房颤的抗凝抗栓治

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房颤患者抗凝治疗药物的策略

房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。

对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。

最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。

分数越高，发生卒中的风险越大。

当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。

此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。

于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。

在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。

高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。

此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。

因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。

CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。

CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。

CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。

因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。

当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。

房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。

这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。

心房颤动卒中高危患者PCI治疗围手术期抗栓治疗决策

高危出血风险患者PCI术后的抗栓
01
02
现有指南及推荐方案仅依据观察性研究和专家意见给出
尚没有明确而统一的治疗决策
章节一
Lamberts等研究: 12165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者，发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义（HR=0.78，95%CI0.55~1.12）。
目前ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PTONEERAF-PCI等研究正在进行，可能会为为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。
虽然WOEST实验入选病例少，且随访时间短，研究尚不足以得出明确结论，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。
房颤治疗中国专家共识
合并房颤中风发生风险中到重度。急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂抗凝；抗凝治疗应不间断，PCI是首选治疗方式，在初始阶段可选择OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3~6个月。
若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可延长三联抗凝时间，可选择OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治疗12个月，有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。
阿司匹林与低强度抗凝（INR<2.0）联合治疗与单独应用阿司匹林效果相较，实验结果不统一，但联合治疗出血危险更高。
新型抗凝药在冠心病合并房颤患者中的作用
目前新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择，但仍需加强安全性监测并积累临床应用经验。

冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点

冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点冠心病和心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，因此两种疾病常常同时存在。

冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。

为了减少心肌缺血事件，冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需要口服抗凝药物（OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。

当冠心病和房颤同时存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可以有效减少缺血和血栓栓塞事件，但也会增加出血风险。

因此，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。

一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。

房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。

目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc评分进行血栓栓塞风险评估。

对于冠心病合并NVAF患者，推荐如下抗凝治疗方案：（1）CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2VASc评分为分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。

阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层。

瓣膜性房颤具有明确的抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。

二、缺血/血栓形成风险心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。

既往有急性冠状动脉综合征（ACS）病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。

高龄、糖尿病、慢性肾脏病、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。

可以采用SYNTAX、SYNTA II或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。

三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。

房颤_房扑的规范化抗凝

抗凝治疗现状
美国前10名处方药,全美年3百万人(3千2百万处方) 用华发林,当然也是麻烦最多的药物之一 ATRIA研究（2001）：美国适合抗凝治疗的患者年龄(岁) <55 55~64 65~74 75~84 >85 华法林率 43% 58.1% 60.7% 57.3% 34.5% 总应用率 55% 中国部分地区回顾性调查（2003）: 住院患者抗凝治疗率 6.6% 胡大一等全国人群流调（2003）: 房颤患者抗凝治疗率 2%
卒中减少: 62% 绝对风险减少: 2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防) 颅外出血风险增加: 0.3%每年
Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析
年龄 (岁)
中国AF卒中的患病率
%
12.95%
24.81%
17.5%
Hu D, 2004
Qi W, 2003
0
5%
10%
15%
20%
25%
Hu D, 2003
Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press. Random sample of population Qi W, et al. 2003 Chin J Cardiol; 31: 913-916. Case-control study. Hospitalized patients Hu D, et al. 2003 Chin J Intern Med; 42: 157-161. Case-control study. Hospitalized patients
非瓣膜病房颤(NVAF) ASA VS.华发林随机对比研究

心房颤动指南--抗凝治疗

房颤与心动过速性心肌病
多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性
血栓栓塞抗凝治疗

房颤抗凝治疗：CHADS2评分房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
ACC/AHA/ESC CHADS2积分 VASc积分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 高血压（H）年龄>75岁（A）糖尿病（D） 1 1 1 1
特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。
特殊人群的抗凝治疗8
心房扑动
心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。
心内科尚永志
主要内容
前言房颤分类房颤伴随病及并发症房颤的抗凝治疗总结
前
男性多于女性
房颤的发生与年龄相关
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁)
40-50岁：0.5%
＞80岁：7.5% 致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中
2012年房颤分4类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
左心耳封堵术
指南推荐对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现的患者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术（IIb B）；对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除左心耳（IIb C）。
总结：
1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。 2.心房纤颤治疗倾于"全或无",即对于存在血栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危险因素的心房纤颤，不予抗凝。 3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法林“单元化”走向“多元化”时代

房颤抗凝治疗指南解读

对于医生而言，遵循指南进行治疗可以降低医疗风险，提高治疗的有效性和安全性。
THANKS
感谢观看
提供国际交流平台
为国内外专家学者提供了一个交流平台，促进了学术交流与合作。
提升房颤抗凝治疗水平
通过推广和应用本指南，提高全球范围内房颤抗凝治疗水平，造福更多患者。
05
房颤抗凝治疗的未来展望
新药研发与临床试验
新药研发
随着生物医学技术的不断发展，新的抗凝药物正在研发中，旨在提供更安全、更有效的治疗选择。
指南中关于抗凝治疗的临床实践建议
个体化治疗
根据患者的具体情况，如年龄、性别、合并症等，制定个体化的抗凝治疗方案。指南建议医生在制定治疗方案时充分考虑患者的具体情况。
VS
长期管理
房颤患者的抗凝治疗需要长期坚持，指南建议建立患者长期随访机制，定期监测患者的病情变化和抗凝治疗效果，及时调整治疗方案。
04
房颤抗凝治疗指南的影响与意义
对临床医生的影响
01
02
03
提高诊断准确性
为临床医生提供了更明确的诊断标准，有助于早期识别房颤患者。
优化治疗方案
为临床医生提供了抗凝治疗的最佳实践方案，有助于制定个性化的治疗方案。
降低医疗风险
通过规范抗凝治疗，降低因治疗不当导致的医疗事故和纠纷风险。
房颤抗凝治疗指南解读
目录
• 房颤抗凝治疗概述 • 房颤抗凝治疗指南核心内容 • 房颤抗凝治疗指南解读 • 房颤抗凝治疗指南的影响与意义 • 房颤抗凝治疗的未来展望 • 参考文献
01
房颤抗凝治疗概述
房颤的定义与特征
总结词
房颤是一种心律失常，其特征为心房中的电信号紊乱，导致心房不规则地收缩和舒张。

房颤抗凝治疗【范本模板】

心房颤动：使用抗凝治疗预防栓塞引言—心房血栓引起的栓塞可发生于任何形式(即，阵发性、持续性或永久性）的心房颤动(atrial fibrillation， AF)。

（参见“心房颤动概述”，关于‘一般分类’一节)尽管缺血性脑卒中是心房颤动相关栓塞最常见的临床表现，但是体循环和肺循环的其他部位的栓塞也有发生，但其很少会被发现。

(参见“心房颤动患者的脑卒中”)由于存在栓塞风险，所以推荐大多数心房颤动患者进行长期口服抗凝治疗.然而，该治疗会导致出血风险增加，因此其使用推荐必须同时考虑获益与风险。

用于心房颤动患者预防栓塞事件的抗凝治疗将总结在此.其他相关专题包括：●(参见“房颤转复为窦性心律前后栓塞的预防”）●(参见“心房颤动患者的脑卒中”）●(参见“心房颤动时血栓形成的机制”）●(参见“对心房颤动患者使用非药物治疗预防血栓栓塞”）心脏瓣膜病患者- 很多[1-10](但不是全部［11])大型抗血栓治疗的临床试验和随后的meta 分析排除了具有任何类型的人工心脏瓣膜的患者、二尖瓣狭窄的患者以及在不久的将来很可能需要瓣膜置换的失代偿性心脏瓣膜病的患者。

根据以上研究，不应给这些患者开具新型抗凝药的处方。

这些患者的抗凝治疗将单独讨论。

（参见“人工心脏瓣膜置换术后抗血栓治疗的适应证”和“二尖瓣狭窄的内科治疗和外科手术或介入治疗的适应证”)一些有瓣膜病变（无心力衰竭)的患者已被纳入新型抗凝药的临床试验，例如二尖瓣脱垂、轻中度的非风湿性二尖瓣关闭不全或轻中度的主动脉瓣病变患者。

这些试验也可能纳入了少数不计划进行瓣膜置换的(伴或不伴心力衰竭)重度瓣膜病变的患者.在获得进一步的证据前,我们认为可以考虑将这些新型药物用于这类患者。

抗凝治疗的影响—临床试验已评估了很多抗血栓（抗凝和抗血小板)治疗策略。

这些试验［1—7］及其meta分析［8—10]已经证明,在有中到高度血栓栓塞事件的风险(CHADS2或CHA2DS2—VASc评分≥2）的心房颤动患者中，与安慰剂相比，华法林能显著降低临床脑卒中的发病率，且出血风险是可以接受的.而关于低风险患者（CHA2DS2-VASc评分为0或1分，或者CHADS2评分0分的患者）进行口服抗凝治疗的获益/风险比尚未被很好地研究(表 1)。

房颤抗凝评分

房颤抗凝评分
心房颤动是一种常见的心律失常，会增加患者中风的风险。

抗凝治疗是预防中风的重要手段之一，因此，对于心房颤动患者的抗凝评分也显得尤为重要。

常用的心房颤动抗凝评分工具包括CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分。

其中，CHA2DS2-VASc评分用于评估患者中风的风险，包括年龄、性别、心力衰竭、高血压、糖尿病等多个因素。

具体来说，如果血栓形成风险比较高，如CHA2DS2-VASc评分男性≥2分或女性≥3分，建议患者长期接受抗凝治疗，如果没有禁忌证，应首选新型口服抗凝药物。

而HAS-BLED评分则用于评估患者抗凝治疗过程中出血的风险，包括高血压、肝肾功能、出血史等因素。

如果HAS-BLED评分在3分及以上时，则
意味着患者在接受抗凝治疗时需特别关注出血风险，并采取相应的预防措施。

以上内容仅供参考，并不构成专业的医学依据。

如果遇到相关问题，建议咨询专业医生获取专业意见。

房颤的规范化抗凝治疗

影响剂量调整影响因素多，食物、药物及其他
由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。
16
ACC/AHA心房颤动指南2006 -关于抗凝强度的建议
I IIa IIb III
A
• 非机械性瓣膜置换术高危患者，INR维持在2.0-3.0。
I IIa IIb III
动图证实和随访 • 体积最大者3cm×4cm×6cm，最
小者1cm×1cm×0.5cm • 3例失访，28例随访到血栓消失 • 血栓消失的时间在2～12个月，
85.7%血栓消失的时间<６个月
马长生, 刘旭, 董建增, 王乐丰, 胡大一. 二尖瓣狭窄合并左心房血栓患
者小剂量华法令抗凝溶栓作用评价.中华心血管病杂志, 1996, 24( 4):
• INR 5-9，停华法林l-2次；如病人出血危险性高，停用一次同时口服维生素K1（1-2.5mg）
• INR>9但无明显出血，口服维生素K13-5mg，INR 将在24-48小时内降低，必要时可重复使用
• 严重出血或INR>20时，应用维生素K110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物
21
随着年龄的增加房颤发生率明显增加房颤人群死亡率加倍栓塞，尤其是缺血性脑卒中的发生率增加心动过速性心肌病心功能的影响生活质量的影响
4
房颤的发生率
Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375
5
房颤死亡率
6
房颤与脑卒中的关系
Framingham研究年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5%
PCI或血运重建术后心房颤动患者的抗凝治疗

心内科房颤抗凝治疗

心内科房颤抗凝治疗心房颤动（简称房颤）是常见快速性心律失常之一。

在所有房颤类型中，非瓣膜性房颤（NVAF）的发病率最高，故其为国内外房颤研究关注的重点。

截至2010年，全球房颤患者数约为3350万例。

我国房颤患者已超800万，其中约500万为NVAF患者。

房颤是脑卒中的独立危险因素，NVAF患者的脑卒中患病率为健康成年人的5~6倍，且房颤引发的卒中致死、致残率分别高达20%、60%。

抗凝治疗是预防房颤相关性卒中的核心措施。

研究显示，抗凝治疗可使房颤患者脑卒中发生率从6%降至2.2%。

基层是管理以心血管疾病为代表的慢性病的“主阵地”，但目前NVAF患者抗凝治疗管理工作尚未在社区得到充分开展。

1指南建议２０１７年，美国心脏病学会和美国心脏协会的指南建议，ＴＡＶＲ后高出血风险（ＣＨＡ２ＤＳ２⁃ＶＡＳｃ评分法：女性≥３分，男性≥２分）患者先使用双联抗血小板方案治疗６个月，低出血风险者先口服抗凝药物治疗３个月，之后均终身使用单抗血小板方案。

欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会的指南建议，有抗凝指征的ＴＡＶＲ术后患者，高出血风险者单纯终身口服抗凝药物治疗，低出血风险者先口服抗凝药物联合单抗血小板３个月，之后终身口服抗凝药物治疗；无抗凝指征者，高出血风险者终身使用单抗血小板方案，低出血风险者先使用双联抗血小板方案３～６个月，之后终身使用单抗血小板方案。

《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（２０２０更新版）》的抗凝策略沿用上述四个欧美指南的推荐，建议对于合并房颤的患者使用单一抗凝治疗的方法，同时因为证据不足且存在争议（有研究表明应用ＮＯＡＣｓ在主要不良心血管事件发生率方面，不仅与华法林相比无差异，且高于抗血小板药），暂不推荐ＮＯＡＣｓ。

2互联网规范教育①规范老年房颤患者专属云随访平台：设置适合老年人浏览的应用软件，如大字体、重要内容突出标注、教育文章推送和用药提醒通知的声音洪亮等，避免老年患者错失平台通知；②心内科工作站建立：由资深心内科医护人员组成，根据老年房颤患者常见问题，如房颤相关知识（危害、危险因素、潜在风险、并发症及对应的健康管理）、抗凝治疗相关知识（华法林药理作用、适应证、禁忌证、用法、用量、不良反应及对应的健康管理）、饮食原则、运动原则等进行针对性教育，反复线上讨论后规范统一教育内容；③平台文章推送：由护士或平台工作人员拟写统一宣教内容文章，医师审阅后在平台发布，每日或每周推送给患者，并设置签到或阅读后课堂问答，落实对老年房颤患者的规范教育；④个体化提醒管理：通过随访平台、微信、短信等方式，针对患者病情设置个性化用药提醒，包括药物剂量、时间和特殊剂量切药方法，及按时行INR检测的提醒；⑤规范诊治管理：对线下多家医院房颤相关诊疗进行规范化管理，消除患者因距离就近原则或信任原则治疗前后选择不同机构，出现诊疗差异和资料缺失情况，尽可能保证各区域老年房颤患者享受统一的教育资源；⑥建立老年患者和子女微信群：将平台每日或每周推送的文章发至群聊，二次提醒患者接受教育，并在群中每日提醒用药和INR监测，加深对患者规范化管理。

高龄房颤患者抗栓治疗-共识争议和挑战(1)

No
186
10
antithrombotic
Aspirin
376
26
Clopidogrel
108
10
Aspirin +
215
15
Clopidogrel
warfarin
149
17
中国老年房颤患者不同抗栓治疗血栓发生风险中国老年房颤调查，王玉堂等，2012
二、争议：在中国老年房颤阿司匹林未
有效预防血栓
年龄大于等于65岁的老年房颤患者 39,398 男性（47.2%） 44,115 女性（52.8%）
老年房颤患者中女性发生中风的风险大于男性，在大于等于75岁以上的高龄老年患者中性别差异加大
Avgil Tsadok M, JAMA，2012
一、正确评估中风及出血风险是选择合适抗
凝策略的关键：中国人群高龄老年房颤中风危险因
De Berardis, JAMA 2012,6
Aspirin安全之争:阿司匹林增加出血风险.新的证据
Italian National Health Service low-dose aspirin(≤300mg)；186 425 pts
➢The overall IR of hemorrhagic events was higher in aspirin users vs nonusers (5.58 vs 3.60 per 1000 person-years; IRR, 1.55). ➢Aspirin use was linked with a higher risk of gastrointestinal tract bleeding (IRR, 1.55) and intracranial bleeding (IRR, 1.54).

房颤药物治疗之抗凝

使用简单，无需常规监测凝血指标，与其他药物和食物的相互作用少；没有瓣膜病性房颤的适应症，价格昂贵非瓣膜病性房颤优先推荐；
肝素/低分子肝素
为静脉和皮下给药，一般用于华法林开始前或停用华法林期间的短期替代治疗。
4
华法林的使用及注意事项
华法林——作用机制
华法林的作用机制及代谢酶
华法林——药代动力学
50% <4% P-gp 40-59% 抗Xa活性
DOAC——非瓣膜病性房颤的给药剂量
肌酐清除率（ml/min）
达比加群酯
利伐沙班
≥50
150mg bid
20mg qd
30-50 15-30
150mg或110mg bid
不推荐
15mg qd 15mg qd 慎用
<15
不推荐
不推荐
透析
/
10mg qd
险较高的患者；建议服用华法林前后2h保持空腹，可选择睡前服用。
华法林——初始给药
影响给药剂量的因素——遗传因素
CYP2C9是华法林最主要的代谢酶，华法林经其代谢后成为无活性的代谢产物，当 CYP*2或*3突变造成酶活性降低时，药物在体内蓄积，此时需降低剂量；
维生素K环氧化物还原酶亚基1（VKORC1）是华法林作用靶点，启动子区-1639G>A 突变，导致该靶点对药物的敏感性增加，此时，需降低剂量以防出血不良反应。
34-230
31-230
常规凝血试验对DOAC的预期影响
PT
↑
↑↑(↑)
(↑)
↑(↑)
APTT
↑↑(↑)
↑
(↑)
↑
ACT
↑(↑)
↑
↑
↑

心房颤动患者联用抗血小板及抗凝药物的治疗选择

心房颤动患者联用抗血小板及抗凝药物的治疗选择心房颤动（房颤）患病率随年龄增加而升高，合并心脑血管疾病风险亦明显增加，年龄≥80岁的人群中患病率超过8％。

中度以上栓塞风险房颤患者需要长期口服抗凝剂治疗，而合并心脑血管疾病患者常需抗血小板治疗，特别是经皮冠脉介入治疗（percutaneous corona ry intervention, PCI）术后，增加了抗凝、抗栓治疗的复杂性。

2010年欧洲心脏病学会（E SC）房颤指南、2012美国胸科医师学会（ACCP）指南对房颤合并冠心病及行PCI术患者如何选择抗血小板及抗凝治疗有具体描述，2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南有部分涉及，但2013年ACCF/AHA/HRS房颤指南汇编未对此进行阐述。

2010年ESC指南根据房颤患者出血及栓塞风险评估，对合并冠心病、心肌梗死及PCI等不同临床情况进行了较为详细说明：1.心房颤动患者合并急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome, ACS）和（或）经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）：目前ACS和（或）PCI指南推荐ACS 或支架植入后联用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，金属裸支架应用4周，药物洗脱支架应用6至12个月。

未应用维生素K拮抗剂治疗心房颤动的ACS患者死亡率及心脏不良事件增加，应用和未应用维生素K拮抗剂患者间出血事件发生率无显著差异。

三联抗血小板治疗（维生素K拮抗剂、阿司匹林和氯吡格雷）30天时主要出血事件发生率为2.6-4.6％，但12个月时增加到7.4-10.3％。

因而，短期应用三联抗血小板制剂（如4周）出血风险较低，其风险/收益比可以接受。

ESC工作组出版的一份关于血栓形成的系统文献回顾及专家共识文件，得到了欧洲心律协会（EHRA）和欧洲经皮冠脉介入治疗协会（EAPCI）批准。

建议避免应用药物洗脱支架，中至重度血栓栓塞风险的房颤患者短期选择三联抗血小板，其后更长时间的治疗选择维生素K拮抗剂和一种抗血小板药物（氯吡格雷或阿司匹林）。

心房颤动指南-抗凝治疗

选择。
03 抗凝药物的选择与使用
CHAPTER
华法林
优点
价格相对较低，对大多数患者的抗凝效果良好。
缺点
需要定期监测凝血功能，调整剂量，且受食物、药物等多种因素影响，个体差异较大。
直接口服抗凝剂（DOACs）
优点
使用方便，无需监测凝血功能，疗效稳定且个体差异小。
缺点
价格相对较高，对于某些特殊情况（如肾功能不全、高龄等）需谨慎使用。
心房颤动指南-抗凝治疗
目录
CONTENTS
• 心房颤动概述 • 抗凝治疗的重要性 • 抗凝药物的选择与使用 • 非药物治疗方法 • 患者教育与护理 • 心房颤动指南的更新与展望
01 心房颤动概述
CHAPTER
定义与分类
定义
心房颤动是一种心律失常，其特征是心房内血液无法有效地泵入心室，导致心房内血液淤积。
定期监测心房颤动的症状和体患者教育与护理
CHAPTER
提高患者对心房颤动的认识
总结词
了解心房颤动的症状、病因和后果，提高患者对疾病的认知。
详细描述
向患者介绍心房颤动的常见症状，如心悸、气短等，以及可能导致的心血管事件，如脑卒中和心力衰竭。解释心房颤动的病因和病理生理机制，以便患者更好地理解疾病。
抗凝治疗的健康教育
总结词
传授抗凝治疗的重要性和必要性，提高患者的治疗依从性。
VS
详细描述
向患者解释抗凝治疗的目的和作用，强调预防血栓栓塞事件的重要性。说明抗凝药物的种类、使用方法和注意事项，以及可能出现的副作用和应对措施。
定期随访与监测
总结词
定期评估患者的病情和治疗效果，及时调整治疗方案。
检测
定期进行心电图检查和心脏超声检查有助于早期发现心房颤动，预防并发症的发生。

冠心病合并房颤患者抗栓治疗、缺血和出血风险评估、特殊情况抗栓治疗、抗栓治疗发生出血处理和疾病要点

冠心病合并房颤患者抗栓治疗、缺血和出血风险评估、特殊情况抗栓治疗、抗栓治疗发生出血处理和疾病要点在临床实践中，房颤合并冠心病比例非常高，当两者合并存在时，患者的血栓风险显著增加。

冠心病合并房颤患者抗栓治疗存在双重困难冠心病合并房颤患者的冠脉血栓和心房血栓风险均增加，冠脉血栓以“白色血栓”为主，富含血小板，需要进行抗血小板治疗；心房血栓以红色血栓为主，富含纤维蛋白，需要进行抗凝治疗。

冠心病合并房颤患者应同时进行抗凝治疗和抗血小板治疗。

缺血和出血风险评估为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。

1.缺血/血栓形成风险：可采用SYNTAX、SYNTAX Ⅱ或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估；2.血栓栓塞/卒中风险：对于冠心病合并非瓣膜性房颤（NVAF）的患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗，阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同；3.出血风险：推荐采用HAS-BLED评分来进行冠心病合并房颤患者出血风险的评估。

稳定性冠心病合并房顾患者抗栓治疗根据CHA2DS2-VASc评分，对于具有抗凝指征的稳定性冠心病合并房颤患者，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗；’对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75-100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）；对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKA。

特殊情况抗栓治疗1、不同肾功能患者症状不同肾功能状态ACS和/或PCI合并房颤患者NOAC使用剂量推2、华法林与NOAC转换华法林与NOA抗栓治疗期间发生出血处理1. 轻微出血给予支持治疗；口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR降至<2. 0；NOAC的半衰期较短，停药12-24h后凝血功能即可改善。

2.中度出血需补液、输血治疗；口服华法林者可维生素K1（1-10mg）静脉注射；NOAC最近一次服药时间在2-4h内，口服活性炭和/或洗胃可减少药物吸收；达比加群酯可通过血液透析清除，其他NOAC不适合透析清除。

冠心病合并房颤抗凝抗栓策略

冠心病合并房颤抗凝抗栓策略冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，是指冠心病和房颤同时存在于同一个患者身上。

冠心病是冠状动脉供血不足导致心脏缺氧、心肌损伤的病变，而房颤是心脏电活动紊乱引起的心房收缩无序的心律失常。

冠心病合并房颤对患者的健康造成了明显的威胁，抗凝抗栓策略是对其进行治疗的重要措施之一抗凝治疗是冠心病合并房颤患者管理的基石。

房颤患者由于房间壁运动不协调，形成了血流淤滞，容易形成血栓，而冠心病患者由于动脉粥样硬化形成的斑块易破裂，也容易形成血栓。

因此，冠心病合并房颤患者的抗凝治疗是非常关键的。

根据2024年欧洲心脏病学会的指南，房颤患者的抗凝治疗应该采用CHADS2-VASc评分系统进行评估。

该评分系统考虑了年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素，以评估患者发生缺血性卒中的风险。

根据评分结果，可以决定是否需要进行抗凝治疗。

对于CHADS2-VASc评分大于等于2分的患者，应该进行抗凝治疗。

抗凝药物主要分为两类：维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂。

维生素K拮抗剂包括华法林和非那西丁，需要定期监测INR值以调整剂量。

而非维生素K拮抗剂包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，不需要定期检测凝血功能，使用方便。

抗栓治疗是冠心病合并房颤患者管理的另一个重要方面。

抗栓治疗主要通过使用抗血小板药物来预防冠脉血栓形成和心肌梗死的发生。

常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、氯吡格雷+阿司匹林等。

应根据每个患者的具体情况确定是否需要抗栓治疗，以及选择合适的抗血小板药物。

其中，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗在一定情况下可以起到更好的预防血栓形成的效果，但也增加了出血风险。

除了抗凝抗栓治疗，对于冠心病合并房颤患者还需要进行其他的治疗措施。

冠心病的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术等。

药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物等，用于缓解心绞痛症状，控制心率和改善心功能。

介入治疗主要指的是经皮冠状动脉介入术（PCI），通过经皮穿刺将支架放置在狭窄的冠脉血管内，扩张血管，恢复血液流动。

房颤患者抗凝治疗的中断和桥接

推荐级别证据级别
ⅠБайду номын сангаас
A
消融术中给予普通肝素抗凝时,应调整肝素用量以维持 ACT
Ⅰ
B
300~ 350s 。
消融术后推荐 NOAC 或华法林抗凝治疗至少 2 个月。
Ⅰ
C
术后抗凝 2 个月后是否继续抗凝,取决于患者的卒中风险。
Ⅰ
C
手术完成后,如果止血彻底,排除心包积液等并发症,应于拔鞘 Ⅱa
C
后 3~ 5h 恢复抗凝治疗。
房颤导管消融围术期的抗凝
• 建议手术操作时,静脉注射肝素维持活化凝血时间(ACT)于 300~350s。
• 手术完成后,如果止血彻底,排除心包积液等并发症,可于拔鞘后 3~5h 恢复使用 NOAC 抗凝治疗。
房颤导管消融围术期的抗凝
房颤导管消融围术期的抗凝建议
建议
术前已服用治疗剂量的 NOAC 或华法林,心房颤动导管消融围术期无需中断抗凝。
抗凝治疗的桥接
• 对于术前已使用 NOAC 治疗的患者,不建议使用普通肝素或低分子肝素桥接,因为 NOAC 半衰期短,在术前短时间内停用即可。
• 原使用华法林的患者,若以普通肝素或低分子肝素桥接,会明显增加出血的风险,且并不降低血栓栓塞事件的风险。
抗凝治疗的桥接
• 对于原已使用 NOAC 的患者, 桥接治疗也会增加出血的风险。
• 仅对某些需行急诊手术、而出血风险又极高的患者,考虑桥接治疗。
抗凝治疗的桥接
• 对于合并稳定性冠状动脉疾病的房颤患者, 单用 NOAC 进行抗凝治疗是安全、有效的。
• 当合并 ACS 时,可能会因强调抗血小板治疗而停用 NOAC, 终致围术期内发生心血管事件。

房颤患者抗栓治疗和抗凝治疗的疗效观察

北方药学２０１３年第１０卷第７期
８３
房颤患者抗栓治疗和抗凝治疗的疗效观察
川（浙江省台州市路桥区第二人民医院台州３１８０５８）
摘要：目的：探究分析对房颤患者进行抗栓治疗和抗凝治疗的临床效果。方法：选自我院２０１１２０１３年收治的房颤患者共５Ｏ
关键词：房颤抗栓治疗抗凝治疗中图分类号：Ｒ５４１．７＋５文献标识码：Ｂ文章编号：１６７２ — ８３５１（２０１３）０７ — ００８３ — ０１・
出现房颤的概率在０．４％～２．０％之间，但是该概率与人们的年龄呈现正相关的关系，每当年龄增加１０岁则发病的概率会增加１．４倍，当年龄在７５岁以上的时候房颤发生的概率更是高达１０％。房颤不但会对患者的生活质量造成严重的影响，更重要的是会导致脑卒中等并发症，是房颤致死的重要原因【ｌｊ。已经有相关研究结果显示对房颤患者进行抗栓治疗，可１资料与方法以让患者出现缺血性脑卒中的概率大幅度下降，对有高栓塞１．１一般资料：我院２０１１￣２０１３年收治的房颤患者共５０例，根风险患者而言，进行抗栓治疗效果更是突出，当前对房颤抗栓据接受治疗的方式进行分组，为抗凝组与抗栓组，每组各有患治疗最为普遍应用的药物为阿司匹林，该药物能够使得血小者２例。抗凝组当中有男性患者１３例，女性患者１２例；年龄板的聚集还有激活等特性都得到最大限度的抑制，在降低患最大的为７５岁，年龄最小的为３４岁，平均年龄（６４．５￣１２．４）岁；者缺血性脑卒中方面有显著的作用，而通过对剂量应用合理抗栓组当中有男性患者１２例，女性患者１３例；年龄最大的为的调整以及监测也能够使得出血风险最大限度降低。７４岁，年龄最小的为３５岁，平均年龄（６３．９￣１３．１）岁；患者的平另一方面，抗凝治疗也是当前对房颤患者公认的治疗方均血压（１２１．０￣２４．３）ｍｍＨｇ、平均血糖（５．２￣１．６）ｍｍｏｌｌＬ，平均低法之一，但是如何在对患者进行治疗的过程当中制定有效的密度脂蛋白（３．５３￣１．６３）ｍｍｏｌ／Ｌ。两组患者在性别、年龄以及血压方案，是整个治疗的关键。当前抗凝治疗的主要药物是华法各个方面的指数均无显著差异（０．０５），具有可比性。林，而对于华法林出血副作用的重要指标是ＩＮＲ，相关研究显１．２方法：两组患者均接受一般常规治疗，包括病因治疗以及对示，ＩＮＲ指数在２．０～３．０之间是最为恰当的。在进行抗凝治疗心室率进行控制等。在一般治疗的基础上应用以下治疗方法。的时候需要注意的是抗凝药物自身的治疗窗并不广阔且有多１．２．１抗栓组：该组患者每天Ｅｌ服阿司匹林，剂量为１００ｍｇ，根种因素能够对其造成影响，而在操作过程中剂量的调整比较据患者的实际情况进行剂量的调整，确保国际标准化化值能麻烦，而且还会有出血这样严重的并发症，因此如何让房颤患够达到２～３。者坚持抗凝治疗，这也是当前临床需要解决的问题。对房颤抗１．２．２抗凝组：该组患者每天口服华法林，初始用药剂量为凝治疗患者主要有以下几个建议：① 患者接受治疗的前期出３ｍｇ，根据患者的实际情况进行剂量的调整，确保国际标准化现并发症的概率相对较高，因此在这个时期需要有密切的注化值能够达到２－３。意； ②抗凝治疗过程中使用甲硝唑、磺脲类药等可以让治疗效经过一段时间治疗对比两组患者出现缺血性脑卒中的发果有所提高；③应用华法林进行抗凝治疗的患者要保持自身生概率。ＩＮＲ指数在２．０－３．０之间。在进行抗凝治疗的过程中，患者需１．３统计学方法：本次研究所有患者的临床资料均采用ＳＰＳＳ要坚持接受治疗，否则只会导致心脑血管卒中发生概率上升，１５．０统计学软件分析，计量资料采用均数加减标准差表示（ ± ｓ），得不到理想的治疗效果。计数资料采用ｔ检验，组间对比采用Ｘ检验，Ｐ＜０．０５为差异有综上所述，对房颤患者应用抗凝治疗以及抗栓治疗，都能统计学意义。够有效降低患者出现缺血性脑卒中的概率，且治疗过程中对于２结果出血的风险能够通过别的方法进行控制，因此这两种治疗方式表１两组患者出现缺血性脑卒中概率对比值得临床推广。相对于抗栓治疗，抗凝治疗的效果更加突出。