农民专业合作社分支机构登记备案申请书
分支机构登记(备案)申请书及附件
分支机构登记（备案）申请书独资企业分支机构、农民专业合作社（联合社）分支机构申请设立、变更、注销、备案及非公司企业分支机构改制。
注：1、中请普通注销、简易注销的公司、非公司企业、农民专业合作社分支机构由法定代表人签字，合伙企业分支机构由隶属企业执行事务合伙人（或委派代表）签字，个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字；2、人民法院裁定清算（破产）的由其指定的清算组负责人（破产管理人）签字。
联络员信息注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。
联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。
2、《联络员信息》未变更的不需重填。
财务负责人信息（身份证件复印件粘贴处）住所（经营场所）信息申报承诺表申请人承诺申请人郑重承诺：1.已取得申报的住所（经营场所）的合法使用权，并经房屋所有权人同意在本住所（经营场所）从事生产经营活动，对其真实性、合法性、有效性、安全性负责，符合《山西省市场主体住所（经营场所）登记管理办法》规定，承担填报虚假信息、提交虚假材料引起的一切法律责任。
2.申报的住所（经营场所）不属于下列情形：（一）未依法依规取得土地、规划、建设等手续擅自新建、改建、扩建的; （-）未通过竣工险收的；（三）擅自改变房屋结构危害房屋安全、不符合安全性能要求的；（四）经鉴定为危房的；（五）已纳入政府征收拆迁范围的；（六）超出批准期限的临时建筑物；（七）未经消防险收或消防验收不合格的，以及未经备案或经抽查不合格的；（A）自建房未依法依规取得房屋安全鉴定合格证明的；（九）管理规约或业主大会决定明确禁止作为住所（经营场所）的；（十）法律法规规定不得作为市场主体住所（经营场所）的其他建筑物。
3.对于住所（经营场所）依法应当经相关部门审批后方可开展经营活动的，开展经营活动前已依法办理审批。
4.自觉接受市场监督管理部门对住所（经营场所）登记情况的监督管理，及时办理住所（经营场所）变更登记或者备案。
农民专业合作社登记(备案)申请书
农民专业合作社登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
□基本信息名称备用名称1备用名称2名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码住所省市县（市/区）镇（乡/街道）路（村/社区）生产经营地省市县（市/区）镇（乡/街道）路（村/社区）联系电话邮政编码□设立法定代表人姓名成员情况成员出资总额万元成员总数（名）成员中的农民成员（名），所占比例 %。
成员中的企业、事业单位或社会团体成员（名），所占比例 %。
业务范围□变更变更项目原登记内容申请变更登记内容□备案分支机构备案事项□增设分支机构□注销分支机构□分支机构变更名称名称注册号/统一社会信用代码登记机关登记日期其他□章程初次备案□章程修正案□修改后的章程□成员名册□财务负责人□联络员□注销注销原因□章程规定的解散事由出现。
□成员大会决定解散。
□因合并或分立需要解散。
□依法被吊销营业执照、被撤销或被责令关闭。
□法律、行政法规规定的其它解散情形：。
分支机构注销情况□已办理完毕□无分支机构清税情况（国税）□已清理完毕□未涉及纳税义务清税情况（地税）□已清理完毕□未涉及纳税义务清算公告情况公告报纸名称公告日期□申请人声明本社依照相关法律法规规定申请登记、备案，提交材料真实有效。
通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。
法定代表人签字：或清算组负责人（仅限于已清算的农民专业合作社申请注销登记）签字：盖章年月日附表1法定代表人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。
”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。
农民专业合作社分支机构登记(备案)申请书
农民专业合作社分支机构登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
□基本信息名称名称预先核准文号或统一社会信用代码经营场所省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号生产经营地省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号联系电话邮政编码□设立负责人姓名核算方式□独立核算□非独立核算业务范围□变更/备案变更/备案项目原登记/备案内容申请变更登记/备案内容□注销注销原因清税情况□已经清理完毕□未涉及纳税义务□申请人声明本社依法申请分支机构设立、变更、注销登记，提交材料真实有效。
通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。
法定代表人签字：（清算组负责人）签名：农民专业合作社盖章年月日附表1负责人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）附表2联络员信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）注：联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。
联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。
附表3财务负责人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）农民专业合作社分支机构登记（备案）申请书填写说明及规范注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。
一、填写说明1.本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请分支机构设立、变更、备案及注销登记。
2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。
3.申请农民专业合作社分支机构设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容和附表1“负责人信息”、附表2“联络员信息”及附表3“财务负责人信息”。
合作社登记备案申请书范本
**合作社登记备案申请书****申请人名称：** （合作社全称）**申请人地址：** （合作社详细地址）**联系人姓名：** （联系人姓名）**联系电话：** （联系人电话）**电子邮箱：** （联系人电子邮箱）**一、申请人基本情况**1. 本合作社是根据《中华人民共和国农民专业合作社法》和有关法律法规的规定，由自愿联合、民主管理的成员组建的农民专业合作社。
2. 本合作社的宗旨是：服务成员，谋求全体成员的共同利益，遵守宪法、法律、法规和国家政策，遵守社会道德风尚。
3. 本合作社的业务范围：（详细描述合作社的业务范围，如农业种植、养殖、加工等）**二、合作社基本情况**1. 合作社名称：（合作社全称）2. 合作社地址：（合作社详细地址）3. 合作社负责人：（负责人姓名）4. 合作社成员数量：（具体成员数量）5. 合作社出资情况：（详细描述合作社的出资情况，包括成员出资额度、出资方式等）**三、申请事项**根据《中华人民共和国农民专业合作社法》和有关法律法规的规定，我们特此向贵局申请办理合作社登记备案手续。
**四、申请材料**1. 合作社章程；2. 合作社成员名册及身份证明；3. 合作社负责人身份证明；4. 合作社出资证明；5. 其他需要提供的材料。
**五、承诺与保证**1. 本合作社承诺所提供的材料真实、合法、有效。
2. 本合作社保证遵守《中华人民共和国农民专业合作社法》和有关法律法规的规定，合法经营，诚实守信。
特此申请！申请人：（合作社全称）日期：年月日注：本申请书范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行修改。
在提交申请书时，请确保所提供的信息真实、准确、完整。
如有需要，请咨询相关专业人士或相关部门。
农民专业合作社分支机构登记备案申请书
农民专业合作社分支机构登记（备案）申请书附表1负责人信息附表2联络员信息注：联络员主要负责本企业与登记机关的联系沟通，以及法律文件接收、内部文件保管、商事登记、年度报告及其他信息公示等工作。
联络员应了解登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。
附表3财务负责人信息附表4承诺书（登记机关名称）：你局已告知本申请人商事登记相关后置许可事项和许可部门，并可在广东省工商行政管理局网站查阅《广东省商事登记后置许可事项目录》。
本申请人郑重承诺：在领取营业执照后，及时到许可部门办理涉及商事登记后置许可手续，在取得许可前不开展相关后置许可事项经营活动。
申请人签署：年月日注：1.申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业、农民专业合作社的，由法定代表人签字；申请人为外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动、外国（地区）企业常驻代表机构的，由有权签字人签字；申请人为合伙企业、外商投资合伙企业的，由全体合伙人或委托执行事务合伙人签字；申请人为个人独资企业的，由投资人签字；申请人为个体工商户的，由经营者签字。
变更登记时还须加盖公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。
2.有限责任公司和股份有限公司的分公司、企业非法人分支机构由隶属企业的法定代表人签字，营业单位由隶属单位的法定代表人签字，个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字，合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签署。
设立、变更登记时还须加盖隶属企业（单位）公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。
指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人：指定代表或者委托代理人：委托事项及权限：1、办理（企业或机构名称）的□名称预先核准□设立□变更□注销□备案□撤销登记□股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□证照管理□企业迁移□其他手续。
2、□同意□不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；3、□同意□不同意修改企业自备文件中存在的可以当场更正的错误；4、□同意□不同意修改有关表格中存在的可以当场更正的填写错误；5、□同意□不同意领取营业执照和有关文书。
分支机构登记(备案)申请书
分支机构登记（备案）申请书
资）、个人独资企业分支机构、农民专业合作社（联合社）分支机构申请设立、变更、注销、备案及非公司企业分支机构改制。
注：1、申请普通注销、简易注销的公司、非公司企业、农民专业合作社分支机构由法定代表人签字，合伙企业分支机构由隶属企业执行事务合伙人（或委派代表）签字，个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字；
2、人民法院裁定清算（破产）的由其指定的清算组负责人（破产管理人）签字。
联络员信息
注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。
联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。
2、《联络员信息》未变更的不需重填。
财务负责人信息。
农民专业组织合作社登记备案申请书
农民专业合作社登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书〈〈填写说明》，按要求填写。
本社依照相关法律法规规定申请登记、备案，提交材料真实有效。
通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。
法定代表人签字：或清算组负责人（仅限于已清算的农民专业合作社申请注销登记）签字：盖章附表1法定代表人信息（身份证件复印件粘贴处）〈〈中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。
”第三^一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。
”本人符合〈〈中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
拟任法定代表人签字：附表2农民专业合作社成员出资清单成员出资总额：（万元）法定代表人签名：农民专业合作社成员名册本农民专业合作社的成员符合〈〈农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定, 并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名:附表4联络员信息注：联络员主要负责本企业与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。
联络员应了解登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
财务负责人信息指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人：指定代表或者委托代理人：委托事项及权限：1、办理（企业或机构名称）的□名称预先核准□设立口变更□注销□备案□撤销登记口股权出质（口设立口变更□注销□撤销）口证照管理□企业迁移□其他手续。
2、口同意□不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；3、口同意□不同意修改企业自备文件的错误；4、口同意□不同意修改有关表格的填写错误；5、口同意□不同意领取营业执照和有关文书。
农民专业合作社登记(备案)申请书
农民专业合作社登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
法定代表人信息姓名张三固定电话0595-XXXXXXXX 移动电话13XXXXXXXXX 电子邮箱***********身份证件类型居民身份证身份证件号码35XXXXXXXXXXXXXXXX备注：1、移动电话必填。
2、固定电话、电子邮箱选填。
《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。
”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。
”本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：年月日农民专业合作社成员出资清单成员出资总额：（元）法定代表人签名：年月日农民专业合作社成员名册本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：年月日农民专业合作社成员身份证明复印件附表5指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名：指定代表或委托代理人的权限：同意□不同意□修改有关表格的填写错误。
指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日委托人（全体设立人□法定代表人□清算组全体成员□）签名或盖章：年月日附表6联络员信息注：1、联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。
联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
2、移动电话必填。
3、固定电话、电子邮箱选填。
附表7财务负责人信息备注：1、移动电话必填。
2、固定电话、电子邮箱选填。
农民专业合作社登记（备案）申请书填写说明及规范注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。
《农民专业合作社登记(备案)申请书》(示例样表)
农民专业合作社登记（备案）申请书□√指定代表/委托代理人信息（必填项）委托权限核对登记材料中的复印件并签署核对意见；修改企业自备文件的错误； 修改有关表格的填写错误； 领取营业执照和有关文书。
固定电话移动电话XXXXXXXX 指定代表/委托代理人签字XXXXXXXX（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）□√申请人签署（必填项） 本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任。
（一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。
（二）使用的名称符合《企业名称登记管理规定》有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。
（三）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。
（四）经营范围涉及到法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。
法定代表人签字：张三（需手签，不能打印或用印章代替） 清算组负责人签字（仅限注销登记）：盖章年 月 日注：农民专业合作社（联合社）更换法定代表人的变更登记申请由新任法定代表人签字。
依照相关法定程序要求的时间按照先后顺序填写日期1、同意□√2、同意□√3、同意□√4、同意□√不同意□不同意□不同意□不同意□ 加盖公章农民专业合作社成员名册本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社法》第十九条、二十条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签字：张三（签名）XX年XX月XX 日联络员信息姓名XXX 固定电话XXXXXXXX如实填写有效联系电话及邮箱移动电话XXXXXXXXXXXX 电子邮箱************身份证件类型居民身份证身份证件号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX复印件标注“与原件一致”，由委托人或联络员本人签名并标注日期（身份证件复、影印件粘贴处，可另附）注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。
农民专业合作社登记(备案)申请书
农民专业合作社登记（备案）申请书
注: 本申请书适用农民专业合作社申请设立、变更、备案、注销。
注：农民专业合作社（联合社）更换法定代表人的变更登记申请由新任法定代表人签字。
附表1
法定代表人信息
本表适用于设立及变更法定代表人填写。
附表2
农民专业合作社成员出资清单
成员出资总额：（元）
法定代表人签字：
年月日
附表3
农民专业合作社成员名册
本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社法》第十九条、二十条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签字：
年月日
联络员信息
注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。
联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。
2、《联络员信息》未变更的不需重填。
农民专业合作社成员身份证明复印件
财务负责人信息
市场主体住所（经营场所）使用（信息申报）承诺书
围登记；
2.设立登记时各类企业、农民合作社由法定代表人（执行事务合伙人、投资人）签名，个体工商户由经营者签名，分支机构由所属企业的法定代表人（执行事务合伙人、投资人）签名。
变更住所（经营场所）、变更经营范围登记时，各类企业、农民合作社同时还需加盖公章。
分支机构无论设立、变更（经营场所）、变更经营范围均需同时加盖所属企业公章。
11。
合作社备案申请书范本
合作社备案申请书范本尊敬的有关部门：您好！我代表XX合作社向您提交我们的备案申请。
请您在百忙之中抽空审阅，并给予批准。
一、合作社基本信息1. 合作社名称：XX合作社2. 合作社地址：XX省XX市XX县XX乡XX村3. 邮政编码：XXXXXX4. 联系电话：XXXXXXXXX5. 合作社负责人：XX6. 合作社成员总数：XX人7. 农民成员数量：XX人，占比：XX%8. 非农民成员数量：XX人，占比：XX%9. 业务范围：主要包括农产品的种植、养殖、加工、销售等。
二、备案原因根据《中华人民共和国农民专业合作社法》和《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》的规定，我们合作社需向有关部门进行备案。
我们希望通过备案，规范合作社的运营管理，提高合作社的知名度和影响力，促进合作社的健康发展。
三、备案材料1. 合作社成立文件2. 合作社章程3. 合作社成员名单及身份证明4. 合作社负责人身份证明5. 合作社经营场所证明6. 其他相关材料四、承诺我们承诺，所有备案材料均真实、有效，如有虚假，我们将承担相应法律责任。
同时，我们承诺，在合作社运营过程中，将严格遵守国家法律法规，诚实守信，合法经营。
五、期望我们希望有关部门能够审批我们的备案申请，让我们合作社能够正式纳入国家管理体系，合法开展经营活动。
我们将积极配合有关部门的监管，努力提高合作社的发展水平，为农民增收、农村经济发展做出贡献。
最后，再次感谢您在百忙之中审阅我们的备案申请，希望能够得到您的批准。
如有任何疑问，请随时与我们联系，我们将竭诚为您解答。
此致敬礼！XX合作社年月日。
农民专业合作社登记备案申请书
农民专业合作社登记（备案）申请书法定代表人信息农民专业合作社成员出资清单成员出资总额：（万元）法定代表人签名：年月日农民专业合作社成员名册联络员信息公示本企业有关信息等。
联络员应了解登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
财务负责人信息指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人：指定代表或者委托代理人：委托事项及权限：1、办理（企业或机构名称）的□名称预先核准□设立□变更□注销□备案□撤销登记□股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□证照管理□企业迁移□其他手续。
2、□同意□不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；3、□同意□不同意修改企业自备文件的错误；4、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；5、□同意□不同意领取营业执照和有关文书。
指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日。
申请人签署（签名填写不下的可附页填写）：年月日农民专业合作社登记（备案）申请书填写说明及规范注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。
一、填写说明1、本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请设立、变更、注销登记及相关事项备案。
向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。
2、“基本信息”栏中的“住所”栏无法按照格式填写的，在横线上填写。
“生产经营地”栏根据实际情况填写，生产经营地应在登记机关的管辖范围内；“名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码”栏，申请设立登记时已办理名称预先核准的填写“名称预先核准文号”；申请变更、注销登记或备案时填写“统一社会信用代码”或“注册号”。
3、申请农民专业合作社设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容和附表1“法定代表人信息”、附表2“农民专业合作社成员出资清单”、附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“联络员信息”、附表5“财务负责人信息”。
“申请人声明”由农民专业合作社拟任法定代表人签字。
4、农民专业合作社申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。
农民专业合作社登记(备案)申请书
（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）
(申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。)
注:本申请书适用农民专业合作社申请设立、变更、备案、注销。
农民专业合作社登记（备案）申请书
□基本信息（必填项）
农民专业合作社类型
□农民专业合作社□农民专业合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ社联合社
名 称
统一社会
信用代码
（限变更登记、备案填写）
住所/主要经营场所
联系电话
邮政编码
□设立（仅设立登记填写）
成员出资总额
万元
申领纸质执照
□申领纸质执照 其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）
农民专业合作社登记备案申请书
农民专业合作社登记请（备案）申书农民专业合作社登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写□联络员□注销本社依照相关法律法规规定申请登记、备案，提交材料真实有效。
通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。
法定代表人签字：或清算组负责人（仅限于已清算的农民专业合作社申请注销登记）签字：盖章年月日附表1法定代表人信息附表2农民专业合作社成员出资清单附表3农民专业合作社成员名册附表4联络员信息注：联络员主要负责本企业与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。
联络员应了解登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统附表5财务负责人信息（身份证件复印件粘贴处）姓 名移动电话身份证件类型 固定电 电话邮 件号码指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人： ______________________________________________ 指定代表或者委托代理人：____________________________ 委托事项及权限：1、办理（企业或机构名称）的□名称预先核准□设立□变更□注销□备案□撤销登记□股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□证照管理□企业迁移□其他手续。
2、□同意□不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；3、□同意□不同意修改企业自备文件的错误；4、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；5、□同意□不同意领取营业执照和有关文书。
指定或者委托的有效期限：自 ________________________ 年月日至年月日。
（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）申请人签署（签名填写不下的可附页填写）：年月日农民专业合作社登记（备案）申请书填写说明及规范注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。
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农民专业合作社分支机构登记（备案）申请书
注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
□基本信息
名称
备用名称1
备用名称2
名称预先核准
文号或统一
社会信用代码
经营场所
省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号
生产经营地
省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号
联系电话邮政编码
□设立
负责人姓名
核算方式□独立核算□非独立核算业务范围
□变更/备案
变更/备案项目原登记/备案内容申请变更登记/备案内容
□注销
注销原因
清税情况□已经清理完毕□未涉及纳税义务
□申请人声明
本社依法申请分支机构设立、变更、注销登记，提交材料真实有效。
通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。
法定代表人签字：
（清算组负责人）签名：
农民专业合作社盖章
年月日
附表1
负责人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码
（身份证件复印件粘贴处）
附表2
联络员信息
姓名固定电话
移动电话电子邮箱
身份证件类型身份证件号码
（身份证件复印件粘贴处）
注：联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。
联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
附表3
财务负责人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码
（身份证件复印件粘贴处）
农民专业合作社分支机构登记（备案）
申请书填写说明及规范
注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。
一、填写说明
1.本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请分支机构设立、变更、备案及注销登记。
2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。
3.申请农民专业合作社分支机构设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容和附表1“负责人信息”、附表2“联络员信息”及附表3“财务负责人信息”。
“申请人声明”由农民专业合作社法定代表人签署。
4.农民专业合作社分支机构申请变更/备案登记，填写“基本信息”栏及“变更/备案”栏有关内容。
申请负责人变更的，应填写、提交拟任负责人信息（附表1“负责人信息”）；申请联络员备案的，应填写附表2“联络员信息”，“申请人声明”由农民专业合作社法定代表人签署。
申请清算备案的，“申请人声明”由清算组负责人签署，加盖农民专业合作社公章。
“变更/备案”项目可加行续写或附页续写。
5.申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。
“申请人声明”由清算组负责人签署，加盖农民专业合作社公章。
6.办理农民专业合作社分支机构设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写统一社会信用代码。
办理变更登记、注销登记、备案填写统一社会信用代码，不填写名称预先核准通知书文号。
未进行名称预审核的，可直接填写。
7.“业务范围”栏应根据农民专业合作社章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。
8.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。
依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。
二、填写规范
1.农民专业合作社分支机构名称适用企业名称登记管理有关规定。
2.分支机构的业务范围不得超出农民专业合作社的业务范围。
3.申请人应当按要求如实填写财务负责人信息、联络员信息。