控制性降压在讲义麻醉中的应用(曾洪波)
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22
冠心病患者，冠状血管的舒张储备差，
难以进行自身的调节，心肌的血流灌注 主要依赖灌注压的改变，故心肌缺血患 者不宜进行控制性降压
23
控制性降压期间的监测十分重要，ECG 的改变首先是P波低平，然后可能会出现 ST段的改变（可以升高，也可以降低） 再后可以出现T波的低平双向、倒置直至 病理Q波的出现，均代表不同程度的心肌 缺血性改变.
3
控制性降压技术先后经历了 放血法 高平面椎管内麻醉法 药物控制法
4
1917年Cushing 首次阐明麻醉期间控制性降压的优点 1946年Cardner 首次在麻醉中使用控制性降压的技术
5
围术期行控制性降压的目的：
减少失血 改善术野的环境 减少输血 使手术期安全性增加
6
一、控制性降压的理论基础
19
高血压或脑血管病变的患者，脑组织灌 注的自动调节功能障碍，在控制性降压 时很容易发生脑组织缺血。
20
2、心脏：
正常心脏的冠状循环也有高度的压力-
流量自身调节机制 除此之外，冠状循环尚有非常灵敏的代
谢调节机制
21
由于冠状循环的血流主要发生在舒张 期，舒张压对心肌的供血有十分重要 意义，舒张压不低于40mmHg的条件 下，心肌一般不会发生缺血。
控制性降压在麻醉中的应用(曾洪波)
精品jing
目的要求： 1、了解控制性降压的含义和理论基础及
其对主要器官血流的影响。 2、了解控制性降压的适应症和禁忌症、
实施方法。 3、掌握控制性降压的并发症及防治
2
含义：指在全麻手术期间，在保证重要 脏器氧供情况下，采用降压药物与技术 等方法，人为地将平均动脉血压减至 50~65mmHg(6.67~8.67kp),使术野出血 量随血压降低而减少，不致有重要器官 的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可 迅速回复至正常水平，不产生永久性器 官损害。
28
6、皮肤和肌肉
MAP
皮肤、肌肉血流量 组织内氧分压
29
第三节 控制性降压的适应症 和禁忌症
30
一、控制性降压的适应症
1、血供丰富区域的手术：头颈、盆腔 2、血管手术：主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内
血管畸形 3、创面大且出血难以控制的手术：癌症根治、
髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、 颅颌面整形。
31
4、显微外科手术、区域狭小要求术野清晰精细的手术
整形外科手术、中耳成形、腭咽成形。
5、麻醉期间血压、颅内压过度
严重不良后果
6、大量输血有困难、有输血禁忌症
7、宗教信仰拒绝输血
32
二、控制形降压的禁忌症
1、重要脏器实质性病变，严重呼吸功能不全，心、 肾、肝功能不全。
2、血管病变，脑血管病，严重高血压、动脉硬化、 外周血管性跛行及器官灌注不良。
36
并发症和死亡与降压适应症选择欠 妥，与降压技术掌握、管理不当有密 切关系。
如降压过急，药量过多，血容量不 足，对病人术前潜在危险性因素缺乏 应有了解。
37
防治： 严格控制降压的适应症 掌握安全的降压范围 严密监测，细致管理
功能，MAP波动50~150mmHg范 围内，脑组织血流供应均能维持 正常。
16
在控制性降压过程中，脑组织灌注 的安全低限为平均动脉压50mmHg
17
在临床上，我们要求控制性降压的 安全低限为60mmHg，所以血容量 充足条件下，控制性降压不会对脑 组织灌注带来影响。
18
脑血流量= （MAP-颅内压）/脑血管阻力 在颅内有占位性病变或脑脊液循环障碍 时，颅内压增高，脑组织的灌注压低限发 生改变，控制性降压时容易发生脑缺血。
24
3、肾脏：
肾脏也存在血流自身调节功能，主要对 收缩压敏感，收缩压在80~180mmHg 范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降 至70mmHg时，肾小球的滤过率将不能 维持，泌尿功能可能暂停。
25
用血管扩张药行控制性降压时，肾血管的 扩张可容许较低的收缩压而肾脏不受缺血 性损害，但不管怎样，保持控制性降压期 间一定的尿量是非常重要，所以，尿量的 监测是很重要的（50ml/h）。
3、低血容量和严重贫血。
33
4、麻醉医生对该技术不熟悉为 绝对禁忌！！！
5、有明显机体、器官、组织氧运输降低者， 应权衡利弊酌情使用。
34
第四节 控制性降压的并发症
并发症只有0.055%，死亡与麻醉和低血压有关 非致命并发症为3.3%,通常与神经系统有关
35
常见并发症：
1、脑栓塞与脑缺氧 2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停 3、肾功能不全，无尿，少尿 4、血管栓塞（各部位） 5、降压后反应性出血，手术部位出血 6、持续性低血压，休克 7、嗜睡、苏醒延迟
1、机体维持血压的主要因素： 心排血量（CO） 外周血管阻力（TSVR） 血容量 血液粘滞度 血管壁弹性
7
2、人体血管分为：动脉血管（阻力血管） 静脉血管（容量血管） 毛细血管
正常血管系统中压力最高的是动脉系统， 静脉系统中的压力低。
8
3、动脉系统中的压力随着动脉的分级逐渐 的降低，但在大动脉中变化很小，到小 动脉段开始明显下降，到毛细血管动脉 之前平均动脉压降至32mmHg。
9
4、理论上讲，只要保证在毛细血管前 动脉的平均压力在32mmHgຫໍສະໝຸດ Baidu上， 就可保证组织的血流灌注，不会造 成组织缺血。
10
5、从动物实验到临床都证实，只要平均 动脉压维持在50~65mmHg范围之内 就可以保证毛细血管前动脉的压力保 持正常，组织器官就不会缺氧。
11
机体在相对稳定情况下 平均动脉压（MAP）=CO × TSVR
26
4、内脏循环
肝动脉血管床的压力-血流调节功能有限， 门静脉循环无调节功能，控制性降压易发 生肝脏血流灌注不足，应尽力维护CO。 胃肠道血管的调节能力更差，低血压易 产生内脏低灌流，手术刺激可使内脏血管 收缩。 异氟烷能更好维护胃肠道血流与氧供。
27
5、眼
MAP
眼内压
视力模糊、失明
注意眼的正确体位血流量及眼压
12
6、POSEUILLE公式： 组织灌流量=—л×—平—均—动—脉—压×—（—血—管—半径）4
８ ×血液粘滞度×血管长度
13
二、控制性降压对重要器官的影响
14
1、脑：
脑是机体代谢最高的器官，脑组织 重量占机体重量的2%，但氧耗量为 机体的25~20%，血流量占心输出量 13%。
15
脑的组织灌注有较强的自主调节
冠心病患者，冠状血管的舒张储备差，
难以进行自身的调节，心肌的血流灌注 主要依赖灌注压的改变，故心肌缺血患 者不宜进行控制性降压
23
控制性降压期间的监测十分重要，ECG 的改变首先是P波低平，然后可能会出现 ST段的改变（可以升高，也可以降低） 再后可以出现T波的低平双向、倒置直至 病理Q波的出现，均代表不同程度的心肌 缺血性改变.
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控制性降压技术先后经历了 放血法 高平面椎管内麻醉法 药物控制法
4
1917年Cushing 首次阐明麻醉期间控制性降压的优点 1946年Cardner 首次在麻醉中使用控制性降压的技术
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围术期行控制性降压的目的：
减少失血 改善术野的环境 减少输血 使手术期安全性增加
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一、控制性降压的理论基础
19
高血压或脑血管病变的患者，脑组织灌 注的自动调节功能障碍，在控制性降压 时很容易发生脑组织缺血。
20
2、心脏：
正常心脏的冠状循环也有高度的压力-
流量自身调节机制 除此之外，冠状循环尚有非常灵敏的代
谢调节机制
21
由于冠状循环的血流主要发生在舒张 期，舒张压对心肌的供血有十分重要 意义，舒张压不低于40mmHg的条件 下，心肌一般不会发生缺血。
控制性降压在麻醉中的应用(曾洪波)
精品jing
目的要求： 1、了解控制性降压的含义和理论基础及
其对主要器官血流的影响。 2、了解控制性降压的适应症和禁忌症、
实施方法。 3、掌握控制性降压的并发症及防治
2
含义：指在全麻手术期间，在保证重要 脏器氧供情况下，采用降压药物与技术 等方法，人为地将平均动脉血压减至 50~65mmHg(6.67~8.67kp),使术野出血 量随血压降低而减少，不致有重要器官 的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可 迅速回复至正常水平，不产生永久性器 官损害。
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6、皮肤和肌肉
MAP
皮肤、肌肉血流量 组织内氧分压
29
第三节 控制性降压的适应症 和禁忌症
30
一、控制性降压的适应症
1、血供丰富区域的手术：头颈、盆腔 2、血管手术：主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内
血管畸形 3、创面大且出血难以控制的手术：癌症根治、
髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、 颅颌面整形。
31
4、显微外科手术、区域狭小要求术野清晰精细的手术
整形外科手术、中耳成形、腭咽成形。
5、麻醉期间血压、颅内压过度
严重不良后果
6、大量输血有困难、有输血禁忌症
7、宗教信仰拒绝输血
32
二、控制形降压的禁忌症
1、重要脏器实质性病变，严重呼吸功能不全，心、 肾、肝功能不全。
2、血管病变，脑血管病，严重高血压、动脉硬化、 外周血管性跛行及器官灌注不良。
36
并发症和死亡与降压适应症选择欠 妥，与降压技术掌握、管理不当有密 切关系。
如降压过急，药量过多，血容量不 足，对病人术前潜在危险性因素缺乏 应有了解。
37
防治： 严格控制降压的适应症 掌握安全的降压范围 严密监测，细致管理
功能，MAP波动50~150mmHg范 围内，脑组织血流供应均能维持 正常。
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在控制性降压过程中，脑组织灌注 的安全低限为平均动脉压50mmHg
17
在临床上，我们要求控制性降压的 安全低限为60mmHg，所以血容量 充足条件下，控制性降压不会对脑 组织灌注带来影响。
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脑血流量= （MAP-颅内压）/脑血管阻力 在颅内有占位性病变或脑脊液循环障碍 时，颅内压增高，脑组织的灌注压低限发 生改变，控制性降压时容易发生脑缺血。
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3、肾脏：
肾脏也存在血流自身调节功能，主要对 收缩压敏感，收缩压在80~180mmHg 范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降 至70mmHg时，肾小球的滤过率将不能 维持，泌尿功能可能暂停。
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用血管扩张药行控制性降压时，肾血管的 扩张可容许较低的收缩压而肾脏不受缺血 性损害，但不管怎样，保持控制性降压期 间一定的尿量是非常重要，所以，尿量的 监测是很重要的（50ml/h）。
3、低血容量和严重贫血。
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4、麻醉医生对该技术不熟悉为 绝对禁忌！！！
5、有明显机体、器官、组织氧运输降低者， 应权衡利弊酌情使用。
34
第四节 控制性降压的并发症
并发症只有0.055%，死亡与麻醉和低血压有关 非致命并发症为3.3%,通常与神经系统有关
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常见并发症：
1、脑栓塞与脑缺氧 2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停 3、肾功能不全，无尿，少尿 4、血管栓塞（各部位） 5、降压后反应性出血，手术部位出血 6、持续性低血压，休克 7、嗜睡、苏醒延迟
1、机体维持血压的主要因素： 心排血量（CO） 外周血管阻力（TSVR） 血容量 血液粘滞度 血管壁弹性
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2、人体血管分为：动脉血管（阻力血管） 静脉血管（容量血管） 毛细血管
正常血管系统中压力最高的是动脉系统， 静脉系统中的压力低。
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3、动脉系统中的压力随着动脉的分级逐渐 的降低，但在大动脉中变化很小，到小 动脉段开始明显下降，到毛细血管动脉 之前平均动脉压降至32mmHg。
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4、理论上讲，只要保证在毛细血管前 动脉的平均压力在32mmHgຫໍສະໝຸດ Baidu上， 就可保证组织的血流灌注，不会造 成组织缺血。
10
5、从动物实验到临床都证实，只要平均 动脉压维持在50~65mmHg范围之内 就可以保证毛细血管前动脉的压力保 持正常，组织器官就不会缺氧。
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机体在相对稳定情况下 平均动脉压（MAP）=CO × TSVR
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4、内脏循环
肝动脉血管床的压力-血流调节功能有限， 门静脉循环无调节功能，控制性降压易发 生肝脏血流灌注不足，应尽力维护CO。 胃肠道血管的调节能力更差，低血压易 产生内脏低灌流，手术刺激可使内脏血管 收缩。 异氟烷能更好维护胃肠道血流与氧供。
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5、眼
MAP
眼内压
视力模糊、失明
注意眼的正确体位血流量及眼压
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6、POSEUILLE公式： 组织灌流量=—л×—平—均—动—脉—压×—（—血—管—半径）4
８ ×血液粘滞度×血管长度
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二、控制性降压对重要器官的影响
14
1、脑：
脑是机体代谢最高的器官，脑组织 重量占机体重量的2%，但氧耗量为 机体的25~20%，血流量占心输出量 13%。
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脑的组织灌注有较强的自主调节