房颤的抗凝抗栓治

食物对华法林抗凝作用的影响
• 减低作用的食物：（富含维生素K的食物） 如香菜，肝脏，蛋黄，鱼肝油，大豆油， 菠菜，绿茶，海藻等。
结语
• 1.华法林抗栓作用确切，作用无可替代。 • 2.目前国内对华法林的认识和应用不足， • 3.规范应用华法林，我们基层医院医生任重 而道远。
90位专家组成的国际专家组共同制定
内容多达900页，摘要版41页
包含700多项综合性建议
房颤是一个严重的临床问题

随着年龄的增加发生率明显增加 – 50～59岁为0.5％ – 60～69岁为1.8％

在美国 将近220万人患有阵发性或持续性房颤
– 70～79岁为4.8％ – 80～89岁为8.8％

险大的患者，可延长至 24 小时以上恢复抗凝。
围术期抗凝药物的调整

血栓栓塞高危患者：治疗剂量肝素（15000U/12H，皮 下）或LMWH（ 100 U/kg /12H，皮下） ，术前24小 时停药，如必须抗凝，予肝素持续静脉输入，术前5小 时停药，使手术时PT正常。术后12小时开始预防剂量 肝素或 LMWH和华法林合用，INR达标后停肝素 牙科手术可不停华法林抗凝
VKA（如华法林）（1A）或阿司匹林75~325 mg/d（1B）
年龄≤75岁且不伴卒中危险因素的房颤患者， 建议长期口服 阿司匹林75~325 mg/d（1B）
房颤患者栓塞低危因素
• • • • 年龄65-75 冠心病 女性 甲亢
• 建议长期口服阿司匹林75~325 mg/d（1B）
ACCP 8首次在房颤患者中推荐 可使用小剂量阿司匹林
INR过高时的处理
INR<5，无临床有意义的出血：减量或停药1次 INR在5~9
– 无出血：停1~2次 – 有出血倾向：停1次，给予VitK11~2.5mg口服 – 需手术：给予VitK12~5mg口服，24小时后如仍升高， 可重复
INR>9但无临床严重出血： VitK13~5mg口服，并监测
INR ，预期24～48h可下降 ，必要时可重复应用
INR过高时的处理

有严重出血或INR>20：缓慢静脉注射VitK1 10mg，如
情况严重可输入新鲜血浆或凝血因子，必要时每12小时
重复VitK1

出现危及生命的出血：输入凝血因子并缓慢静脉注射
VitK110mg，可根据INR值重复给予。若患者需重新口
心房颤动患者的阿司匹林
最佳剂量还不清楚。……
但是根据阿司匹林抗栓治 疗所有临床试验的结果以
及生理学研究，我们认为
小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）能够取得效益和安
全性的最佳平衡。在以往
的指南中推荐325mg/d。
5个临床试验荟萃分析结果：
（AFASAK· SPAF · BAATAF · SPINAF · CAFA）


药物对华法林抗凝作用的影响
• 增强作用的药物：大约百余种，常用者解热镇痛 药，辛伐他汀，抗菌素（二三代头孢，阿奇霉素， 喹诺酮类等），异烟肼，丙戊酸钠，甲状腺素片， 丙级硫氧嘧啶，奥美拉唑，雷尼替丁等。 • 减低作用的药物：苯巴比妥类药物，卡马西平， 利福平等
中草药对抗凝作用的影响
• 常用增强作用的药物：当归，益母草，丹 参，川穹，黄连，葛根等， • 人参和西洋参可以明显减低华法林的抗凝 作用。
一项高危因素或一项以上中危因素
华法林（INR 2.0-3.0，目标2.5）
D. E. Singer, et al, Chest, June , 2008; 133(6_suppl): 546S.
房颤患者卒中低危人群推荐 使用阿司匹林
包括阵发性房颤在内的房颤患者，若具备一项高危因素，
或者≥2项卒中危险因素（年龄>75岁、高血压、糖尿病、中至 重度左室收缩功能不全伴或不伴心力衰竭)），建议长期口服 VKA（1A） 若只具备上述一项危险因素，建议长期抗栓治疗，可口服
永久性
房颤与缺血性脑卒中的关系
房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍 全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关 房颤患者每年发生脑卒中机会4.9–6.9% , 不同年龄组
有差别，发生率随年龄而增加。
房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究
荟萃分析发现了下列独立危险因素：

既往脑卒中或TIA发作（RR＝2.5） 年龄（RR＝1.4/10岁） 高血压（RR＝1.6） 糖尿病（RR＝1.7）
缺血性脑卒中发生率---
68%
（女性84％，男性60％ ）
病死率
------------
33% 48%
复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）
-----------------
阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率-------
36%
华法林、阿司匹林均可有效降低 房颤患者卒中风险
ACCP 8房颤患者抗栓治疗指南
中危因素 年龄＞75岁 高血压 糖尿病 心力衰竭或中重度左室 收缩功能异常
无危险因素 一项中危因素
高危因素 瓣膜性房颤 机械瓣置换术后 缺血性脑卒中 （ 包括TIA）
阿司匹林，75-325mg 阿司匹林，75-325mg 或华法林（ INR 2.0-3.0，目标2.5 ）

房颤人群死亡率加倍
房颤的临床分类
欧洲心血管病学会（ESC）和北美起搏和电生理学会 （NASPE）
名称
阵发性 持续性
临床特点
心律失常类 型
治疗意义
预防复发 心率控制和必要时抗凝 心率控制和必要时抗凝 和/或转复和预防性抗心 律失常药物治疗 心率控制和必要时抗凝
能自行终止，<7d， 反复发作 最常见为<48h 非自限性，持续时 反复发作 间>7d或以前转复 的 不能终止的 终止后又复发的 没有转复愿望的 确定的
对于换机械瓣的孕妇，抗凝治疗是一棘手问题，有3种选择

整个妊娠期用肝素或低分子肝素 继续用华法林至38周后改肝素或低分子肝素至分娩前 12h 头3个月用肝素或低分子肝素，然后换华法林，38周后 又改用肝素或低分子肝素至分娩前12h 分娩后可用肝素或低分子肝素与华法林合用4～5天 确凿证据表明对母亲严密监测下用华法林，不会对授 乳婴儿产生抗凝作用
华法林疗效优于阿司匹林
华法林降低卒中风险62% 阿司匹林降低卒中风险22%
华法林出血副作用高于阿司匹林
5
华法林组 阿司匹林组
4.2%
主 要 出 血 事 件 年 发 生 率 （
4 3 2 1
0.2%
1.7% 0.9% 0.5%
1.6% 0.9% 0
%
） 0
AFASAK1 1989年
SPAF Ⅱ 1 1994年
SPAF Ⅱ 2 1994年
Hu et al 2006年
SPAF Ⅱ研究中， 1为年龄≤75岁，2为年龄＞75岁
严重出血率
2 1.5 wk.baidu.com 0.5 0 1 1
1.3 安慰剂 阿司匹林 华法林
十五课题的一个数据
• 十五期间华法林研究提示非瓣膜心脏病的房颤，抗凝监测 国际标准化比值联合终点事件：脑卒中、下肢动脉栓塞、 急性心肌梗死、严重出血、死亡，明显少于阿司匹林组 （8.7%VS13.6%,P=0.04），而大学附属医院和三级甲等医 院住院患者使用华法林正规化抗凝仅9%。
房颤的抗凝治疗
胶南市开发区医院内二科 尹宗发 2011年1月
美国胸科医师学会（ACCP） 第八版抗栓指南
血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议
2008年7月1日颁布 刊登在《Chest》6月supplement
Eighth ACCP
Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
华法林的药理学作用

1954年用于临床 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要还原型VitK作催
化剂形成活化型

华法林抑制VitK环氧化物还原酶，干扰VitK的
循环转化

VitK1可对抗华法林的作用

对已活化的凝血因子无作用
华法林的药效学药代动力学

口服生物利用度好，口服90分钟后达高峰 半衰期36～42小时，与白蛋白结合 肝脏代谢，肾脏排泄 个体差异大，与遗传和环境因素有关。（对华

妊娠期抗凝药物的调整

华法林可穿透胎盘屏障，头三个月接触可致畸，3个月 后，少数情况下可引起中枢神经系统异常和胎儿出血

怀孕头3个月应避免服用华法林，若不是特殊情况，整
个妊娠期应停用华法林

因肝素不穿透胎盘屏障，可用作妊期的抗凝药物，但 有报道机械瓣抗凝的孕妇，用肝素可产生严重后果。
妊娠期抗凝药物的调整
法林先天耐药者剂量可能是常规剂量的5-20倍）
华法林的口服剂量和监测
抗凝作用在服药后2-7天出现 西方一般首剂5mg，国人建议3mg，老年人
和出血的高危患者从2mg开始
国外研究表明目标值INR为2.0～3.0
1. 剂量调整：根据国际标准化比值（ index normalized ratio ， INR ）来调整剂量，维 持在2.0-3.0之间。 2. 服药前测 INR, 首剂 3天后测 INR，第七天复 测，第一月1次/周，INR达目标值且稳定后， 1次/4周，不＞4—6周。 3.第一次INR＜ 1.5，应增加0.5mg/天 ,如果 INR ＞１ .５，则可暂时不加量，２ -３天后 复查INR再定。
服华法林，则给予肝素直至VitK1作用消失，患者恢复 对华法林的反应。
围术期抗凝药物的调整


大多数患者可在术前停华法林4~5天
血栓栓塞低危患者：术前4～5天停药华法林，使 INR降至正常或接近正常（1.3～1.5）。术后恢复华 法林，必要时可同时给予皮下注射肝素（5000 U） 或LMWH，每12小时1次。 血栓栓塞中度危险：术前每12小时皮下注射5000 U 肝素 (或 LMWH 3000 U) ，术后 12 小时可与华法林 共同应用4 ~ 5 天， INR 稳定后停肝素。术后出血危