连续心输出量监测在感染性休克液体复苏中的应用

Modern Practical Medicine,March2011,Vol.23,No.3・326・义（＞0.05），在0.1～0.5g/L时才差异有统计学意义（=26例）和常规组（＞0.05），但PiCCO组液体正平衡明显偏少（＜0.01），肺水肿发生率明显下降（＜0.05），两组预后（28d病死率）无统计学意义（现代实用医学2011年3月第23卷第3期・327・组别例数乳酸ScvO 248h 液体平衡去甲肾上腺素剂量肺水肿发生率应用呼吸机时间预后（6h ＜2m mo l /L ）（例）（6h ＞70%）（例）（ml ）（mg ）（%）（d ）[28d 病死率（%）]常规组2612134098±102641.3±13.636.813.9±4.7826.3PiCCO 组1914163008±88955.1±18.97.710.2±3.4923.12）值（0.39）（0.23）3.0874.082（4.15）3.021（1.03）=26例）和常规组（＞0.05），具有可比性。

1.2方法PiCCO 组患者26例，均经股动脉放置PiCCO 动脉导管（PV2015L20），经颈内静脉或者锁骨下静脉放置双腔中心静脉导管（ARROW CS-15802-F ）。

每隔4h 利用热稀释法测量单次的心输出量，每次连续测量3次，求其平均值来校正脉搏连续心输出量（PCCO ），并计算心输出量（CO ）及其指数（CI ）、全心舒张末期容量（GEDV ）及指数（GEDI ）、血管外肺水（EVLW ）及其指数（EVLWI ）[2]。

根据PiCCO 指标的动态变化指导补液速度、液体平衡及血管活性药的调节（正常范围：CI 310～510L ・min －1・m －2，GEDI 680～800ml/m 2，EVLWI 3.0～7.0ml/kg ）。

常规组19例行中心静脉导管留置，未行PiCCO 监测，根据CVP 、血乳酸、心率及尿量等情况指导补液。

两组均给予抗感染，机械通气，并根据EGDT 进行积极液体复苏，使CVP 达到8～12mmHg （1mmHg ≈0.133kPa ），平均动脉压在65mmHg 以上，尿量＞0.5ml ・kg －1・d －1，不能维持者加用去甲肾上腺素。

1.3观察指标分别统计6h 后血乳酸值＜2mmol/L 和中心静脉血氧饱和度（ScvO 2）≥70%比例，48h 液体平衡情况，48h 血管活性药物用量，应用呼吸机时间以及28d 病死率情况。

1.4统计方法采用SPSS 17.0统计软件进行处理。

计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用＜0.05为差异有统计学意义。

2结果经过复苏后，两组6h 血乳酸＜2mmol/L ，ScvO 2≥70%比例两者差异均无统计学意义（均＜0.05）；去甲肾上腺素量较常规组增多（＜0.01）；应用呼吸机时间PiCCO 组较常规组缩短明显（＞0.05）。

见表1。

3讨论严重感染性休克血流动力学改变的基础是外周血管的收缩、舒张功能异常，从而导致血流的分布异常。

在感染性休克发生早期，由于血管的扩张和通透性的改变，可出现循环系统的低容量状态。

早期充分的液体复苏是治疗脓毒性休克的有效策略之一。

在2006年发表的《严重感染和感染性休克治疗指南》中，进一步提出了以容量治疗为中心，配合血管活性药物以及控制感染，调节血糖等为一体的“早期复苏”概念[3]，力求在休克早期纠正血流动力学异常及改善组织缺氧，防止感染性休克向多脏器功能障碍综合征（MODS ）发展。

然而，由于脓毒性休克患者毛细血管渗透性明显增加，常导致白蛋白丢失、组织水肿、肺水肿，液体复苏在改善组织灌注的同时可增加EVLWI （肺脏的细胞内液、组织间液及肺泡内液），以致肺水肿，导致呼吸功能恶化[4]。

如不及时的监测并控制EVLW ，可延长病程，影响预后。

过去在临床工作中对肺水肿的监测相对困难，主要通过临床体格检查和影像学方法，但这些方法不能早期发现肺水肿，更不能对肺水肿的严重程度进行量化，而CVP 和肺动脉嵌压（PAWP ）等，由于受肺毛细血管通透性改变等因素的影响并不能真实反映肺水肿的变化；EVLWI 却不受肺毛细血管通透性的影响，其准确性和敏感性明显优于X 线胸片、血气分析、CVP 及PAWP 等指标，能直观反映肺水肿的严重程度，是唯一的床边肺水肿定量指标[5]。

已有研究表明，EVLWI 与严重感染和脓毒性休克患者的机械通气时间、住院时间和病死率都有明显的相关性。

本研究在液体复苏中通过PiCCO 监护仪的经肺热稀释技术床旁及时地对EVLW 及全心舒张末期容积进行监测，并指导液体管理与血管活性药物剂量的调节，使患者的平均动脉压继续维持在65mmHg 以上，而同时肺水指数得到控制，明显减少肺水肿，缩短呼吸机应用时间，缩短病程，为治疗提供了可靠有效的临床依据。

近年来，在常用的血管升压药中，去甲肾上腺素现被认为是治疗脓毒性休克的常规首选用药。

去甲肾上腺素对增加肾灌注和尿量，改善肾功能均有明显作用[3]，在PiCOO 组由于液体正平衡的相对减少，而增加了去甲肾上腺素的剂量，但从其预后来看，对病情并无不利影响。

并且在26例操作中均未发现与PiCCO 监测操作相关的并发症,股动脉与颈内静脉穿刺无一例失败，说明其安全性与可靠性值得信任。

综上所述，通过脉搏指示PiCCO 监护仪监测EVLW 和GEDI 等指标可为临床直接提供危重病患者血流动力学重要的信息，直接给感染性休克患者的液体管理与血管活性药物调节提供量化的指标，避免了盲目过多的补液，在感染性休克患者液体复苏的抢救中有较大的临床价值，而其如何更好的使用，需要在以后的工作中进一步观察与总结。

参考文献：[1]Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Ear-Modern Practical Medicine,March 2011,Vol.23,No.3・328・ly goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock [J ].N Engl J Med,2001,345(19):1368-1377.[2]Goedje O,Hoeke K,Thile M,et al.First experiences with a newpulse-contour-bas-ed device for less invasive,continuous cardiac-output monitoring [J ].Crit Care Med,1999,27(1Suppl 279):A119.[3]中华医学会重症医学分会.成人严重感染、与感染性休克血流动力学监测与支持指南(草案)[J ].医学与哲学,2006,27(12):20-28.[4]顾琴,徐颖,刘宁.脓毒性休克早期液体复苏对血管外肺水的影响及相关因素研究[J ].中国危重病急救医学,2007,19(5):283-286.[5]沈菊芳,邱海波,杨毅,等.单指示剂法与重力法测定急性呼吸窘迫综合征犬血管外肺水的比较研究[J ].中国危重病急救医学,2006,18:327-330.收稿日期：2010-12-20（本文编辑：孙海儿）激素相关性胰腺炎的12例分析杨齐华，秦丽君，郑拓【摘要】目的探讨激素相关性胰腺炎的特点、发病机制、防治及预后。

方法回顾性分析12例激素相关性胰腺炎患者的临床资料。

结果对症治疗后重症胰腺炎患者10d 后症状及体征均缓解，各项指标恢复正常；轻症患者3～5d 完全恢复正常。

12例患者均获得随访，随访时间12个月，随访期间未再出现急性胰腺炎发作。

结论激素相关性胰腺炎的恢复时间及预后与激素用量及用药时间有关。

一般来说激素相关性胰腺炎起病急，症状及体征不典型，病情较轻，恢复时间短，临床治疗效果好，不易反复。

【关键词】胰腺炎，急性；并发症；激素类doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2011.03.047【中图分类号】R576【文献标志码】A【文章编号】1671-0800(2011)03-0328-02作者单位：315020宁波，宁波大学医学院附属医院通信作者：杨齐华，Email:yupu118@急性胰腺炎发病率日益增多，常合并多种并发症，但有关在治疗原发病期间，应用激素后出现的急性胰腺炎发作的国内外报道尚少。

鉴于激素相关性胰腺炎的临床特点不典型，极易出现漏诊、误诊，笔者对12例激素相关性急性胰腺炎患者的临床资料进行回顾性分析。

现报道如下。

1临床资料1.1一般资料收集2005年1月至2009年12月在宁波大学医学院附属医院收治的激素相关性胰腺炎患者12例，患者的诊断及分型根据参考文献[1]，且已排除其他病因引起的淀粉酶升高（所有患者均未用硫唑嘌呤等细胞毒性类药物）。

其中男3例，女9例；年龄25～79岁，平均（55.6±4.2）岁；原发疾病：成人Still 病1例，急性气管炎（喘息型）5例，重症哮喘1例，血小板减少性紫癜2例，剥脱性皮炎3例，均于治疗原发病期间静脉使用激素。

1.2临床表现12例中重症胰腺炎1例，其原发疾病为重症哮喘，在静脉用甲泼尼龙琥珀酸钠3d 后(80mg/d )出现重症胰腺炎，症状以恶心、呕吐为主；体征典型：腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，脾区叩击痛明显等。

轻症胰腺炎11例，静脉用甲泼尼龙琥珀酸钠2～5d （40～60mg/d ）后出现胰腺炎，症状以上腹部不适为主4例，其中无腹部体征3例，剑突下压之不适1例；全腹胀4例，其中无腹部体征2例，剑突下压之不适1例，剑突下压痛伴脾区叩击痛1例；剑突下痛3例，其中剑突下压之不适1例，剑突下压痛伴脾区叩击痛2例。

重症胰腺炎患者出现轻度肝功能异常，以血清丙氨酸氨基转移酶（AST ）升高为主（102U/L ）；血清碱性磷酸酶（ALP ）和血清谷氨酰转肽酶（GGT ）在正常范围波动，血清白蛋白（ALB ）、血清总胆红素（TBI ）和血清直接胆红素（DBI ）正常。

轻症胰腺炎患者未发现肝功能异常。

1.3治疗与转归确诊为急性胰腺炎时，予禁食（重症患者予其胃肠减压）、抑酸、抑制胰酶分泌及抗炎等治疗，并据原发病病情暂停用激素或减量用激素。

对症治疗后，重症胰腺炎患者10d 后症状及体征均缓解，AST 恢复正常，并间断性的复查腹部CT ，1个月后腹部CT 提示胰腺形态及大小基本正常；轻症患者3～5d 完全恢复正常。

12例患者均获得随访，随访时间12个月，随访期间未再出现急性胰腺炎。

2讨论2.1激素与急性胰腺炎急性胰腺炎发病的相关因素很多，其中有些药物可以诱发急性胰腺炎，目前较肯定的有肾上腺皮质激素、利尿剂、雌激素和硫唑嘌呤等。