高血压患者随访

高血压患者随访

高血压患者随访——医师篇

高血压是一种常见病多发病，也是心脑血管疾病最重要的危险因素，高血压及其心脑血管并发症严重威胁居民健康，致死致残率高，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。而目前我国高血压患者的知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平，因此高血压疾病的防治刻不容缓，其中高血压患者的随访不容小觑。

对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。

一、高血压患者随访内容

1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压

≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼部胀痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，立即就诊并询问上次随访到此次就诊期间的症状。

2.测量身高、体重、心率、脉搏、腰围并询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。

3.了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度，如对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周后随访；对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊设有高血压

专科病房的医院就诊，两周内主动随访其转诊情况；对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。

4.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

5.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

6.高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。

二、高血压患者分级管理及随访

1.一级管理

(1)管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层(参见章节)属于低危的高血压患者；

(2)管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。

2.二级管理

(1)管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者；

(2)管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对

患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。

3.三级管理

(1)管理对象：高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。

(2)管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平。加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。

随访内容（1）

项目血压水平为

1级且无其

它心血管疾

病危险因素

患者的随访

内容

血压水平为1

级，合并1-2

个其它心血

管疾病危险

因素患者的

随访内容

检测血压每3个月至

少一次

每3个月至少

一次

非药物治疗和健康教育落实干预措

施

落实干预措

施

药物治疗6-12个月后

血压≥

3-6月后血压

≥

150/95mmHg 时开始使用150/95mmHg 时开始使用

了解患者自觉症状

测量BMI 每6个月一

次

每3个月一次

检测血脂每年一次每年一次检测血糖

（空腹血

糖、糖化

血红蛋

白、糖耐

量试验）

每年一次每年一次

检测血尿

常规

每年一次每年一次心电图检

查

每年一次每年一次

检测肾功

能

每年一次每年一次眼底检查每年一次每年一次超声心动

图检查

每年一次每年一次

随访内容（2）

项目血压水平

为2级以

上或合并3

由

上

级

个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容。医院转入患者的随访内容

检测血压每一个月

至少一次

每3

个

月

一

次

非药物治疗和健康教育落实干预

措施

落

实

干

预

措

施

药物治疗立即开始，

作为主要

手段，根据

情况调整

强度与力

执

行

上

级

医