医疗安全不良事件-RCA分析案例

根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
为回溯性的失误分析,已在工业界运用近20年， 特别是在高风险产业如核电、航空界等 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO 1997年 才引用到医院调查不良事件 在美国医院若有严重警讯事件发生，应在5天 内向JCAHO通报，并在45天内完成RCA报告
医疗事件的概念（4）
未造成伤害的异常事件（no harm event）：错 误或异常事件虽已发生于病人身上，但是并未 造成伤害，或是伤害极为轻微，连病人都未感 觉到。 可 预 防 之 不 良 事 件 （ preventable － avoidable adverse event）：意指按照现有的方法及知识， 正确执行即可避免发生的特定伤害，却仍然因 为失误而造成的不良事件。
医疗事件的概念（1）
警讯事件（sentinel event）：指个案非预期的死 亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生 下列事件：如病人自杀、拐盗婴儿、输血或使 用不兼容的血液导致溶血反应、病人或手术部 位辨识错误等事件。 意外事件（accident）：非因当事人的故意、过 失、不当作为或不作为所致的不可预见的事故 或不幸。所称意外事件，通常伴随着有不良的 后果。
医疗事件的概念（6）
药物不良反应（adverse drug reaction [ADR]）： 凡病人因使用药物而产生非预期、不希望发生、 或是过度强烈的反应，因而造成以下状况之一 者：
✓ 需要停药（不论是治疗性质或是诊断性质） ✓ 需要更换药物治疗 ✓ 需要调整药物剂量（轻微的剂量调整除外） ✓ 必须住院 ✓ 延长住院时间 ✓ 需要支持性治疗 ✓ 明显使诊断复杂化 ✓ 对预后产生负面影响 ✓ 导致暂时或永久性的伤害，残障或死亡
警訊事件
（sentinel event）
无法避免的
（unavoidable － non-preventable）
医疗不良事件不一定导因于医疗错误或医疗过失! 错误不一定造成伤害!
什么是根本原因
根本原因：导致医疗护理过程执行失效， 或其结果不如预期最开始的原因。 根本原因分析：用于找出造成潜在执行偏 差的最基本或有因果关系的流程。 所谓的执行偏差包括造成非预期及非如所 愿的不良结果，包括警讯事件(sentinel events)，也可用于探索几近错失（near miss）发生的原因，作为改善、重新设计 时的依据。
『错误』的冰山理论
1
10~30 600
Adverse Event Sentinel Event
Error Present But No Harm
Error Not Present Near Miss
航空领域的“海恩法则”
每起事故背后有29起隐患 每起隐患背后有300个征兆
“如临深渊，如履薄冰”
医疗不良事件的产生 ——乳酪理论
医疗不良事件之分析工具介绍
根本原因分析
RCA(Root Cause Analysis)
医务科 高 巍
2006年11月28日
为什么我们需要RCA?
1999年美国国家医学研究所 (Institute of Medicine , IOM)出 版的「To Err is Human」中指出：
美国每年死于医疗疏失的人数约 44,000－98,000人左右，每年国家 花费170－290亿美元。
根本原因分析的意义 RCA (Root Cause Analysis)
找出预防措施的工具 营造安全文化的过程之一 分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行 上的责任追究 以避免未来类似事件再次发生 最终成果是要制订出可行的「行动计划」
RCA的问句---发掘事件原因
医疗事件的概念（5）
高危险性药物（high-alert drugs）：凡经由不当 使用，而可能对病人造成严重伤害的药物，称 为高危险性药物。 药物不良事件（adverse drug event [ADE]）：病 人因使用药物或应给予药物却未给予而造成的 伤害事件。 潜 在 性 药 物 不 良 事 件 （ potential adverse drug event）：与药物相关的错误或异常事件虽已发 生，但是并未酿成病人伤害的药物异常事件。
医疗事件的概念（2）
异常事件（incident）：通常指因为人为错误或 设备失灵造成操作系统中某些部分的偶然性失 误，而不论此失误是否导致整个系统运作中断。 重大异常事件（critical incident）：凡人为错误 或设备失灵，若未及时发现或更正，便可能导 致不希望发生的结果（例如住院时间的延长或 死亡），称之为重大异常事件。
医疗异常事件分类图
医疗错误 （medical error）
医疗不良事件 （medical adverse event）
未造成伤害的异常事件
（no harm event）
Biblioteka Baidu迹近错失
（near miss）
可预防性
（preventable － avoidable）
医疗过失
（medical negligence）
IOM研究报告指出，死于医疗疏失的 人数居当年十大死因第八位（高于 乳癌、交通事故、AIDS死亡人数）， 健康照护的危险性比攀岩、跳伞、 搭乘飞机等还高出许多。
我院医疗纠纷的简单回顾
2005年共发生医疗安全争议事件32起：一般纠 纷21起，较大纠纷11起。 其中急诊共发生7起，有2起与其他科室共同发 生；大内科7起；大外科14起，有2起与其他科 室共同发生；门诊4起；产科3起；医技科室1 起。 共计赔偿71.44万元。其中第1季度赔偿1.59万 元。第2季度赔偿5.32万元。第3季度赔偿 24.46万元 。第4季度赔偿40.07万元 。 几起较大纠纷均再入院后1天内发生。 医疗纠纷愈演愈烈，病人安全形势严峻！
医疗事件的概念（3）
异常事件报告（incident reporting）：用以 记录那些与医院常规运作或病人照护标 准不一致事件的处理程序。 医疗不良事件（medical adverse event）： 伤害事件并非导因于原有的疾病本身， 而是由于医疗行为造成病人死亡、住院 时间延长，或在离院时仍带有某种程度 的残障。