溶栓知情同意书 (1)

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溶栓操作知情同意书

溶栓操作知情同意书
患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}
病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}
目前诊断及依据：{最后诊断}
拟进行检查及治疗手术名称：溶栓
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1.药物过敏反应。

2.出血，包括脑出血、消化道出血等，内科治疗效果不佳。

3.溶栓不成功。

4.溶栓过程中出现严重的心律失常。

5.其他意外。

如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：
医师签字：年月日
手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
手术/操作拒绝声明部分：
经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

溶栓知情同意书

XXX人民医院缺血性脑血管病溶栓知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号缺血性脑血管病溶栓：根据患者目前的病情，需进行缺血性脑血管病溶栓。

本医师已针对患者病情，向患者说明缺血性脑血管病溶栓的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行缺血性脑血管病溶栓可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意缺血性脑血管病溶栓，请书面表明意愿并签字。

医师签字：年月日时分本人系患者(代理人) , (患者)因患疾病，需行上述缺血性脑血管病溶栓。

医师已告知实施此缺血性脑血管病溶栓的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受缺血性脑血管病溶栓，并授权医师对缺血性脑血管病溶栓中提取标本或组织进行合理的医学处理。

因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者(代理人) , (患者)因患疾病，需行缺血性脑血管病溶栓。

医师已告知实施此缺血性脑血管病溶栓的必要性、可能发生的医疗风险和不良后果，以及拒绝缺血性脑血管病溶栓的医疗风险。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且明确知道接受和拒绝缺血性脑血管病溶栓应承担的风险，决定拒绝接受该缺血性脑血管病溶栓，由此导致的风险和不良后果由本人承担。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分患者需要进行缺血性脑血管病溶栓，溶解致病血栓，迅速恢复脑梗死区血流灌注，挽救生命和/或减轻残疾，预防复发。

患者具有溶栓适应症并排除相关禁忌症：1、发病时间：2、病人一般情况：意识或NIHSS评分。

溶栓治疗知情同意书

重庆市第三人民医院
溶栓治疗知情同意书
告知人(医生)
姓名科室神经科职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人
姓名性别年龄与患者关系
患者因病情需要行静脉溶栓治疗。

对此，告知人明确告知被告知人：
1、目前诊断：
2、治疗目的：
3、治疗费用：rt-pa针：2500元×2（自费）
4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）溶栓过程中及治疗后出现各系统出血，甚至危及生命。

（2）溶栓失败，加重患者病情。

（3）患者对溶栓药物过敏危及患者生命。

（4）溶栓并发心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭，危及患者生命。

（5）其它情况。

其它难以预料的意外情况。

5、如出现上述意外情况，我科会随时全力抢救，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
口同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用口不同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。

心梗溶栓知情同意书

罗定市人民医院
急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
姓名性别年龄急诊号
患者目前诊断为急性心肌梗死，静脉溶栓是治疗该病的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤，降低死亡率，改善日后生活质量等。

但此疗法也有其潜在的危险性，如：
1、溶栓药物过敏。

2. 溶栓药物引起的出血，甚至严重出血，包括牙龈出血、消化道出血、皮下出血、脏器出血、腹膜出血、颅内出血等，其中最严重的是颅内出血，发生率为0.5－2％，但如有发生，近半数死亡。

3. 血管再通后，血液再灌注引起的心律失常，使病情加重。

4. 溶栓后的血管未能再通，或闭塞发生。

5. 罕见的并发症，甚至危及生命。

6. 溶栓过程中遇到其他难以预料的情况。

本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已清楚、理解，经慎重考虑，我接受此项治疗。

如因上述原因发生不可避免的并发症或死亡，本人愿意承担一切后果。

主管医师签名：年月日时分
患者/家属签名：年月日时分
与病人关系：。

溶栓治疗的知情同意书

溶栓治疗的知情同意书知情同意书：静脉血栓栓塞症的溶栓治疗尊敬的患者：您好！您的姓名、性别、年龄、床号、住院号等信息已被记录。

我们需要向您介绍静脉血栓栓塞症的情况和治疗建议。

静脉血栓栓塞症是一种血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。

它是由多种危险因素共同作用引起的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。

静脉血栓栓塞症不仅会导致死亡，还会引起严重的慢性并发症，如静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。

根据您目前的病情，我们建议进行静脉血栓栓塞症的溶栓治疗。

但是，由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在溶栓治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。

因此，我们需要告知您治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等。

具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同。

如果您有特殊的问题可与您的医生详细讨论。

同时，我们也需要说明，此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。

在治疗中，可能会出现以下风险和意外：1.不同部位出血：注射局部血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；出血风险的增加等；影响凝血的药物等；2.过敏反应发生：如引发支气管痉挛、皮疹和发热等；3.血细胞比容及血红蛋白降低；4.偶见心律失常；5.罕见血压下降；6.治疗无效；7.其他不可预料或无法防范的不良后果。

一旦发生上述风险和意外，我们会采取积极应对措施。

在此，我们需要征得您的知情同意。

我们已经告知您的病情、将要采取的静脉血栓栓塞症的溶栓治疗措施、治疗中需要注意的事项、该治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了您关于该治疗的相关问题。

我们需要您授权多位医生共同进行治疗。

我们并未得到治疗百分之百成功的许诺。

如果您无法或不宜签署该知情同意书，请您授权的代理人或近亲属在此签名。

最后，我们需要您签署知情同意书，以便我们更好地为您提供治疗服务。

抗凝、溶栓治疗知情同意书

抗凝、溶栓治疗知情同意书
患者姓名性别年龄岁住院号
抗凝、溶栓治疗的适应证：
□急性深静脉血栓形成□急性动脉血栓形成或栓塞□血管内介入治疗术后□血管外科手术后□其它：
抗凝、溶栓治疗的禁忌症：
血小板减少、凝血功能障碍和出血性疾病□有无□
活动性消化道溃疡和结核病□有无□
未控制的严重高血压（高压持续超过170mmHg）□有无□
3个月内有脑梗塞或脑出血□有无□
大手术5天之内□有无□
心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭□有无□
拟采用的方案：□抗凝治疗：□注射肝素□口服华法令等抗凝剂治疗半年□溶栓治疗：注射尿激酶等溶栓药物
治疗方案可能出现的并发症：
引起颅内、消化道、泌尿系等其它部位的出血而导致相应的不良后果。

需要患者的配合：
坚持按医嘱、按疗程用药。

院外服用凝药每月进行凝血功能检查，据情进行药物调整。

出现不良反应及时报告医生，及时到医院就诊。

患方意见：
对医生介绍的情况，我们已经完全理解。

我们同意前述治疗方案，按要求配合治疗，接受可能出现的不良后果。

患者(或监护人)_ 家属(或代理人) 日期时间
谈话医生谈话日期及时间：。

心肌梗死溶栓知情同意书

心肌梗死溶栓知情同意书
本同意书是您决定进行心肌梗死溶栓治疗前需要签署的文件。

在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容。

内容说明
1. 心肌梗死是一种严重的心血管疾病，可能导致心脏组织受损甚至死亡。

溶栓治疗是一种常见的治疗方法，通过溶解血栓来恢复血液流通，减轻心脏损伤。

2. 溶栓治疗可能存在一定风险和并发症，包括但不限于出血、血压升高、过敏反应和血栓再形成等。

这些并发症可能会导致严重的健康问题甚至危及生命。

我的了解和同意
我已经充分了解以下内容，并同意在符合下列条件时进行心肌梗死溶栓治疗：
1. 我已经向医生提供了我的病情和健康状况的准确信息。

2. 我已经了解了心肌梗死溶栓治疗的治疗方法、风险和并发症。

3. 我已经知晓并理解了可能出现的并发症并接受其风险。

4. 我同意在进行溶栓治疗期间接受医生的检查、监测和其他治
疗措施。

5. 我将按照医生的要求和建议进行后续的康复和治疗。

客户签名
请您在同意并完全理解上述内容之后，在下方签署您的姓名和
日期。

_______________________
客户签名
日期：___________________
医生确认
我已向患者详细解释了上述内容，并回答了其问题。

我相信该患者已充分理解并同意进行心肌梗死溶栓治疗。

_______________________
医生签名
日期：___________________。

导管溶栓知情同意书

尿激酶中心静脉导管溶栓治疗
知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
科室入院（就诊）时间年月日时
各位患者家属（授权委托人），目前，（患者）诊断为透析导管功能不良，我们根据导管溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备尿激酶导管内溶栓条件。

尿激酶能够溶解血栓。

目前，被国内外一致认为是导管功能不良较为有效的药物治疗模式。

为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始导管内溶栓治疗。

病人可能得到的收益：
1.中心静脉导管功能恢复，满足血液透析治疗的需求。

潜在的风险、不适和不便：
1、症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；
2、血栓在导管内未能完全溶解，透析导管功能不能完全恢复；
3、溶栓治疗成功后，透析导管再次闭塞；
4、身体其他部位继发出血性改变（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；
5、过敏反应。

心脏血管溶栓知情同意书

心脏血管溶栓知情同意书尊敬的患者：您好！在进行心脏血管溶栓治疗之前，请您详细阅读以下内容，并在充分了解和考虑后签署本知情同意书。

1. 治疗目的心脏血管溶栓治疗是一种针对心脏血管阻塞的治疗方法，旨在恢复正常的血液供应，减轻心肌缺血导致的症状，进而改善心脏功能。

2. 治疗方法心脏血管溶栓治疗通过静脉注射特定药物，促使血栓溶解，恢复血液的畅通。

本治疗通常需要在医院内进行，并由经验丰富的医疗专业人员进行操作。

3. 风险和不确定性心脏血管溶栓治疗虽然可以带来一定的益处，但也存在一定的风险和不确定性。

可能的风险包括但不限于：- 出血：治疗过程中可能出现出血，包括但不限于消化道出血、颅内出血等，严重情况可能导致生命危险。

- 过敏反应：部分患者可能对所用药物产生过敏反应，表现为皮肤瘙痒、呼吸困难等。

严重情况下可能导致休克或呼吸停止。

- 再梗塞：心脏血管溶栓治疗不能保证完全溶解血栓，因此在治疗后仍可能发生再梗塞，需进行进一步的处理。

- 其他风险：治疗过程中可能出现其他未知风险和不确定因素。

4. 替代方案除了心脏血管溶栓治疗，还有其他治疗方法可供选择。

您可以与医生一起讨论，并进行综合权衡，选择最适合您个人情况的治疗方案。

5. 后续治疗和注意事项心脏血管溶栓治疗后，您需要继续接受密切的医学监测和跟进治疗。

同时，您还需注意以下事项：- 忌烟酒和大量饮酒。

- 注意药物的正确使用和遵循医嘱。

- 定期进行心脏相关检查和随访。

6. 同意声明我已经详细阅读了上述内容，对心脏血管溶栓治疗的目的、方法、风险和不确定性有了充分了解和认知。

我已向医生提出所有相关问题，并得到满意的答复。

在充分考虑后，我同意接受心脏血管溶栓治疗，并愿意承担治疗过程中的风险和不确定性。

患者（签名）： ______________日期： ___________________。

溶栓治疗知情同意书

宁洱哈尼族彝族自治县人民医院
溶栓治疗知情同意书（1）
科室:心内科
患者
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
临床诊断：
检查/治疗项目：溶栓治疗。
医生已告知有关我的亲心肌梗死后溶栓治疗的以下情况：心肌梗塞后，心肌细胞因缺血而坏死，发病6小时以内药物溶栓可使病人的病情得到稳定、改善或逆转，在严密检测下，应用此类药物较为安全，且目前无溶栓禁忌症：
1.既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管意外；
2.颅内肿瘤；
3.近期（3-4周）有活动性内脏出血；
4.未排除主动脉夹层；
5.入院时严重且尚未控制高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；
6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；
7.近期（＜3周）床上史、包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；
患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，
医师签字：
签字日期：年月日时分
8.近期（＜3周）外科大手术；
9.近期（＜2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：
本项治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成,但因病人健康、个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现以下情况:
1、脑出血，导致病人死亡或偏瘫，以及植物人等；
2、消化道出血，甚至危及生命；
3、肺出血；
4、泌尿道出血及其他部位出血；
5、严重的心律失常，导致呼吸、心跳骤停；
6、严重心肝肾功能不全；
7、溶栓失败；
8、感染；
9、药物过敏，危及生命；

急性脑梗死溶栓治疗知情同意书

神经内科脑梗死溶栓治疗知情书姓名床位住院号一.溶栓治疗是急性脑梗死治疗手段之一，根据《神经病学》第6版教材，溶栓的适应症，禁忌症如下。

二.溶栓适应症1.年龄18-80岁。

2.临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确的神经功能障碍（NIHSS>4分）。

3.症状开始出现至静脉干预时间<4.5小时。

4.卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善。

5.患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。

三．禁忌症：1. CT证实颅内出血，2.神经功能障碍非常轻微或迅速改善。

3.发病超过6小时或无法确定。

4.伴有明确癫痫发作。

5.既往有颅内出血，动静脉畸形或颅内动脉瘤病史。

6.最近3月内有颅内手术，头外伤或卒中史，，最近21天有消化道，泌尿系等内脏器活动性出血史，最近14天内有外科手术史，最近7天内有腰穿或动脉穿刺史。

7.有明显出血倾向：血小板计数<100X10^9/L；48小时内接受过肝素治疗并且APTT高出正常值上限，近期接受抗凝治疗（如华法令）并且INR>1.5。

8.血糖<2.7mmol/l,，收缩压>180mmhg或舒张压>100mmhg或需要积极的降压来达到要求范围。

9.CT显示低密度>1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉区脑梗死患者）。

根据患者的病情，患者（存在/不存在）溶栓治疗指征。

如果溶栓成功，患者脑梗死治愈，神经功能缺损症状消失恢复正常。

如果溶栓不成功，可能发生如下情况，希望您了解：1.溶栓不成功，患者神经功能缺损加重；2.重要脏器大出血，如脑出血，消化道大出血；3.局部血肿，血管夹层；4.心律失常，术后组织器官功能衰竭；5.猝死；6.心脏破裂；7.发生其它难以预料的，危及患者生命安全或致残的意外情况；8.其他。

请您仔细阅读上述知情书，以上意外情况均有可能发生，一旦发生上述情况，患者病情加重，可出现昏迷，休克，感染等，治疗费用增加，疗效不佳，直接导致生命危险，死亡。

溶栓诊疗方案同意书

**市**区人民医院诊疗方案知情同意书
本着保障患者合法权益，尊重患者的知情选择权利的精神，本院要求患者主管医师必须向入院患者介绍各种诊疗方案的利弊。

患者有选择诊疗方案的权利，但由于患方可能存在医学知识方面的局限性，选择的诊疗方案可能不是最有利的。

因此，应该在充分理解方案并向包括主管医师在内的医师进行咨询的情况下做出选择，并对选择的后果承担相应的责任。

请认真阅读如下告知内容：
方案一：予以阿替普酶行溶栓治疗。

优点：静脉溶栓治疗是目前经证实治疗急性缺血性脑血管病的最有效方法。

Rt-PA，中文名为重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对急性缺血性卒中最有效的治疗药物。

缺点：静脉溶栓治疗仍存在6-10%的溶栓后出血概率，出血可能发生在颅内，亦可能发生在身体其他脏器或部位。

出血一旦发生将可能导致患者神经系统症状加重，或者其他器官功能衰竭，甚至危及患者生命。

血管再通后出现恶性颅内高压、导致脑疝，导致死亡。

溶栓后临床症状不能改善，甚至加重。

溶栓后血管再闭塞。

可能引起过敏反应。

方案二：予以阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀稳定斑块；丁苯酞改善侧支循环；改善脑细胞代谢、营养神经等对症治疗。

优点：费用低，出血风险小。

缺点：后遗症相对较重。

患者如对上述治疗方案进行了自主选择，请填写选择的第_______方案，简单陈述选择的理由：
选择人签名：（手印）年月日
选择人身份：□患者的委托人□ 患者的监护人□患者的法定代理人
经管医师签名：上级医师签名：
年月日年月日。

溶栓治疗知情同意书

溶栓医治知床号
临床诊断
适应症
医治中、后可能出现的并发症和诊治意外
1、血栓脱落致心血管栓塞、肺栓塞引起卒死；
2、血栓脱落致肺栓塞引起顽固性肺部感染；
3、出血倾向，如脑出血可致死亡或需手术医治；
4、血栓性脉管炎反复发作。
院方医
疗声明
和患方
意见
医务人员将严格按照诊治工作制度及操作常规进行医治，但由于疾病本身的特别性和复杂性，医治中和医治后可能出现以上情况，有时难以防止。轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡。当然医院会尽力救治，但经救治后即使出现残废或死亡，院方仍将按规定收取诊治费用，医院不承当任何责任。假设患者或家属及单位同意医治签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意医治，医院决不牵强。
有关医治中和医治后可能发生的并发症及诊治意外，医生已向我们详细说明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意手术，出现上述情况后果自负，签字为证。
患者关系
人签名
与患者关系
日期
谈话医师
主治医师
科主任
备注
谈话日期：年月日

抗凝溶栓治疗知情同意书1

东海县石埠医院
抗凝/溶栓治疗知情同意书
姓名：性别：男年龄：婚姻：住院号
目前诊断：右髋关节置换术后、右下肢静脉血栓
治疗指征：右下肢静脉血栓形成。

治疗目的：
此治疗过程中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此
列出）：
1．任何治疗都存在风险。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．此治疗可能出现的风险：
1）自发性出血的风险增加，常见穿刺局部出血，严重的组织内出血（如颅内出血）可能危及生命；
2）血小板减少；
3）药物过敏反应；
4）治疗无效；
5）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

上述情况医生已讲明。

经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次治疗及其后可能发生的并发症和风险表示充分理解，“同意”（"同意"或"不同意"）行抗凝/溶栓治疗，并全权负责签字，并同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整，并授权医师对治疗涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患方签名：与患者关系：日期：年月日
主管医师签名：日期：年月日
1。

溶栓知情同意书

溶栓知情同意书
尿激酶静脉溶栓治疗
知情同意书
患者姓名性别年龄住院号科室入院（就诊）时间年月日时各位患者家属（授权委托人），目前，（患者）诊断为急性脑梗死，我们根据静脉溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备尿激酶静脉溶栓条件。

尿激酶能够溶解血栓。

目前，被国内外一致认为是急性期对缺血性脑卒中较为有效的药物治疗模式。

为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始静脉溶栓治疗。

病人可能得到的收益：
1、脑内血栓被快速溶解，症状明显改善，病情逐渐好转；
2、终止了脑梗死症状的进行性加重；
3、根据静脉溶栓要求，患者得到更为全面的病情监测。

4、降低缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。

潜在的风险、不适和不便：
1、症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；
2、血栓在体内未能完全溶解，脑梗死病情好转不明显；
3、溶栓治疗成功后，血管再次闭塞；
4、身材其他部位继收回血性改动（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；
5、过敏反应。

知情同意声明。

VTE抗凝及溶栓知情同意书

VTE抗凝及溶栓知情同意书摘要本文档是关于VTE（静脉血栓栓塞）抗凝及溶栓治疗的知情同意书。

通过此文档，病人可以了解到相关治疗的风险和益处，从而做出知情的决定。

背景静脉血栓栓塞是一种常见的血管疾病，主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。

针对VTE的治疗通常包括抗凝和溶栓。

抗凝药物可以预防或减轻血栓形成，而溶栓药物可以帮助溶解已经形成的血栓。

然而，这些治疗方法也伴随着一定的风险和副作用。

目的本文档旨在向病人介绍VTE抗凝及溶栓治疗的知情同意过程。

通过阅读此文档，病人将能够全面了解治疗的风险和益处，做出知情的决定。

抗凝治疗风险抗凝治疗使用的药物（如华法林、肝素等）会增加出血的风险。

以下是一些可能的风险和副作用：•出血：抗凝药物可能导致出血，包括鼻出血、牙龈出血、内出血等。

在一些罕见情况下，出血可能严重且有生命危险。

•药物相互作用：抗凝药物可能与其他药物相互作用，导致药物效果增强或减弱。

在开始抗凝治疗之前，应告知医生正在使用的所有药物。

•过敏反应：一些人可能对抗凝药物存在过敏反应，表现为皮肤瘙痒、红肿、呼吸困难等。

如果出现过敏反应，请立即告知医生。

•骨质疏松：长期使用某些抗凝药物可能导致骨质疏松，增加骨折的风险。

溶栓治疗风险溶栓治疗使用的药物（如阿司匹林、利奥斯布韦等）可以帮助溶解血栓，但也伴随着一些风险和副作用：•出血：溶栓治疗可能导致出血，包括内出血、消化道出血等。

•过敏反应：一些人可能对溶栓药物存在过敏反应，表现为皮肤瘙痒、红肿、呼吸困难等。

如果出现过敏反应，请立即告知医生。

•血栓重塞：溶栓治疗可能导致血栓再次形成或重塞。

风险评估在决定是否进行抗凝或溶栓治疗之前，医生通常会进行风险评估，包括评估患者的血栓风险、出血风险和其他相关因素。

只有在患者被认为从治疗中获益大于风险时，才会执行这些治疗。

做出知情决定在病人明确了治疗的风险和益处之后，可以与医生一起讨论并做出知情决定。

如果病人有任何疑虑或问题，应及时向医生提出，以便医生能够提供进一步的解释和指导。

肺栓塞溶栓知情同意书

肺栓塞溶栓知情同意书
山西医科大学第一医院
侵入性检查/治疗知情同意书
科室：
患者姓名
临床诊断：
检查/治疗项目：肺血栓栓塞症溶栓治疗
检查/治疗目的：
您所患的肺血栓栓塞症是一种致死、致残率很高的疾病，如果及时有效的治疗可以减少其致死、致残率。

急性期除一般的临床处理和基础呼吸循环治疗外，还可以进行溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗及外科手术，根据您目前的病情及检查结果，符合溶栓治疗的适应证。

溶栓治疗是药物直接或间接将血栓溶解，并通过灭活凝血因子、抑制纤维蛋白形成而发挥抗凝作用，但该治疗存在一定的风险，在获得有效治疗的同时，也可能产生如下并发症，有时甚至可危及生命。

本次检查/治疗可能出现的并发症：
1.出血：为最常见的并发症，平均发生率5％～7％，包括全身各部位出血，最严重的为颅
内出血，致死性出血约占1％。

2.过敏反应。

3.溶栓进程中下肢深静脉血栓脱落，阻塞于肺动脉，减轻肺栓塞。

4.胃肠道反应：恶心、呕吐。

5.头痛。

6.肌痛。

7.低血压。

8.发热。

9.其他难以预感的意外事件。

10.溶栓治疗效果不佳。

患者、家属意见：
患者或其家族对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相干人员情失职守，尽诊疗之义务，执行好此次检查／治疗。

若在执行检查／治疗时代发买卖外紧急情况，同意承受贵科的必要处理。

患者签字：，家属签字：
家族与患者关系：，家庭地址：，
医师签字：
签字日期：20年月日性别年龄病房。