。 6、提问时注意系统性、目的性和必要性， 避免重复提问。 7、问诊每一部分结束时可进行归纳小结。
问诊的方法与技巧△
8、避免使用有特定意义的医学术语，使 病人发生错误理解。 9、对病人陈述中不确切或有疑问的地方 要及时核实,以便收集到尽可能准确的病 史。 10、注意仪表、礼节和友善的举止，使 病人感到温暖亲切，获得病人的信任。
问诊的重要性
忽视问诊，尤其是对病情复杂而又缺乏 典型临床表现的病例未能详细查询，必 使病史采集粗疏，造成临床误诊或漏诊。 病史采集是医患相互沟通、树立良好医 患关系的最重要时机，正确的方法有助 于增强患者与医生合作的信心，对疾病 的诊治十分重要。
问诊的内容
1、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、出 生地、名族、婚姻、通讯地址、电话号码、工 作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈 述者、可靠程度。 2、主诉：为病人感受最主要的痛苦或最明显 的症状或（和）体征，即本次就诊最重要的原 因及其持续时间。 用一二句话概括，并注明主诉发生至就诊 的时间。
问诊的方法与技巧△
二、重点问诊的方法： 针对就诊的最主要或单个问题（现病 史）来问诊，并收集除现病史外的其他 病史部分中与该问题密切相关的资料。 主要用于急诊和门诊。以较为简洁 的形式和调整过的顺序进行病史采集， 有选择地省掉与本次就诊无关的病史内 容。
讲课14 问诊与病历书写
流产， 胎，早产，
难产及病情。
胎，死产，
胎，
三、问诊的内容及方法：
记录格式：
末次月经时间 初潮年龄 月经周（天） （Lmp）或绝经年龄 行经期（天）
三、问诊的内容及方法：
9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病
和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾
病，忌问：有遗传病吗）
父（健在，患病，已故，死因 他。 ）母（健在， 患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其
三、问诊的内容及方法：
（3）主要症状的特点：
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部）， 心 （左肩、上肢） ⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒
冷，刺激食物加重，进食缓解。
三、问诊的内容及方法：
（4）病情发展与演变： ①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼 痛，频率增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水
查体：Bp80/50mmHg,P110 次/分,贫血貌,双肺呼吸音清, 心率110次/分,腹平软,无压痛, 肝脾未触及。辅助检查： WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。内镜： DUA1。
初步诊断：1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A1) 治疗原则: 1.输血,补液,止血。 2.PPI及胃粘膜保护剂 抗溃疡治疗。 住院医师：王某
住
院
病
历
一般项目： 主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求文 字精练） 现病史： •起病情况与患病时间，可能病因和诱因。 •主要症状的特点：部位、性质、持续时间、 程度。 •病情的发展与演变。 •伴随症状及必要的鉴别诊断。 •简要记录入院前诊疗经过。 •病程中的一般情况。
•既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无 已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因 某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病）， 并写明年月分 •个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住 史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特 殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及 生育史。
问诊教案
授课章节
第二篇-问诊（history taking）
授课对象
临床本科
授课时数
1．5学时
授课时间
2016-02-29
授课地点
第三阶梯教室1教室
教学
目的
与要
求
掌握问诊的内容
熟悉问诊的重要性
熟悉问诊的方法与技巧
教学
重点
与难
点
（重点）1．问诊的内容2．主诉及现病史的采集要点。
（难点）难点与对策：问诊的方法及技巧。
思考题
1．问诊内容包括哪些？
2．现病史包括哪些内容？
备注（重点、难点的解决方法。新进展，板书设计，课后体会等）
难点分析：大学3年级医学学生尚未正式进入临床，对各种疾病的相关临床表现知之胜少，对病史的采集缺乏感性认识，面对患者的问诊无从下手。
对策：通过日常生活中常见的症状或疾病进行引导，比如：感冒、腹泻、腹痛、发热等症状的问诊为例，引导学生建立问诊的思维，学会问诊的技巧。激发学生主动学习的积极性，愿意在今后学习临床知识点的同时，逐步构建和完善临床诊断思维。
教学
方法
1．大课讲授为主，介绍各种概念和定义；
2．启发式教学，通过提供典型病例的问诊，让学生掌握问诊的技巧，理解详细的问诊在诊断过程中的重要性，了解在问诊过程中如何取得患者的信任，获得全面、准确的病史资料。
3．对比教学法，通过比较两种不同问诊方式，帮助学生理解问诊是医生最基本，也是最重要的一项临床技能。
教具
多媒体幻灯为于学生能理
授课
提纲
1.问诊的方法和技巧
2.问诊的内容
3.特殊情况的问诊技巧
选用教材
《诊断学》（第8版万学红、卢雪峰主编人民卫生出版）
问诊教学教案设计模板范文
一、教学目标1. 知识与技能：掌握问诊的基本方法和技巧，了解问诊在临床诊断中的重要性。
2. 过程与方法：通过角色扮演、小组讨论等方式，提高学生问诊沟通能力。
3. 情感态度与价值观：培养学生严谨、负责、关爱患者的职业素养。
二、教学重点1. 问诊的基本方法和技巧。
2. 问诊在临床诊断中的重要性。
三、教学难点1. 如何运用问诊技巧与患者建立良好的沟通关系。
2. 如何根据问诊结果进行初步的临床判断。
四、教学过程（一）导入1. 教师简要介绍问诊的定义、作用及在临床诊断中的重要性。
2. 通过一个实际的病例，引导学生思考如何进行问诊。
（二）基本方法与技巧1. 教师讲解问诊的基本方法，如：开放式提问、闭合式提问、引导式提问等。
2. 结合具体病例，分析不同问诊方法的应用。
（三）角色扮演1. 学生分组，一组扮演医生，一组扮演患者。
2. 教师给出病例，要求医生根据病例进行问诊，患者回答问题。
3. 角色扮演结束后，教师点评并总结问诊技巧。
（四）小组讨论1. 将学生分成若干小组，每组讨论以下问题：a. 如何根据问诊结果进行初步的临床判断？b. 在问诊过程中，如何处理患者的不满和抵触情绪？c. 如何提高问诊沟通能力？2. 各小组派代表分享讨论成果。
（五）总结与反思1. 教师总结本次课程的主要内容，强调问诊在临床诊断中的重要性。
2. 学生分享自己在问诊过程中的心得体会，总结问诊技巧。
五、课后作业1. 查阅相关资料，了解问诊在中医、西医等不同领域的应用。
2. 针对某一常见病例，进行问诊练习，并撰写问诊报告。
六、教学评价1. 学生对问诊基本方法和技巧的掌握程度。
2. 学生在角色扮演和小组讨论中的表现。
3. 学生课后作业的质量。
注：本教案模板仅供参考，具体教学内容和过程可根据实际情况进行调整。
讲科目课14问诊和病历书写
目
CONTENCT
录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 病历的电子化管理 • 案例分析与实践
01
问诊的重要性
诊断的基础
确定疾病类型
通过问诊，医生可以了解患者的症状、病史和家族 史，从而初步判断患者所患疾病类型。
鉴别诊断
问诊有助于医生鉴别相似症状的疾病，减少误诊的 可能性。
确保病历信息经过医生仔细核对，避免医疗纠纷。
04
病历的电子化管理
电子病历的优势
01
02
03
04
高效便捷
电子病历系统可以快速检索、 存储、传输和共享病历信息， 提高了医疗工作效率。
信息完整
电子病历可以整合患者不同科 室的诊疗信息，减少信息遗漏 和错误。
提高医疗质量
电子病历能够实时监控患者病 情变化，为医生提供全面、准 确的诊疗依据，提高医疗质量 。
提高病历书写质量的建议
01
02
03
04
加强培训
定期组织培训和讲座，提高医 生对病历书写重要性的认识和
技能水平。
建立质控机制
建立病历书写质控机制，对医 生书写的病历进行质量评估和
监督。
强化沟通技巧
加强医生与患者之间的沟通技 巧培训，提高信息获取的准确
性和完整性。
引入电子病历系统
推广电子病历系统，提高病历 书写的效率和准确性。
电子病历的安全与隐私保护
加密传输
电子病历在传输过程中应采用加密技术，确保信 息不被窃取或篡改。
权限控制
电子病历的访问应设置严格的权限控制，只有授 权人员才能访问相关内容。
备份与恢复
电子病历应定期备份，并制定相应的应急预案， 以便在系统故障或数据丢失时能够及时恢复数据 。
问诊训练及病历书写
问诊训练及病历书写一、问诊训练1. 准备工作- 创造良好的就诊环境,使患者放松心情- 准备必要的诊查工具- 查阅患者以往病历(如有)2. 询问主诉- 让患者自述主要症状- 询问症状的起始时间、持续时间、加重或缓解情况等 - 注意患者的言语、神态和体态等非语言信息3. 现病史- 询问症状的全过程- 相关症状的有无及其情况- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有何种疾病,是否正在治疗- 手术外伤史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族中是否有相关遗传疾病6. 体格检查- 一般状况- 专科检查(视诊、触诊、叩诊、听诊等)二、病历书写1. 病历首页- 患者基本信息- 就诊时间- 临床诊断2. 主诉- 患者自述的主要症状3. 现病史- 按时间先后顺序书写- 症状的表现、发展过程- 伴随症状- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有疾病及治疗情况- 外伤手术史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族遗传疾病史6. 体格检查- 一般状况- 专科检查结果7. 辅助检查- 实验室检查结果- 影像学检查结果8. 诊断分析- 根据以上信息进行综合分析- 确定临床诊断9. 处理意见- 治疗方案- 预防措施- 随访建议病历书写应该客观、全面、条理清晰,为临床诊疗提供重要依据。
同时要注意病历的保密性和完整性,做好病历管理工作。
问诊教学教案模板范文
课时安排：2课时教学目标：1. 知识目标：掌握问诊的基本原则、方法和技巧，了解问诊在临床诊断中的重要性。
2. 能力目标：培养学生运用问诊技巧进行病史采集的能力，提高临床沟通能力。
3. 情感目标：激发学生对医学职业的兴趣，培养医患沟通的同情心和服务意识。
教学重点：1. 问诊的基本原则和技巧。
2. 问诊在临床诊断中的重要性。
教学难点：1. 如何在短时间内获取准确、全面的病史。
2. 如何与患者建立良好的沟通关系。
教学准备：1. 教学PPT或黑板、粉笔。
2. 案例资料、问诊场景模拟道具。
3. 学生分组，每组选一名组长。
教学过程：第一课时一、导入1. 引导学生思考：问诊在临床诊断中的重要性。
2. 介绍问诊的基本原则和技巧。
二、讲授新课1. 问诊的基本原则：- 尊重患者，保持耐心。
- 询问病情时，语言要清晰、简洁。
- 注意倾听，不打断患者。
- 避免诱导性问题。
2. 问诊的方法：- 开放式提问：如“您最近感觉怎么样？”- 封闭式提问：如“您今天是否有发烧？”- 按照问诊顺序进行：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。
3. 问诊的技巧：- 适当运用非语言沟通，如肢体语言、面部表情。
- 观察患者的表情、反应，注意细节。
- 根据患者的回答，及时调整提问方式。
三、案例分析1. 分组讨论：根据提供的案例，分析问诊过程中可能存在的问题。
2. 各组汇报讨论结果，教师点评。
四、总结1. 回顾本节课所学内容。
2. 强调问诊在临床诊断中的重要性。
第二课时一、复习导入1. 复习上节课所学内容。
2. 提问：问诊的基本原则、方法和技巧有哪些？二、实践演练1. 学生分组，模拟问诊场景。
2. 每组选一名学生扮演患者，其他学生扮演医生。
3. 模拟问诊过程，教师巡回指导。
三、总结评价1. 各组汇报模拟问诊过程，教师点评。
2. 学生分享实践心得。
四、作业布置1. 回顾本节课所学内容，撰写一篇关于问诊的短文。
2. 收集身边与问诊相关的故事，下节课分享。
问诊及病历书写
家族史
询问双亲、兄弟姐妹、子女的健康情况 是否有同样的史
出生地、居住地、居留时间（尤其是疫 源地和地方病流行区） 职业及工作环境、对工业毒物的接触情 况及时间 习惯及嗜好：烟酒史
婚育史、月经史
包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康 状况 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次 数，有无死产、手术产 月经初潮的年龄，月经周期，经期天数， 末次月经时间或闭经、绝经时间，有无 痛经，经量是否正常
问诊的医德要求
严肃认真，一丝不苟 尊重隐私，保守秘密 对老年人和儿童应特别关心 对任何患者应一视同仁 对同道不随意评价，不在患者面前诋毁 别的医师 利用与患者交流的机会对患者及其家属 进行有关疾病的教育和健康指导
问诊内容
一般项目 姓名、年龄、性别、民族、婚姻等 主诉：主要症状+持续时间 患者就诊的主要原因 主诉导出第一诊断
现病史
起病情况与患病时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中一般情况的变化：患病后精神、 体力状态，食欲改变，睡眠与大小便情 况。
既往史past 既往史past history
患者既往的健康状况和过去曾经患过的 疾病（包括传染病，如肝炎、结核）、 外伤手术史、预防接种、过敏史，一般 按时间先后记录在既往史中。
系统回顾
用以作为最后一遍搜集病史资料，避免 问诊过程中患者忽略或遗漏的症状或未 曾诊断的疾病。帮助医师在短时间内了 解患者除现在所患疾病以外的其他各系 统是否发生目前尚存或已痊愈的疾病。 一般可在每个系统询问2-4个症状，如 有阳性结果，再全面深入询问该系统症 状，如为阴性，可过渡到下一系统继续 问诊。
问诊及病历书写
问诊 inquiry
医师通过对患者或相关人员的系统询问获 取病史资料，经过分析综合而作出临床判 断的一种诊法。 是采集病史的主要手段。 每个临床医师必须掌握的基本功。
问诊、病历书写、诊断步骤
（六） 个人史
包括社会经历、职业及工作 条件、习惯及嗜好、冶游史等。
问诊、病历书写、诊断步骤
（七） 婚姻史 （八） 月经史及生育史
初潮年龄
行经期 月经周期
末次月经或 绝经时间
（九） 家族史
问诊、病历书写、诊断步骤
第三章 特殊情况的问诊技巧
问诊、病历书写、诊断步骤
（一）缄默与忧伤 （二）焦虑与抑郁 （三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意 （五）多种症状并存
问诊、病历书写、诊断步骤
咯血
出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽 。 出血后除非咽下才有黑便。
呕血
出血前有上腹不适、恶心、呕吐等 。
出血后常有黑便。
问诊、病历书写、诊断步骤
6. 诊治经过
包括既往诊断情况、检查结果 、治疗经过等。
7. 病程中的一般情况
包括精神、体力、睡眠、饮 食与大小便的情况。
问诊、病历书写、诊断步骤
1. 起病情况及患病的时间 2. 2. 主要症状特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过 7. 病程中的一般情况
问诊、病历书写、诊断步骤
主诉 寒战、发热、右胸痛三天 现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，
出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时 后觉发热、头痛，测体温39度，伴有咳嗽和右 上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后 出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出 现寒战、高热，体温最高达39.5，咳嗽、胸同 痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊 。病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结 ，睡眠差。
问诊、病历书写、诊断步骤
（六）文化程度低下或语言障碍 （七）重危、晚期患者 （八）残疾患者 （九）老年人 （十）儿童 （十一）精神疾病患者
问诊、病历书写、诊断步骤
目录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 诊断步骤 • 常见问题与处理
01 问诊的重要性
建立医患关系
问诊是医生与患者之间的首次交 流，良好的问诊过程有助于建立 互信的医患关系，为后续治疗打
下基础。
问诊过程中，医生应态度亲切、 耐心倾听，让患者感到舒适和信
任。
医生应通过问诊了解患者的症状、 病史、家族史等，为后续诊断提
供依据。
收集病史
问诊的一个重要目的是收集患 者的病史，包括现病史和既往 史。
通过询问患者的生活习惯、家 族史、用药情况等，医生可以 全面了解患者的健康状况。
收集到的病史信息有助于医生 判断疾病的性质、严重程度和 发展趋势。
诊断的初步方向
疗方案，提高治疗效果。
辅助检查选择
辅助检查是医生在诊断过程中， 为了进一步确诊或排除某些疾病 而进行的各种实验室检查和影像
学检查。
辅助检查的选择需要根据患者的 具体情况和医生的临床经验进行
判断。
辅助检查有助于医生更加准确地 判断病情，为治疗提供更加可靠
的依据。
05 常见问题与处理
患者不合作
总结词：耐心沟通 总结词：简化语言 总结词：尊重隐私
封闭式问题
针对具体症状或病史进行提问， 有助于医生获取确切信息。
问诊顺序与深度
问诊顺序
按照病情发展顺序询问，有助于医生了解疾病演变过程。
问诊深度
根据患者描述逐步深入询问，挖掘更多细节，有助于医生做 出准确诊断。
问诊中的非语言沟通
观察患者表情、体态
保持眼神接触
通过观察患者的表情和体态，医生可 以获取更多关于病情的信息。
定期对病历进行审核和 评估，发现问题及时整 改。
问诊与病历书写1
特殊情况的问诊技巧（1）
缄默与忧伤 焦虑与抑郁 多话与唠叨 愤怒与敌意 多种症状并存 文化程度低下或语言障碍
特殊情况的问诊技巧（2）
重危、晚期患者 残疾患者 老年患者 儿童 精神疾病患者
思考题
1.问诊在疾病的诊治中有什么意义？ 2.问诊包括哪些内容？ 3.何谓主诉、现病史？ 4.临床中如何进行问诊？
问诊的内容（17）
家族史（family history） 有血缘关系家族成员（父母、兄弟姐妹、 子女）的健康与疾病情况； 重点是有无同样的疾病，有无与遗传有关 的疾病； 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
问诊的方法与技巧
从礼节性的交谈开始，创造宽松和谐的环境 从主诉开始，有目的、有层次、有顺序地询问 避免暗示性提问和逼问 避免重复提问 避免使用有特定意义的医学术语 核实患者陈述中不确切或有疑问的情况
入院记录
完整住院病历的简要形式，重点突出， 简明扼要； 住院医师书写，入院24小时内完成； 主诉、现病史与住院病历相同，其他病 史和体格检查可以简明记录，免去摘要。
病程记录(1)
1.病程记录是指病人在整个住院期间病情 发展变化和诊治过程的全面记录。 真实、及时，有分析判断和预见，有总结， 全面、系统、重点突出，前后连贯。 2.一日数记→一日一记→数日一记
问诊的内容（1）
一般项目（general data）
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、 工作单位、职业、入院日期、记录日期、 病史陈述者及可靠程度等。
问诊的内容（2）
主诉（chief complaints） 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状/ 体征，即本次就诊最主要的原因。 要求 显著的意向性 简明 注明时间 用病人的言词，不用诊断用语
问诊示教及病历书写.doc
实习一问诊示教及病历书写[实习目的]一、掌握问诊的内容和方法。
二、了解诊断学实习方法和住院病历内容。
[实习内容]一、介绍病房实习注意事项：1．遵守病房规则、听从病区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没有掌握基本检查方法以前不能检查病人。
对病人的态度既要严肃，又要和蔼、热情，特别注意语言对病人的影响。
2．要同情、爱护、体贴病人、避免因实习给病人增加痛苦。
3．要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房实习。
作好隔离工作，不要坐在病人床上，实习结束后要洗手。
二、介绍医院组织形式和各级人员工作职责。
病房工作由主要由医师、护士来完成。
医师分为主任医师、主治医师、住院总医师、住院医师和实习医师五级。
主任医师在科主任领导下，指导全部医疗、教学、科研和师资培养工作；主治医师负责确定病人的检查及治疗方法；住院总医师是在科主任直接领导下督促检查治疗计划的执行，协助主治医师、住院医师指导实习医师完成实习工作；住院医师在主治医师的指导下，具体完成病人的检查治疗工作和临床教学工作；实习医师没有独立处理病人的权力。
护士分为护士长、护士、助理护士和实习护士。
负责医嘱的执行、病人的护理和饮食工作。
三、介绍病历的内容及顺序病历内容包括入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。
四、示教问诊方法对病人应亲切和蔼。
耐心细致地听取病人陈述，适当插问一些与病情有关的问题。
防止先入为主、片面、主观，勿用暗示语言询问病人。
病人陈述的内容应去伪存真、去粗取精加以整理和分析，准确、详细地加以记录。
附问诊内容及要求：姓名性别年龄婚否籍贯民族职业工作单位住址入院日期记录日期病史叙述者可靠程度等一、主诉是患者最主要症状或体征及持续时间，也是患者最主要的痛苦和就诊最主要的原因。
主诉用一两句话慨括，应简明扼要，如“反复头痛一年”。
病历书写的教案
病历书写的教案㈠病历是关于病人发病情况、病情变化、转归和诊治的系统记录。
是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过分析、综合、整理、归纳而写成的。
病历不仅记录病情，也记录医师对病情的分析、判断、诊断、治疗的动态过程以及对预后的估计，还记录各级医师查房和专科会诊的意见和结论。
病历既是患者病情的实际记录，也是医院和医师本人医疗质量和学术水平的体现。
病历可以为医疗、教学和科研提供极其宝贵的基本资料，也是医疗纠纷及医疗法律诉讼的重要依据。
编写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，是考核医师的临床实际工作能力的一项重要内容。
㈡编写病历的基本要求1．内容必须真实，客观地、真实地反映病情，不能臆想和虚构，这不仅关系到病历的质量，而且也反映出医师的品德和作风。
内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体格检查，辨证而客观的分析，及正确而科学的判断。
2．格式要规范，必须按规定的格式书写。
3．病历和各种病历记录均应使用通用的医学词汇和术语，不得用诊断名词代替对症状和体征的描述，力求精练、准确，重点突出，主次分明，条理清楚，分析有据，概念无误。
要运用规范的汉语和汉字书写。
避免使用俚语俗词，如不应写“心跳”、“喘不上气”、“拉稀”等，而应写“心悸”、“呼吸困难”、“腹泻”等。
诊断和手术名称应按疾病和手术分类所规范的术语书写全名。
度量衡单位、外文缩写、均以国家规定或国内通用者为准，不得自造。
药名应用正规的中文、英文或拉丁文书写，不得使用化学分子式。
4．填写要全面，字迹要清晰。
病历中的各个项目都应填写齐全，均应用钢笔、蓝色墨水，以中文书写。
要求字迹应规范、清晰、工整，不得潦草，标点符号要准确，不得超格、空格，不得挖补或剪贴。
如有删改，在删改处删改者应签名或盖章。
凡作记录必须注明准确的日期和时间。
记录之后应有记录者的签名或盖章，以表示负责，上级医师亦应签名。
㈢病历的种类、格式与内容。
1．门诊病历⑴门诊病历要求简明扼要，重点突出，初诊病历应包括主诉、现病史、既往史、体征、检查项目及结果、初步诊断、处理等。
病历书写指导教案范文
病历书写指导教案范文一、教学目标1.让学生了解病历书写的基本知识和规范，认识到病历书写的重要性。
2.掌握病历书写的基本格式和要求，能够正确、规范地书写病历。
3.提高学生对病人信息的收集、分析和整理能力，为临床诊断和治疗提供可靠依据。
二、教学内容1.病历书写的基本知识和规范2.病历书写的基本格式和要求3.病人信息的收集、分析和整理三、教学步骤1.导入新课通过讲解实际案例，让学生认识到病历书写的重要性，了解本课程的学习目标和学习内容。
2.讲解病历书写的基本知识和规范讲解病历的基本要素和书写规范，包括病情记录、查体记录、诊断记录、治疗记录、医嘱记录等。
强调病历书写的及时性、准确性和完整性。
3.讲解病历书写的基本格式和要求通过PPT演示、案例分析等方式，让学生了解病历书写的基本格式和要求，包括字体、字号、行距、页面设置等。
同时，重点讲解如何正确使用医学术语，避免出现歧义或误解。
4.讲解病人信息的收集、分析和整理通过模拟实操、案例分析等方式，让学生了解如何收集、分析和整理病人信息，如何判断信息的真实性和准确性，如何为临床诊断和治疗提供可靠依据。
5.课堂互动和实践通过课堂互动和实践，让学生加深对病历书写的理解和掌握。
可以采用小组讨论、角色扮演等方式，让学生亲身体验病历书写的实际操作过程。
四、教学评估1.课堂表现：通过课堂提问、学生回答等情况，评估学生对病历书写知识和技能的掌握程度。
2.课后作业：布置相关病历书写作业，评估学生对病历书写的实际操作能力。
3.期末考试：通过期末考试，全面评估学生对病历书写的掌握程度和应用能力。
五、教学反思根据学生的课堂表现和作业情况，及时反思教学方法和教学效果，不断改进教学策略，提高教学质量。
同时，要注重与临床实践相结合，让学生更好地理解和掌握病历书写的基本知识和技能。
《问诊+病历》课件
PART 05
问诊与病历的未来发展
REPORTING
问诊技术的发展趋势
远程诊
随着互联网和通信技术的发展， 远程问诊将成为未来的发展趋势 ，患者可以通过视频、语音等方 式与医生进行线上咨询和交流。
个性化问诊
基于大数据和人工智能技术，未 来的问诊将更加个性化，医生可 以根据患者的具体情况和需求， 提供更加精准的诊断和治疗建议
。
多学科联合问诊
针对复杂性疾病，未来的问诊将 更加注重多学科的联合，医生将 来自不同领域的专家进行整合， 为患者提供全方位、专业的诊疗
服务。
病历管理的数字化转型
电子病历
传统的纸质病历将逐渐被电子病历取代，电子病历可以实现病历信 息的数字化存储、传输和处理，提高病历管理的效率和安全性。
数据挖掘与分析
病历自动整理与分析
人工智能可以对电子病历进行自动整理和分析，提取关键信息，为医生提供更加便捷的病 历查阅和参考。
疾病预测与辅助诊断
基于大数据和机器学习技术，人工智能可以对患者的病历信息进行分析和预测，辅助医生 进行更加精准的诊断和治疗方案制定。
THANKS
感谢观看
REPORTING
了解患者的治疗经过
包括已接受的治疗方法和效果 ，有助于医生制定更合适的治
疗方案。
问诊的技巧
态度亲切
医生应保持亲切、耐心 的态度，使患者感到舒
适和信任。
语言简明
医生应使用简明易懂的 语言，避免专业术语，
以免患者产生困惑。
逻辑清晰
医生应按照一定的逻辑 顺序询问，避免重复和
遗漏。
注意细节
医生应注意细节，如患 者的表情、动作等，以
PART 04
问诊与病历的实践应用
问诊、病例书写教案
教案
2013～2014学年第2学期
课程名称问诊与病例书写
院（部）
教研室(实验室) 内科教研室
授课班级2011级七年制班
主讲教师
职称主任医师
使用教材《临床诊断学》第2版
河南大学教务处制
二○一四年二月
教案（首页）
注：课程类别：公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验课、公共选修课
问诊与病例书写课程教案
填表说明：1. 每项页面大小可自行添减，一节或一次课写一份上述格式教案。
2. 课次为授课次序，填1、2、3……等。
3. 授课方式填理论课、实验课、讨论课、习题课等。
4. 方法及手段如：举例讲解、多媒体讲解、模型讲解、实物讲解、挂图讲解、
音像讲解等。
问诊教学设计方案模板
一、教学目标1. 知识目标：- 学生能够掌握问诊的基本原则和技巧。
- 学生能够了解问诊在临床诊断中的重要性。
- 学生能够识别和记录常见的症状和体征。
2. 能力目标：- 学生能够运用问诊技巧进行有效的沟通。
- 学生能够根据病史和症状初步判断疾病可能性。
- 学生能够规范记录问诊内容，形成完整的病历。
3. 情感目标：- 学生能够树立对患者负责的职业素养。
- 学生能够培养同理心，关注患者的感受。
- 学生能够增强团队合作意识，提高沟通协作能力。
二、教学内容1. 问诊的基本原则和技巧- 问诊的基本原则- 问诊的技巧和方法- 问诊中的沟通艺术2. 病史采集- 主诉采集- 现病史采集- 既往史采集- 个人史采集- 家族史采集3. 症状和体征识别- 常见症状和体征- 症状和体征的识别与判断4. 问诊记录- 问诊记录的基本格式- 问诊记录的规范要求三、教学方法1. 讲授法- 结合多媒体课件，系统讲解问诊的基本原则、技巧和病史采集等内容。
2. 案例分析法- 选择典型病例，引导学生分析病史、症状和体征，培养临床思维。
3. 角色扮演法- 学生分组扮演医生和患者，进行问诊模拟，提高问诊技巧。
4. 小组讨论法- 针对病例，组织学生进行小组讨论，培养团队合作和沟通能力。
四、教学过程1. 导入- 结合实际案例，引入问诊话题，激发学生学习兴趣。
2. 讲授- 讲解问诊的基本原则、技巧和病史采集等内容。
3. 案例分析- 分析典型病例，引导学生掌握症状和体征的识别与判断。
4. 角色扮演- 学生分组进行问诊模拟，教师巡回指导，纠正错误。
5. 小组讨论- 针对病例，组织学生进行小组讨论，分享问诊经验和心得。
6. 总结- 教师总结本次课程的重点内容，强调问诊的重要性。
五、教学评价1. 课堂表现评价- 评价学生参与课堂讨论、角色扮演等活动的积极性。
2. 案例分析评价- 评价学生分析病例的能力，包括症状和体征的识别与判断。
3. 问诊模拟评价- 评价学生在问诊模拟中的表现，包括沟通技巧、病史采集和记录规范等方面。
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河南大学教案 2013～2014学年第2学期课程名称问诊与病例书写院（部）教研室(实验室) 内科教研室授课班级2011级七年制班主讲教师职称主任医师使用教材《临床诊断学》第2版河南大学教务处制二○一四年二月
教案（首页）课程问诊与病例书写总计： 1 学时名称课程专业必修课学分讲课： 1 学时类别实验： 0 学时任课上机： 0 学时职称主任医师教师授课专业班级： 2011级七年制班共 1 个班对象基本教材和主《临床诊断学》第2版人民卫生出版社欧阳钦编要参《内科学》第2版人民卫生出版社王吉耀编考资料教学 1. 了解问诊的概念。
目的 2. 掌握问诊的方法和问诊的内容。
和要求 3. 掌握病例书写方法。
教学难点问诊的方
法和问诊的内容及重点注：课程类别：公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验课、公共选修课
问诊与病例书写课程教案 1 课次授课方式课时 2 理论课□ 讨论课□ 实验课□ 习题课□ 其他□ （请打√）安排授课题目（教学章、节或主题）：问诊、病例书写教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）：1. 了解问诊的概念。
2. 掌握问诊的方法和问诊的内容。
3. 掌握病例书写方法。
教学重点及难点：问诊的方法和问诊的内容。
教学基本内容方法及手段一、问诊的定义多媒体讲解医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊断方法。
是每个临床医生必须掌握的基本功。
多媒体讲解二、问诊的医德要求举例讲解严肃认真，一丝不苟。
尊重隐私、保守秘密。
对任何患者应一视同仁。
对同道不任意评价，不在患者面前诋毁别的医生。
利用与患者交流的机对患者及其家属进行有关疾病的教育和健康指导。
三、问诊内容多媒体讲解 1、一般项目（general data）举例讲解姓名职业年龄婚姻性别入院日期民族采史日期籍贯供史者住址 2、主诉
（chief complaints）患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
要求：可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。
如“咽痛、发热2天”。
尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。
对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。
如“2周前超声检查发现胆囊结石”。
3、现病史（history of present illness）记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
可按以下内容和程序询问：（1）起病情况与患病的时间（2）主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。
（3）病因与诱因。
（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
（5）伴随病状：
主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。
阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。
（6）诊治经过。
（7）病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。
4、既往史（past history）患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病外伤、外科手术史预防注射史过敏史系统回
顾 5、个人史（personal history）社会经历：出生地、居住地、受教育程度等职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。
习惯与嗜好：吸烟、吸毒、饮酒等。
冶游史：不
洁性交。
6、婚姻史（marrital history）未婚或
已婚，配偶健康状况等。
7、月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history） 8、家族史（family history）血友病——性染色体隐性遗传性疾病乙型肝炎——
家庭集聚现象（传染）高血压——遗传有关四、问诊技巧：怎样问？多媒体讲解1、根据具体
情况采用不同类型的提问。
可从一般性提问开始，举
例讲解如“你今天来，有哪里不舒服？”。
获得一些信
息后，再着重追
问一些重要问题。
诱导性提问或暗示性提问可能
得到错误的信息或遗漏有关资料。
如“你的胸痛放
射至左手，对吗？” 2、患病的时间：追朔首发症
状开始的确切时间，可以顺着问，也可逆着帮助
回忆。
如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。
3、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重
要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索古灵活地把话题
转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。
4、提问时要注意系统性和目的性，杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。
5、避免医学术语。
6、医师要引证核实病人提供的信息。
如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。
如“我 5年前患了肺结核”。
多媒体讲解五、病例书写举例讲解1、住院病例书写规范：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。
病历书写应当使用中文或医学术语。
部分情况可以使用外文。
病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专
业工作的实际情况认定后书写病历。
上级医务人
员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。
对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。
2、门(急诊)病历书写内容：门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像资料等。
作业、讨论题、思考题：（1）问诊包括哪些内容？（2）现病史的问诊包括哪几个要点？
课后小结：1、小结要点：问诊的内容和问诊的方法。
2、下次课程预习范围：发热、水肿、呼吸困难。
3、后续课程介绍：胸痛、心悸。
填表说明：1. 每项页
面大小可自行添减，一节或一次课写一份上述格式教案。
2. 课次为授课次序，填1、2、3……等。
3. 授课方式填理论课、实验课、讨论课、习题课等。
4. 方法及手段如：举例讲解、多媒体讲解、模型讲解、实物讲解、挂图讲解、音像讲解等。