阿司匹林预防房颤中风并发症的疗效远不如华法林--房颤药物治疗的误区
房颤患者抗凝治疗药物的策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。
对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。
最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。
分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。
此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。
在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。
高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。
此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。
因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。
CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。
房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。
这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。
华法林联合阿司匹林使用安全吗？
读者： 胡 女士
胡女士：
蛋 白质 的数 量 。除 了用 华 法 林 治 疗 心 房 颤 动 外 ，你 的主 诊 医
生 可 能 因为 某 些 原 因认 为你 需 要 加 用 阿 司 匹 林 。尽 管 使 用 两 种 不 同的 方 法 预 防 血 栓 会 增 加
读 者 信 箱
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华 法 林 联 合 研 司 抓 使 用妥 全 吗？
编辑 部 医生 ： 我 是 一 位 患心 房 颤 动 的 女性 ，今 年 ７ ８岁 ，我 的 主诊 医生开 香豆 素 （ 华 法林 ） 给我 服 用 ，上 个 月 又在 处服 用 阿 司匹林 和华 法 林 是十分 常 见 的 ， 这 两 种药 物 以不 同 的 方式 预 防
血栓 。阿司 匹林攻 击血 小板 ，
出血 风 险 ，但 仍 被 认 为 是 利 大 于弊 ，因此 ，您不用 太担 心 。
李医 生
这是 一种 形成 血栓 的小 细胞 。 华 法 林 降 低 由肝 脏 生成 的栓 子
心房颤动的药物治疗
抗凝预防血栓栓塞中存在的问题
房颤时抗血小板药物（阿司匹林和/或氯吡 格雷）的效果不如华法林的规范使用。
高血压和房颤是脑卒中最重要的两个危险 因素。人们对于高血压危险的认识与重视 程度在逐年提高，而对房颤与脑卒中的重 视程度远远不够。实际上，房颤患者比高 血压患者脑卒中的发生率更高。
阿司匹林仅适用于低危患者。
节律控制
二、抗心律失常药：
给药的剂量、途径以及速度都会影响药物疗 效。
AF不超过7d者，药物复律的有效率较 高，因此，AF7d以内者应尽快争取药 物复律。
7天以内房颤药物转复治疗建议
用于复律和维持窦律已证实有效的药物 多菲莱德（Dofetilide）口服 哌氟酰胺（Flecainide）口服或静脉给药IA 依布利特Ibutilide静脉给药IA 普罗帕酮（Propafenone）口服或静脉给药 胺碘酮（Amiodarone）口服或静脉给药IIaA 奎尼丁（Quinidine）口服IIb
抗凝预防血栓栓塞中存在的问题
华法林的个体剂量差异很大，剂量调整依 据INR值和患者的临床反应（主要指出血）。 固定的小剂量华法林疗效与安全性都不可 靠。
我国用华法林抗凝的实践与指南间存在巨 大差距。
迫切需要组建血栓防治门诊和完整的服务 系统。
新的抗凝方法
最近SPROTIF试验表明，新型口服凝血酶直 接抑制剂西米拉坦（Ximdlagatran），抗 凝效果与华法林相似，具有起效迅速、作用 消失快，没有已知的食物、药物相互作用， 其血浆浓度和抗凝效果都可预测，无需监测 INR等特点，有望成为房颤抗凝治疗的新方 法。
AFFIRM试验结论（一）
对于老年或合并脑卒中危险因素的房颤患者， 在控制死亡率方面二者同样有效； 而死亡率与住院治疗次数的差异提示室率控 制可能优于节律控制。 因此，控制心率与控制节律对房颤患者具有 相似的临床效果，但是控制节律的人运动耐 量更好一些。
《阿司匹林的作用机制及合理应用》
阿司匹林的作用机制及相关临床问题首都医科大学附属北京同仁医院史旭波胡大一 2021-7-14 由于在损伤的血管内皮具有黏附与聚集的能力，血小板是生理性止血和动脉粥样硬化血栓形成的核心参与者。
动脉粥样硬化斑块的突然破裂所引发的血小板黏附与聚集及凝血系统的激活，是机体维护脉管系统结构完整性的一种生理性防护反响，但过度的反响所产生的闭塞性血栓可以导致组织一过性缺血甚至坏死。
目前的抗血小板药物从不同的环节干扰了血小板的活化或聚集，从而显著减少临床血栓事件。
阿司匹林作为一种抗血小板药物已经被充分评估，抗栓试验协作组对超过100个随机临床试验所做的荟萃分析显示，阿司匹林可以使血管性死亡减少15%、非致命性血管事件减少30%。
1阿司匹林的作用机制细胞中的花生四烯酸以磷脂的形式存在于细胞膜中。
多种刺激因素可激活磷脂酶A，使花生四烯酸从膜磷脂中释放出来。
游离的花生四烯酸在〔COX〕的作用下转变成前列腺素G2〔PGG2〕和前列腺素H2〔PGH2〕。
在体内有两种同工酶：COX-1与COX-2，两者都作用于花生四烯酸产生相同的代谢产物PGG2和PGH2。
COX-1是结构酶，正常生理情况下即存在，主要介导生理性前列腺素类物质形成。
COX-2是诱导酶，在炎性细胞因子的刺激下大量生成，主要存在于炎症部位，促使炎性前列腺素类物质的合成，可引起炎症反响、发热和疼痛。
血小板内有血栓素A2〔TXA2〕合成酶，可将COX的代谢产物PGH2转变为TXA2，有强烈的促血小板聚集作用。
血管内皮细胞含有前列环素〔PGI2〕合成酶，能将COX的代谢产物PGH2转变为PGI2，它是至今发现的活性最强的内源性血小板抑制剂，能抑制ADP、胶原等诱导的血小板聚集和释放。
血小板产生TXA2的与内皮细胞产生PGI2的之间的动态平衡是机体调控血栓形成的重要机制。
阿司匹林可使COX丝氨酸位点乙酰化从而阻断催化位点与底物的结合，导致COX永久失活，血小板生成TXA2受到抑制。
2019版：阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识(全文)
2019版：阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识（全文）本刊发表《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》，该共识基于近期发表的阿司匹林在心血管疾病一级预防的多项随机对照研究和荟萃分析，参照我国相关指南和共识，结合我国国情，对阿司匹林在心血管疾病一级预防中更加精准的适用人群、不适宜人群及相关的其他问题等给予了明确和实用的推荐，对我国心血管疾病的一级预防具有重要的指导意义。
至今为止，众多的循证医学证据证实了阿司匹林在心血管疾病一级预防中的重要地位，在心血管高危风险患者可以降低心脑血管事件，获益大于其引起的出血风险；在缺血风险相对较低和（或）危险因素控制相对良好的人群（如他汀类药物使用比例显著增加的地区人群），阿司匹林的出血不良反应则抵消了其微弱的获益。
因此，该共识结合我国在心血管疾病一级预防人群中高风险人群较多、危险因素控制不佳、风险评估方法也不同于欧美人群的国情，提出了客观科学的阿司匹林一级预防应用的临床路径，旨在使临床一线医生能够精准地使用阿司匹林。
当然，我们期待也相信将会有更多的阿司匹林用于中国人群心血管疾病一级预防的循证医学证据，可以肯定的是，阿司匹林在心血管疾病一级预防中仍有重要价值。
●引言阿司匹林曾经广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的一级预防[1,2,3,4]。
但阿司匹林用于ASCVD一级预防时不能显著降低全因死亡率或心血管病死亡率，其主要获益是显著减少非致死性缺血事件，包括心肌梗死、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA ）、缺血性卒中和主要心血管事件（心血管病死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）；主要风险是显著增加非致死性大出血事件，包括胃肠道出血和颅内出血[5,6,7]。
因此，只有在获益明显超过风险时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义。
老年人房颤患者的抗凝治疗策略及用药安全
老年人房颤患者的抗凝治疗策略及用药安全房颤是一种常见的心律失常，尤其在老年人群中更为常见。
老年人由于身体的特殊情况，需要特别关注房颤患者在抗凝治疗中的策略和用药安全。
本文将讨论老年人房颤患者的抗凝治疗策略以及用药时需注意的安全问题。
对于老年人房颤患者的抗凝治疗策略，国际指南一般建议使用维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂（NOACs）。
然而，在选择特定药物时，医生需要综合考虑患者的年龄、性别、病史、肾功能等因素，以确保治疗效果和用药安全。
维生素K拮抗剂（如华法林）是传统的抗凝药物，但在老年人中使用时需谨慎。
老年人通常有更多的合并症，如高血压、糖尿病和心血管疾病，这些病症往往会增加维生素K拮抗剂的副作用风险。
此外，老年人常常需要使用其他药物，维生素K拮抗剂与其他药物之间的相互作用也需要注意。
相比之下，非维生素K拮抗剂（NOACs）被认为是更为安全和方便的选择。
NOACs包括达比加群酮、利伐沙班和阿哌沙班，它们的优点包括无需定期监测和更少的食物和药物相互作用。
老年人通常更适合使用NOACs，但同样需要注意剂量的选择和调整。
然而，无论是维生素K拮抗剂还是NOACs，在老年人中都存在一定的用药安全问题。
老年人的药代动力学和药效动力学通常与年轻人有所不同，因此在给老年人房颤患者选择抗凝药物时需精确计算和调整剂量。
此外，老年人的肝功能和肾功能可能降低，这可能会影响药物的清除和代谢，增加药物的积累和不良反应的风险，因此在用药时需要谨慎监测这些指标。
老年人还可能有更多的共病症和多重药物使用，这增加了药物相互作用的风险。
医生在给老年人房颤患者开具抗凝药物时应详细了解患者的用药史，并充分告知患者和家属避免使用可能与抗凝药物相互作用的药物。
需要强调的是，老年人房颤患者在抗凝治疗中的用药安全性不仅仅体现在合适的药物选择和剂量调整上，还需要注意患者的自我管理和定期的随访。
老年人可能有认知障碍、视力障碍和手部功能受损等问题，因此需要帮助他们正确地理解和正确使用抗凝药物。
新型口服抗凝药ppt课件
房颤合并肾功能不全
• 肾功能不全是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素，故 给予抗凝治疗前可结合肾小球滤过率调整 NOAC 的剂量。NOAC 是轻中度肾功不全患者的合理选择，在此类人群中 NOAC 风险 获益比与华法林相似。对于NOAC 的选择，房颤合并肾功能不全 优先考虑Ⅹa 因子抑制剂，但仍需考虑出血—卒中—肾功等多重 因素。达比加群主要通过肾脏代谢，对于CKD 3 期以上的患者不 做首选。对于接受透析的患者，由于缺乏相关临床证据或临床经 验，故尚不推荐应用。
NOAC 与其他抗凝药的转换及抗凝监测
• NOAC 与 华 法 林 之 间 的 转 换 ：由 华 法 林 换为 NOAC，停用华法林并 当 INR<2.0 时即可应用NOAC。由 NOAC 换为华法林，需两者合用至 INR 达标，并于换药后 1 个月内密切监测 INR。NOAC之间的转换 ：可直接于 下次服药时即开始应用新的NOAC ；但肾功能不全者需要延迟给药。NOAC 与肝素之间的转换 ：由肝素换为 NOAC 时，普通肝素停药后即可服用 NOAC，而低分子肝素需在下次注射时服用 NOAC。由 NOAC 换为肝素时， 可在下次服药时给予注射普通肝素或低分子肝素 ；但肾功不全者需延迟给 药。NOAC 与抗血小板药物之间的转换 ：阿司匹林或氯吡格雷停药后即可 服用 NOAC。
NOAC 在冠心病中的应用
• 在抗血小板治疗基础上加用利伐沙班可减少 ACS 患者的心血管死亡、心肌 梗死及卒中事件，但其出血风险增加。
• 而达比加群及阿哌沙班不但不能降低 ACS患者心脏缺血事件风险，反而增 加出血风险。因此NOAC 尚不能应用于 ACS 的抗栓治疗。
NOAC 在静脉血栓栓塞 (VTE) 中的应用
ACS
• 对于长期应用 NOAC 治疗合并急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 的患者，入院时应该立即暂停 NOAC，改为阿 司匹林口服，待停用 NOAC至少 12 h 后再给予静脉抗凝药物。 出院时患者停用静脉抗凝后，可给予口服抗凝药物，并联合至少 1种抗血小板药物。出院后 1 年内，口服抗凝联合抗血小板治疗 的时程应尽量缩短。
中国心房颤动患者卒中预防规范(修改版)PPT幻灯片
国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化，主要是用于检测 2C9和1的基因多态性。基因多态性可解释30％-60％的华法林个体差异。如有条 件，基因型测定将有助于指导华法林剂量的调整。
17
华法林抗凝治疗⑩
维生素K可以静脉、皮下或口服应用，静脉注射可能会发生过敏反应。 口服应用安全，但起效较慢。当范围在5.0-10.0时，可予维生素K12.5，当 在10.0以上时则需用更大剂量的维生素K（5.0）。当需要迅速逆转抗凝作用 时，可静脉内缓慢注射维生素K。当大剂量应用维生素K后，继续进行华法 林治疗时，可以给予肝素直至维生素K的作用被逆转，恢复对华法林治疗的 反应。
表3 出血风险评分系统
危险因素
评分
高血压（H）
1
肾或肝功异常（A）
1或2
卒中史（S）
2
出血（B）
1
波动大（L）
1
老年（＞65）（E）
1
合并用药或酗酒（D）1源自女性（）1或2最高累计分
9 6
房颤患者卒中风险评估与抗凝策略③
表3注： 高血压：收缩压160； 肾功异常：长期肾透析或肾移植术后，或血清肌酐≥200μ； 肝功异常：慢性肝病（如肝硬化）或有严重肝功损害的生化指标异常（如胆红 素正常髙限2倍伴转氨酶正常髙限3倍等）； 出血：过去有出血史或现有出血倾向； 波动大：值变化大，或达到治疗目标范围值时间（）＜60％； 合并用药或酗酒：同时使用抗血小板药、非甾体抗炎药等。 如果肝、肾均异常记2分；如果同时使用增加出血风险的药物并伴酗酒记2分。
老年房颤常见口服抗凝药物及并发症处理试题
老年房颤常见口服抗凝药物及并发症处理试题一、单选题1 .房颤治疗主要是复律并维持窦性心律、控制心室率及抗凝治疗3方面，其中哪一项是预防房颤患者血栓栓塞的有效措施（）［单选题］。
ASWB.降压C利尿D.抗感染2 .下列哪种药物可通过特异性和选择性地抑制凝血酶的活性而发挥抗凝作用，防止血栓形成，从而达到预防脑卒中发生的目的（）［单选题］。
A.华法林8 .达比加群酯C.利伐沙班√D.巴曲亭3.下列哪种药物80%经肾脏排泄，中度肾功能不全的高龄老人应慎用,而重度肾功能不全的患者禁用（）［单选题］。
A.利伐沙班C.Xa因子抑制剂D.达比加群酯√4 .根据2006年心房颤动治疗指南,要求首次服药后开始监测凝血酶原时间（prothrombintime,PT）,使PT 中INR值维持在（）［单选题］。
A20~3.0√B.1.0~2.0C.3.0.0~4.0D.0.8~1.25 .根据2006年心房颤动治疗指南，建议年龄≥乃岁的患者可考虑将INR的靶目标定为（）［单选题］。
A.1.6~2.5√B.1.0~2.0C.2.0~3.0D.0.8~1.26 .考虑到药物、食物对华法的药效影响，服用华法林前后，多长时间不再服用任＜可药物、食物和水（）［单选题］。
A.15minB.30min√C.60min7 .达比加群酯药物具有吸湿性，开封后,必须在几个月内服用（）［单选题］。
A.1B.3C.4√D.68 .下列哪种药物是主要通过肝脏、肾脏双通道代谢，药物间相互作用较小，适用于老年肾功能不全的患者()［单选题］。
A.华法林9 .达比加群酯C.维生素KD.利伐沙班√10 房颤患者在抗凝治疗中JNR长期稳定者，可将监测时间间隔延长至几周()［单选题］。
A.4周B.8C.12√D.16二、判断题11 .老年患者中常存在肾功能不全，而利伐沙班对于肾功能的要求低于达比加群酯，更适合老年患者()［单选题］。
AM12 错11 .利伐沙班的抗凝效果与华法林相比，其优势在于无需严格国际标准化比值(internationa1norma1izedration z INR)不稳定、固定剂量服用、治疗窗较宽、增加了患者抗凝治疗的依从性()［单选题］。
房颤防卒中，可用ABC三步法！亚太指南
房颤防卒中，可用ABC三步法！亚太指南11月13日，亚太心律学会更新了房颤患者的卒中预防指南。
新指南强调房颤的整体管理路径ABC（Atrial fibrillation Better Care）在卒中预防中的重要性。
还特别强调，房颤患者的卒中和出血风险是动态变化的，必须定期重新评估。
房颤ABC整体管理路径对于亚洲房颤患者，指南建议采用基于房颤ABC路径的整合医疗或整体管理方法来改善预后。
房颤ABC整体管理路径A（Avoid stroke）：首先要重视卒中预防，应用抗凝药物，例如控制良好的华法林[治疗窗内时间（TTR）> 65%~70%]或新型口服抗凝药。
这一过程分为3个步骤：（1）确定低危患者；（2）对于所有≥1个卒中危险因素的患者，提供卒中预防措施，并评估出血风险；（3）选择口服抗凝药。
房颤患者口服抗凝药应用三步骤B（Better symptom management）：其次是症状管理，采用以患者为中心的、以症状为导向的临床决策来控制心率或节律，以更好地管理症状。
C（Cardiovascular risk and comorbidity management）：第三是心血管危险因素和合并症的管理。
包括控制血压、糖尿病、心衰、心肌缺血、睡眠呼吸暂停等，同时进行生活方式改变，包括减肥、规律运动、减少饮酒或使用兴奋剂、预防心理疾病的发生等。
卒中风险评估建议采用CHADS-VASc评分来评估亚洲房颤患者的卒中风险。
房颤患者的卒中风险并非一成不变，必须定期重新评估，至少每年评估一次，如可能每4个月评估一次。
对于初始卒中风险低（CHADS-VASc评分：男士0分，女士1分）的房颤患者，理想状态下应4个月后重新评估卒中风险，一旦发现CHADS-VASc评分增加，应及时应用口服抗凝药。
出血风险评估建议采用HAS-BLED评分来评估出血风险，这有助于找出不可纠正和可纠正的出血危险因素，确定出现风险高的患者，早期和更频繁地进行临床复查和随访。
缺血性卒中的规范化治疗-146-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-146缺血性卒中的规范化治疗(一)急性脑梗死静脉溶栓患者筛选策略及风险管理1、合并（）天内重大外伤的急性缺血性卒中患者，静脉溶栓需要谨慎考虑A、24B、4C、14D、6E、482、急性脑梗死早期缺血性改变即使超过MCA流域的（），仍然是安全的，可以溶栓A、33.3%B、50%C、60%D、80%E、75%3、ASPECTS评分在（）分以上提示小或中等缺血灶卒中A、2B、5C、3D、6E、44、中华医学会神经病学分会脑血管病学组推荐，如没有条件使用rtPA，且发病在（）h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶A、2.4B、4.5C、3D、6E、85、中华医学会神经病学分会脑血管病学组推荐，溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓（）h后开始A、2.4B、4.5C、3D、6E、246、非对比增强CT像中有明显低密度影的患者，如果低密度影涉及范围超过大脑中动脉的（），则不可进行静脉rt-PA溶栓治疗A、33.3%B、50%C、60%D、80%E、75%7、发病（）小时内轻型非致残性缺血性卒中，可以考虑静脉溶栓，应权衡治疗的获益和风险A、2B、5C、3D、6E、48、急性脑梗死患者应用低分子肝素抗凝（）小时内，不推荐静脉溶栓A、24B、4C、12D、6E、489、急性脑梗死如果使用CT或MR灌注扫描，灌注不匹配区应大于（），并且ASPECTS 评分应高于6分A、3.3%B、20%C、10%D、12%E、15%10、中华医学会神经病学分会脑血管病学组推荐，对缺血性卒中发病（）h内的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗A、2.4B、4.5C、3D、6E、811、Lancet最新荟萃分析：无论年龄和卒中严重程度，（）h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大A、2B、4.5C、3D、6E、812、急性脑梗死缺血的早期征象不包括以下哪项（）A、MCA高密征B、脑沟加深C、豆状核模糊D、脑沟消失E、岛叶带消失（二）房颤卒中二级预防1、以下对于HAS-BLED评分的认识，错误的是（）A、当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施B、可用来确定出血风险，增加改善风险因素的意识C、在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分≥3分，应使用低剂量D、应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证E、评分为0分为低危人群2、2014年缺血性卒中/TIA患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识指出，LADS<（）分不考虑缺血性卒中/TIA合并房颤A、7B、6C、4D、5E、93、目前指南推荐使用（）CHA2DS2-VASc评分来评估房颤患者的卒中风险A、STAF评分B、HAS-BLED评分C、DAPT评分D、CHA2DS2-VASc评分E、LADS评分4、房颤所致卒中占所有缺血性卒中的（）A、15%-20%B、5%-10%C、10%-15%D、45%-50%E、35%-45%5、以下哪项不是华法林的局限性（）A、抗凝疗效不可预测B、不需要常规抗凝监测C、缓慢起效D、频繁的剂量调整E、狭窄的治疗窗6、Find-AFrandomised研究提示（）A、针对卒中患者延长且强化Holter监测，房颤检出率更高B、STAF评分用于筛查的敏感性高C、LADS评分可用于缺血性卒中及TIA的评估D、阿司匹林用于预防房颤，效果显著E、达比加群用于预防房颤，效果显著7、在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分≥（）分，应使用低剂量A、2B、0C、1D、3E、2.58、HAS-BLED评分≥（）分，提示出血高危A、2B、3C、1D、1.5E、09、2014年缺血性卒中/TIA患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识指出，STAF<（）分不考虑缺血性卒中/TIA合并房颤A、7B、9C、5D、8E、1010、EMBRACE研究提示（）A、针对卒中患者延长且强化Holter监测，房颤检出率更高B、STAF评分用于筛查的敏感性高C、首次检出房颤的检出率随监测时间延长而增加D、阿司匹林用于预防房颤，效果显著E、达比加群用于预防房颤，效果显著11、2014年AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南指出，无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月内对其进行为期(）左右的心律监测，以明确是否存在房颤A、1个月B、3天C、1周D、15天E、3个月12、以下哪项评分可用于评估抗凝治疗的出血风险（）A、STAF评分B、HAS-BLED评分C、DAPT评分D、LADS评分E、CHA2DS2-VASc评分（三）缺血性卒中患者的血压管理策略1、（）是卒中二级预防最重要的干预手段A、降脂治疗B、戒烟C、降压治疗D、限酒E、降糖治疗2、2014年中国卒中二级预防指南推荐，颅内大动脉粥样硬化性狭窄（70%-90%）导致的卒中或TIA患者，推荐BP＜（）mmHgA、180/110B、150/80C、220/110D、140/90E、160/853、中国高血压与卒中的经校正的相对危险度为（）A、3.8-4.5B、1.9-2.4C、2.76-5.47D、8.6-12.4E、1.1-2.14、2014年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出，未接受降压治疗、发病后数血压p持续≥（）mmHg，应启动降压A、140/90B、130/80C、160/120D、180/110E、120/855、以下哪项不属于脑卒中后的应激状态（）A、疼痛B、恶心呕吐C、颅内压增高D、血红蛋白降低E、意识模糊6、SCAST研究提示，卒中患者（）内英谨慎降压，因为复合血管事件和功能性结局不存在获益A、3天B、30小时C、12小时D、5天E、7天7、2014年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出，缺血性卒中后24小时内Bp≥（）mmHg者应慎重静脉降压A、140/90B、150/80C、220/110D、180/110E、160/858、以下对卒中急性期血压管理的认识，错误的是（）A、6-24小时间降压获益肯定，应给予积极降压B、缺血性卒中降压需谨慎C、6小时内积极降压可能存在一定获益D、24-48小时间降压，不同研究存在分歧E、4周后降压存在获益，可强化降压至目标值140/90mmHg9、多数患者在脑卒中后（）h内血压自发降低A、3B、6C、2D、24E、410、2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示，以下哪个因素为卒中的首要危险因素（）A、高血压B、吸烟C、慢性肾脏病D、饮酒E、糖尿病11、2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示，高血压“人群归因风险比”高达（）A、3.89%B、34.6%C、12.3%D、8.6%E、9.1%12、PROFESS研究结果提示（）A、腔隙性卒中患者血压应降至130/90mmHg以下B、高血压导致卒中复发风险增高C、出血性卒中患者血压应降至140/85mmHg以下D、中国缺血性脑卒中患者血压控制不达标的情况严重E、降压时需考虑血压变异性（四）急性缺血性卒规范化他汀治疗方案1、一项研究纳入起病前接受过他汀治疗的患者，卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，结果发现，停用他汀组死亡和功能残疾风险增加至（）倍A、2.2B、4.66C、1.23D、3.49E、5.892、2009年纳入26个他汀研究共165,792例患者的荟萃分析显示，LDL-C每降低1mmol/L，卒中相对风险下降（）A、0.211B、0.111C、0.411D、0.489E、0.5783、一项回顾性队列研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率的相关性。
临床必备常用药“阿司匹林”应用秘籍！
临床必备常用药“阿司匹林”应用秘籍！来源：医药汇通一提到阿司匹林，很多人会想到是“万能药，身体有事没事都可以吃点，没坏处。
”然而真相是，没事的时候吃点不好，有事的时候吃错了也不好，比如，得了房颤。
下面介绍一下阿司匹林的应用内容，供大家参考。
房颤是一种心律失常，常表现为心动过速且节律不正常，发作时心悸、体乏、眩晕、胸闷气短。
引起房颤的原因很多，包括基因变异、甲亢、冠心病、高血压、糖尿病、长期饮酒及吸烟等。
长期、持续的房颤可引起心脏扩大、心功能衰竭，甚至可导致猝死。
更为严重的是，房颤发生时，心房不能有效地泵出血液，血液因此滞留于心房内，容易淤积形成血栓。
由于心房血栓偏大，一旦脱落会造成脑栓塞、下肢动脉栓塞等。
数据显示，75%的房颤病人并发脑血管事件。
房颤引发的脑卒中，一年内死亡率高达50%。
中国房颤患者多半为血栓栓塞高风险人群，通常都需要抗凝药物治疗。
注意：预防房颤导致的红血栓，应该使用抗凝药。
预防动脉粥样硬化导致的白血栓，应该使用抗血小板药。
在大多数人眼中“万能药”阿司匹林就是抗凝药物，然而抗凝药物并非阿司匹林，阿司匹林也并非抗凝药物，而是抗血小板聚集药物！虽然其最终效果都为抑制血液凝固，但其药理机制却截然不同。
1、抗凝药①肝素类：肝素、低分子肝素；②维生素 K 拮抗剂：华法林；③凝血酶抑制剂：达比加群酯，水蛭素，阿加曲班等；④凝血因子 Xa 抑制剂：磺达肝葵钠，利伐沙班，阿哌沙班等。
2、抗血小板药①抑制血栓素A2（TXA2）途径：阿司匹林；②二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂：噻吩吡啶类；③糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等。
一、药理机制不同阿司匹林药理机制：阿司匹林能与环加氧酶活性部分丝氨酸发生不可逆的乙酰化反应，使酶失活，抑制花生四烯酸代谢，减少对血小板有强大促聚集作用的血栓烷A2（TXA2）的产生，使血小板功能抑制，抑制血小板聚集，减少血液凝固。
抗凝药物药理机制：通过影响凝血过程中的某些凝血因子阻止凝血过程，在体内、体外均有强大抗凝作用，从而防治血管内栓塞或血栓形成的疾病，预防中风或其他血栓性疾病。
高龄房颤患者抗栓治疗-共识争议和挑战(1)
No
186
10
antithrombotic
Aspirin
376
26
Clopidogrel
108
10
Aspirin +
215
15
Clopidogrel
warfarin
149
17
中国老年房颤患者不同抗栓治疗血栓发生风险 中国老年房颤调查，王玉堂等，2012
二、争议：在中国老年房颤阿司匹林未
有效预防血栓
年龄大于等于65岁的老年房颤患者 39,398 男性（47.2%） 44,115 女性（52.8%）
老年房颤患者中女性发生中风的风险大于 男性，在大于等于75岁以上的高龄老年患者 中性别差异加大
Avgil Tsadok M, JAMA，2012
一、正确评估中风及出血风险是选择合适抗
凝策略的关键：中国人群高龄老年房颤中风危险因
De Berardis, JAMA 2012,6
Aspirin安全之争:阿司匹林增加出血风险.新的证据
Italian National Health Service low-dose aspirin(≤300mg)；186 425 pts
➢The overall IR of hemorrhagic events was higher in aspirin users vs nonusers (5.58 vs 3.60 per 1000 person-years; IRR, 1.55). ➢Aspirin use was linked with a higher risk of gastrointestinal tract bleeding (IRR, 1.55) and intracranial bleeding (IRR, 1.54).
6种房颤管理方法远离卒中并发症(心房颤动与卒中预防)
6种房颤管理方法远离卒中并发症1抗凝治疗预防卒中2019AHA/ACC/HRS指南指出抗凝适应证为男性CHA2DS2-VASc评分22分，女性CHA2DS2-VASc评分23分（I类）。
除二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者外，均应首选新型口服抗凝药（NOAC）。
如患者使用华法林抗凝但不能维持INR水平时，则可以换用NoAC（例如，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。
选择抗凝治疗方案时，应注意平衡卒中和出血风险，可通过CHA2DS2-VASc和HAS-BLED等评分系统进行评估，并严格评分，综合选择。
2左心耳封堵研究证实左心耳封堵可降低心血管及全因死亡风险，对卒中的预防效果更佳。
《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》指出，对于CHA2DS2-VASC评分22的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一者可进行左心耳封堵以预防卒中：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分23分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（IIa,B）o3心室率控制房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。
房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确，需根据患者的症状及合并症、心功能状态等情况个体化地确定。
宽松心室率控制（静息心率＜110次∕min）可作为心室率控制的初始心率目标（Ila,B）o若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（I,B）。
血流动力学不稳定或左室射血分数（LVEF）显著降低者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率（lib,O o LVEF240%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂、非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）或地高辛（I,B）；LVEF＜40%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂或地高辛（I,B）。
单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（∏a,B）o完善超声心动图检吊（I.O进行室率控制治疗（I.B）.必要时联合为物治疗（Ua.C）初始11标静息心率＜110次∕min（Ila.B）,避免心动过缓左心室射血分数去40%—!- ------------------ YP受体阻维拉帕米/ Wtrr4滞剂地尔破尊世商辛联合用药以达到靶心率目标或进一步控制症状地高节地高辛•剂.或维拉帕------- --------- 米/地尔破草图2房颤心室率控制的药物选择流程推荐静脉使用B受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。
2024浙江省执业药师继续教育答案-老年人潜在不恰当用药Beers标准2023年更新版要点介绍
老年人潜在不恰当用药Beers标准2023年更新版要点介绍2024浙江省执业药师继续教育答案参考答案附后第1题:以下错误的是（）A."Beers标准最早在2001年提出B.PIM指的是潜在不适当用药C.本课程讨论的是Beers标准2023版D.老年人不适当处方筛查工具和处方遗漏筛查工具简称STOPP/START 标准第2题:以下错误的是（）A."老年患者应避免使用第一代抗组胺药。
B.第一代抗组胺药累积暴露量与老年患者跌倒、谵妄和痴呆的风险增加有关。
C.应避免阿司匹林用于老年患者心血管疾病的一级预防。
D.与直接口服抗凝剂（DOACs）相比，华法林发生大出血（特别是颅内出血）的风险更低。
第3题:以下错误的是（）A.在用于VTE或非瓣膜性房颤的长期治疗时，利伐沙班在老年人中发生大出血和胃肠道出血的风险低于阿哌沙班和艾多沙班。
B.口服短效双嘧达莫可能引起直立性低血压，应避免用于老年患者。
C.多沙唑嗪、特拉唑嗪用于治疗老年人高血压,存在直立性低血压及相关危害的高风险，应避免作为降压药使用。
D.硝苯地平即释片具有潜在的低血压、诱发心肌缺血的风险，应避免用于老年患者。
第4题:以下错误的是（）A.地高辛不应作为老年患者房颤和心衰的一线治疗。
B.“Z”类药物在老年人中可安全使用。
C.老年人对苯二氮䓬类药物的敏感性增加，对长效药物的代谢降低。
D.阿米替林、氯米帕明、多塞平（日剂量超过6mg）、丙咪嗪和帕罗西汀具有高抗胆碱能和镇静作用，可引起直立性低血压，老年患者应避免使用。
第5题:以下错误的是（）A.甲磺酸二氢麦角碱缺乏疗效，老年患者中均应避免使用。
B.老年患者中不要使用全身雌激素（例如口服片或经皮贴剂）。
对已经使用这种药物的老年妇女应进行处方精简。
C.甲地孕酮可降低老年人血栓事件和可能死亡的风险。
D.应避免将磺酰脲类作为老年患者一线或二线单药治疗或附加治疗。
如果使用磺酰脲类，请选择短效而不是长效药物。
房颤的抗凝治疗策略
房颤的抗凝治疗策略房颤的抗凝治疗策略房颤是临床上最常见的心律失常之一，其发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。
著名的美国Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。
房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是非房颤患者的17.6倍。
在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。
通过抗凝和抗血小板治疗预防和减少房颤患者的血栓栓塞并发症，是房颤治疗的重要目标。
有实验证实，规范有效的抗凝治疗可以使阵发性房颤和慢性房颤的脑卒中发生率降低65%~86%。
无论在2006年ACC/AHA房颤治疗指南中还是中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”里，均对房颤抗凝治疗不吝笔墨，这反映了抗凝在房颤治疗中极其重要的地位。
一、心房颤动同血栓栓塞的关系房颤与血栓栓塞的关系尚未完全明了。
房颤患者心房失去了主动收缩和舒张功能，血液不能正常充盈和排空，进而导致局部血流淤滞，为形成血栓的基础。
尤其是左心耳部位，其血流速度明显减低甚至完全淤滞，加之左心耳内肉柱表面肌小梁凹凸不平，使房颤患者左心耳血栓形成率极高，成为导致脑卒中及机体其他部位栓塞的栓子的重要来源。
国内外文献报道，与房颤有关的脑卒中80%以上来自于左心耳部位栓子的栓塞。
另外，血液在心房淤滞使凝血因子的局部浓度升高，激活的凝血因子不能被清除，而且红细胞和血小板的聚集性也增高，血液黏度增加。
房颤患者心房内血流形成涡流，直接损伤心房壁的内皮细胞，使内皮下的基底膜及结缔组织裸露，促使血小板吸附、聚集其上，形成血栓。
还有外源性凝血系统激活，局部电荷促使血小板聚集等其它因素的综合作用。
华法林与药物和食物的相互作用
表1华法林与药物和食物的相互作用上海市中山医院心外科孙晓宁
证据类型
增强
抑制
无作用
I类
酒精（如合并肝脏疾病），胺碘酮，促进合成代谢的类固醇，西米替丁，安妥明，磺胺甲基异恶唑，红霉素，氟康唑，异烟肼（600mg/d）,甲硝唑,咪康唑,奥美拉唑,保泰松,炎痛喜康,普罗帕酮,普萘洛尔,苯磺唑酮
巴比妥酸盐，立痛定，利眠宁，消胆胺，灰黄霉素，乙氧萘(胺)青霉素，利福平，硫糖铝，富含维生素K的食物，大量食用酪梨
60
苹果（削皮）
0.4
其他水果
<20
蛋
2
肉、鱼
<5
药物和饮食影响华法林作用的因素
华法林受饮食和药物相互作用的影响，几乎所有经肝脏细胞色素P450代谢的酶都与华法林有相互作用，加用或停用任何药物时，应更密切的监测国际标化的比值比（INR）。有些药物，如消胆胺抑制华法林的吸收；保泰松、苯磺唑酮、吡唑酮等能使华法林从血浆蛋白结合部位置换出来，增加其血浓度；先锋霉素由于抑制肠道产生维生素K的细菌，使维生素K吸收减少妨碍凝血因子的合成；甲氰米胍、灭滴灵抑制华法林的代谢；巴比妥类、利福平、灰黄霉素使华法林代谢加快。根据临床证据充分的程度，将药物与华法林的相互作用分为四个等级，列于表1。
Akins在2005年脑卒中年会上报告了SPORTIFIII和SPORTIFV的结果，两项研究共纳入7000多例已经发生过１次卒中或TIA的房颤患者，这两项研究比较了新型抗凝药Ximelegatran和华法林预防脑卒中的效果[6，7]。研究者发现，当将阿司匹林与抗凝药联合应用时，Ximelegatran组年事件发生率从2.5％增加至3.8％；华法林组从2.9％增加至5.1％。多因素危险分析显示，当单独应用上述两种抗凝药时，危险比为0.78，而加用阿司匹林后为1.68。因此SPORTIF系列研究的组织者之一Diener教授指出，除非是极高危的冠心病患者，不主张阿司匹林和口服抗凝药合用。
房颤患者用药有讲究
龙源期刊网
房颤患者用药有讲究
作者：张之瀛
来源：《保健与生活》2020年第06期
患有房颤的张奶奶长期口服阿司匹林，可还是发生了两次脑梗死。
她心中一直不明白：“为什么服用了阿司匹林，还发生两次脑梗死？”其实，这个问题在后来患者就诊检查过程中得到了解答。
在就诊检查中发现她是一个“阵发性房颤”患者。
如果大家稍有常识都知道房颤，无论是阵发性房颤，还是持续性、永久性房颤，最大的危害就是发生脑卒中，也就是大家常说的脑梗死。
那么，为什么阵发性房颤患者，坚持服用阿司匹林，还会反复发生脑梗死呢？
主要原因是房颤患者形成血栓的部位主要是在心脏的左心房，尤其是左心房的左心耳这个部位更是形成血栓的高危部位。
而预防这个部位发生房颤的最有效方法是口服抗凝药物。
但是，普通大众常把抗凝药和抗血小板药物统称为抗血栓药物。
抗凝药物包括華法林、利伐沙班、达比加群，而抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。
这两类药物之间无论是药物机制，还是治疗的疾病都是非常不同的，治疗上也不能互相代替。
像房颤这种疾病，多数情况下需要服用抗凝药物来预防血栓事件的发生，而像冠心病等动脉性血栓类疾病需要用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物进行治疗。
上面提到的这位患者，为什么服用阿司匹林还反复发生脑梗死就真相大白了。
其实主要原因还是药物服用的不合适，或者说不对症。
其实，这个患者需要吃的是华法林、利伐沙班、达比加群这一类的抗凝药物，而不是阿司匹林这一类的抗血小板药物。
房颤血栓治疗主要靠口服抗凝药，但左心耳封堵手术可以说是一种一劳永逸的方法，让很多患者摆脱了抗凝药。
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房颤药物治疗的误区--阿司匹林预防房颤中风并发症的疗效远不如华法林
宁波李惠利医院作者：葛世俊 2012-6-15
房颤是最常见需处理的心律失常。
普通人群房颤发生率为1~2％。
1/5中风的病因是房颤。
房颤的主要危害性是中风。
中风发生率是普通人群5倍。
房颤导致的中风比其它缺血性中风后果更严重，死亡率增加2倍。
房颤治疗包括（1）血栓栓塞的预防；（2）缓解症状；
(3)合理处理并存的心血管疾病；（4）心率控制；和（5）节律控制。
房颤治疗方面最严重的误区是对抗凝治疗的重要性认识不足。
目前仅抗凝治疗被证实能减少房颤相关的死亡。
华法林抗凝治疗使非瓣膜病房颤病人中风相对风险下降64％，所有中风每年下降绝对值为2.7％，全因死亡率显著下降26％。
因此，房颤治疗中对有抗凝治疗适应症的病人给予抗凝治疗是最重要的治疗措施。
但临床实践中，我们更多地使用阿司匹林而非华法林。
阿司匹林预防房颤中风并发症的疗效远不如华法林。
阿司匹林治疗使中风发生率下降19％（nonsignificant ），一级预防下降绝对值为每年0.8％，二级预防下降绝对值为每年2.5％。
有9个研究直接比较了华法林与阿司匹林的作用，证实华法林优于阿司匹林，相对风险下降39％。
BAFTA研究了973例≥75岁老年房颤病人（平均年龄81.5岁）。
随机分为华法林组（INR 2-3），阿司匹林组（75mg）。
平均随访2.7年。
主要终点是致死性或致残性中风（缺血性或出血性），颅内出血或临床显著的动脉栓塞。
主要终点事件华法林组年发生率为1.8％，阿司匹林组为3.8％，华法林组相对风险为0.48。
华法林组颅内出血年风险为1.4％，阿司匹林组为1.6％。
BAFTA研究表明老年房颤（≥75岁）应使用华法林预防血栓栓塞。
Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial 把低危非瓣膜病房颤病人随机分为两组。
阿司匹林组剂量为150-200mg/天，对照组无抗血小板或抗凝治疗。
阿司匹林组主要终点比对照组更差（3.1％ per year vs 2.4％ per year）,阿司匹林组大出血的风险非显著地增加（1.6％ vs 0.4％）。
该研究提示阿司匹林150-200mg/天并不能有效地预防低危房颤病人中风的发生。
2010年ESC房颤处理指南推荐无危险因子的房颤病人可不给抗栓治疗或给予阿司匹林，但首选不给阿司匹林；1个“临床相关的非主要危险因子”可给华法林或阿司匹林，但首选华法林；1个主要危险因子或≥2个“临床相关的非主要危险因子”给予华法林。
房颤的抗栓治疗包括抗凝治疗和抗血小板治疗。
目前的证据提示抗凝治疗的效果优于抗血小板治疗。
虽然阿司匹林使用方便，但阿司匹林的副作用并不比华法林少，而且阿司匹林的副作用往往不能预测。
华法林虽然使用不方便，但它的副作用常常是可以预测的，INR<3
并不增加颅内出血的风险。
因此，对房颤病人我们应该首先评价有无抗凝治疗的指症，不应该担心出血并发症而放弃抗凝治疗。