血液透析患者营养评估的方法
147例维持性血液透析患者营养状况的调查及评估
发病 率 高于 农 村 。这 与 文 献 报 道 的 相 一 致 ， 痛 经 的发 病 率 但
低 于 该 文 献 报 道 的 城 镇 和 农 村 女 中 学 生 痛 经 的 发 病 率
（５． ４ ５％和 ３ ６ ） 。这 可 能 与 调 查 的 年 份 、 份 、 龄 及诊 ４． ％ ］ 省 年
健康 教育 也 应 随 之 提前 ， 女 中 学 生 积 极 开 展 青 春 生 理 卫 生 、 为 性健 康 教 育 等 尤 为 重 要 ， 她 们 了 解 自 己生 理 、 理 特 点 ， 使 心 树
立 自我 保 健 意 识 ， 女 学 生 了解 月 经 生 理 调 节 及 影 响 因 素 ， 让 学
４ 参 考 文献
断 标 准 不 同相 关 。这 次 问 卷 调 查 显 示 ： 痛 经 的 女 中学 生 中 在
［］ 乐 杰 主 编 ． 产 科 学 ［ ． ７版 ， 京 ： 民 卫 生 出版
有 半 数 女 生 经 期 进 食 生 冷 及 辛 辣 食 物 ， 过 半 数 的 女 中学 生 超
痛经、 量异常 、 经 闭经 等 。正 常 的 月 经 调 节 是 受 丘 脑 一垂 体 ～ 卵巢轴调节 ， 种 调节属 于神经 内分泌调节…。这次 调查月 这 经 病 患病 率 为 ５ ．５ ， 于 文 献 报 告 的 大 学 生 月 经 疾 病 患 病 ７ ｏ％ 高 率 ４ ． ％［ 。这 与 中学 生 月 经 来 潮 年 限短 ， 脑 一垂 体 一卵 ８４ ｚ ｌ 丘
际关 系 、 习 压力 等 问题 困扰 ， 绪 焦 虑 。从 而 导 致 神 经 内分 学 情 泌 功 能 紊 乱 而 出现 月 经不 规律 。 由 表 １ 出农 村 女 学 生 月 经 看 不 规 律 患 病 率 为 ２ ．２ ， 著 高于 城 镇 女 学 生 月 经不 规 律 患 ２１ ％ 显
血透—疗效评估
血透—疗效评估血透（血液透析）是一种常见的肾脏替代治疗方法，用于治疗慢性肾衰竭患者。
疗效评估是评价血透治疗效果的重要手段，可以帮助医生了解患者的病情变化以及治疗效果，从而指导后续的治疗方案。
疗效评估通常包括以下几个方面的内容：1. 生化指标评估：生化指标是评估血透疗效的重要指标之一。
常见的生化指标包括血肌酐、尿素氮、血红蛋白、血尿酸等。
这些指标可以反映肾脏功能、水电解质平衡以及贫血情况等。
通过定期监测这些指标的变化，可以判断血透治疗对患者的影响。
2. 体征评估：体征评估是通过观察患者的身体状况来评估血透疗效的一种方法。
包括测量体温、血压、心率等指标，观察皮肤、黏膜、水肿情况等。
这些体征可以反映患者的水盐代谢、心血管功能以及营养状况等。
通过定期检查这些体征的变化，可以了解血透治疗的效果。
3. 超声检查评估：超声检查是评估血透疗效的重要方法之一。
通过超声检查可以观察肾脏大小、血流情况以及透析腹膜等。
这些检查可以帮助医生判断患者的肾脏功能、透析情况以及并发症的发生情况。
通过定期进行超声检查，可以监测血透治疗的效果。
4. 患者自觉症状评估：患者自觉症状评估是血透疗效评估的重要内容之一。
患者通常会出现疲乏、食欲不振、恶心呕吐、水肿等症状。
通过询问患者的症状变化，可以了解血透治疗对患者的影响。
5. 心理评估：血透治疗对患者的心理状态也有一定的影响。
通过评估患者的心理状态，可以了解血透治疗对患者的心理健康的影响。
包括焦虑、抑郁、睡眠质量等方面的评估。
以上是血透疗效评估的一些常见内容，通过综合评估这些指标，可以全面了解血透治疗的效果。
需要注意的是，疗效评估是一个长期的过程，需要持续监测患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
同时，疗效评估的结果应该与患者的具体情况相结合，进行个体化的治疗方案制定。
维持性血液透析患者营养不良的评估与防治
维持性血液透析患者营养不良的评估与防治临床肾脏病杂志2()【】9年1月第9卷第』!!巳!!!!!!!:?专家笔谈?维持性血液透析患者营养不良的评估与防治王莉蛋白质一能量营养不良(PEM)是影响维持性血液透析患者长期存活率和生存质量的重要因素,根据不同营养评估方法,血液透析患者营养不良的发生率为2()～7().较多的研究发现,低体重指数伴有低血清白蛋白,低血尿素氮(BUN),低血肌酐(SCr)患者死亡危险明显增加.有学者对13473例血液透析患者进行回顾性分析发现,血清白蛋白为35～39g/L时,死亡危险的比数比(OR)值为1.48;血清白蛋白为3()～34g/L时,OR值为3.13;血清白蛋白为25～29g/L时,0R值为7.08;血清白蛋白低于25g/L时,死亡的危险高达12.8倍.血液透析患者的体重指数与患者的病死率呈明显负相关.与普通人群不同的是,超重的血液透析患者有较高的存活率,体重指数每增加1,死亡的危险降低3().因此,对于血液透析患者,应重视并加强对营养不良的监测和管理.一,营养不良的原因1.透析不充分:透析不充分是营养不良最常见的原因,由于此类患者透析前血BUN水平常降低,易误认为是透析充分.有研究发现,将Kt/V值从().82提高到1.32,其蛋白分解率(PCR)可由0.81g/kg提高至U1.()2g/kg.2.食物摄入不足:尿毒症毒素引起食欲不振,味觉改变,以及伴随疾病,心理压力,获得和准备食物困难,吞咽困难等均可致食物摄入量减少.部分尿毒症患者特别是糖尿病患者常合并胃轻瘫,造成胃排空延迟引起摄入量减少.近年来,有研究发现,血液透析患者血清瘦素水平增加,而瘦素可能通过下丘脑刺激患者产生饱胀感,而影响食物的摄人.3.分解代谢增加:尿毒症本身以及血液透析过程所致的慢性炎症状态(如使用生物不相容性透析器和低纯水透析)引起蛋白质分解代谢增强,导致营养不良,酸中毒亦可能促进蛋白质分解代谢和氨基酸的氧化.作者单位:6…}72成都,四川省医学科学院四川省人民医院肾脏科4.营养物质的丢失:透析治疗本身可引起营养物质(如氨基酸,肽类,蛋白质,葡萄糖,水溶性维生素和其他生物活性物质)的丢失.有研究发现,每次血液透析可丢失氨基酸4～1()g.5.内分泌紊乱:尿毒症可引起内分泌紊乱如高胰岛素血症,生长激素减少以及继发性甲状旁腺功能亢进,这些激素水平的异常可促进负氮平衡.6.其他:药物(如磷结合剂)影响营养物质的吸收.水负荷过重与营养不良相关,改善水负荷后可以改善营养状况.二,营养不良的评估没有任何一种单一的方法能够综合反映蛋白质一能量营养状态,应采用综合,有效的方法评估维持性血液透析患者的营养状态,多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性.常见的营养评估指标有饮食蛋白质和能量摄入,人体测量指标,身体组成测定,血生化指标和综合性营养评估法.临床可以应用一组数据评估营养状态,这组数据应该包括饮食蛋白质摄入量,人体测量指标和至少一种血清蛋白水平.在评估营养不良时,应该重视病史及体格检查,它可以提供营养不良的重要线索:如患者饮食情况,准备食物的能力,有无消化道症状,有无合并疾病(如消化道疾病,糖尿病,抑郁症),近期体重改变及容量状态的评估均有助于营养不良的诊断.1.饮食蛋白质和能量摄人:准确评估患者的饮食摄入量是营养评估的重要内容,应每半年进行一次.可采用3d的日记法计算患者的饮食中蛋白质摄人量和饮食中能量摄人量.饮食记录应当包括透析日和非透析日.饮食蛋白质和能量摄入量还可以根据尿素动力学公式计算PCR和标准化非蛋白氮呈现率(nPAN)获得,这两种指标仅在正氮平衡的情况下才能反映饮食蛋白质和能量的摄入量.2.人体测量法:人体测量法是一种快捷,无创,可重复评估身体成分包括脂肪和肌肉含量的方法.人体测量指标包括体重指数,标准体重百分比,皮褶临床肾脏病杂志2009年11月第9卷第11期JC1inNephrol,November2()(J9,V o1.9,No.11厚度,上臂中部肌围.目前尚缺乏透析人群的正常参考值范围的数据.美国进行的一项针对相对健康透析人群的多中心研究发现,除了小于55岁的女性非糖尿病和女性黑人糖尿病患者的人体测量值低于正常外,其余患者的人体测量值与NHANESII测定的正常人群无明显差异.因此,可以参照正常人群的标准进行营养评估.测定值高于正常人95考虑营养状况良好,为正常人的95～7O提示存在营养不良的风险,低于正常人的70提示有明显的营养不良.该法受容量负荷和人为因素影响较大,所有测量指标应在患者达干体重时进行,并由同一人完成可能更为可靠.近年来发展了更准确的身体成分测定方法,包括双能X线吸收测定法和生物电阻抗分析法.双能X线吸收测定法可以评估身体脂肪含量,去脂体重和矿物含量,该法准确度较高,但费用昂贵,难以在临床广泛开展.生物电阻抗分析法可以评估患者体内的脂肪,水和骨矿物含量及分布,是一种有前途的营养评估方法,一项针对腹膜透析患者的研究发现,双能X线吸收测定法和生物电阻抗分析法测定结果有较好的相关性.但是,目前缺乏这两种方法应用于血液透析患者的研究,其正常参考值与传统营养不良指标的相关性以及与预后的关系均有待深入研究.3.血生化指标测定:血清白蛋白是反映机体蛋白质储存最重要的指标.因为白蛋白由肝脏合成,半衰期长,储备量大,血清白蛋白水平降低是营养不良相对较晚出现的临床表现.许多研究均已证实,血清白蛋白水平是透析患者预后的强预测因子.容量的改变会影响血清白蛋白水平.透析患者出现慢性炎症时如使用生物不相容的透析膜或者血管通路感染也可导致低白蛋白血症.前白蛋白是营养不良的早期指标,因其半衰期短,对营养状态的改变反应快速,可用于对营养不良治疗反应的评估.前白蛋白在肾脏排泄和代谢,肾功能不全时可出现前白蛋白升高的假象.因此,单次测定不一定能准确预测营养不良,连续测定可能有助于对营养不良的评估.转铁蛋白可用于评估正常肾功能患者的营养不良状况,但是对于血液透析患者,可能受机体铁储存状况的影响,其中使用促红细胞生成素的患者,同时还可受到炎症反应的影响.血清胆固醇是临床上有效的,反映血液透析患者营养状态的指标.血清胆固醇水平低,则其死亡危险度增加.低胆固醇血症与PEM及炎症相关.血清胆固醇低于正常(约3.9～4.7mmo1/L)或处于下降趋势者应检查是否存在营养不良.此外,SCr和BUN水平降低也提示营养不良,透析前SCr和BUN水平低的患者死亡的危险增加.因此,出现这种情况时应该首先检查患者饮食摄人,测量相应的营养指标.4.营养不良综合评估:Desky在80年代提出主观综合营养评估法(SGA),NKF_K/DOQI推荐用于维持性血液透析患者的营养评估.SGA是根据患者近期体重和营养摄入变化,胃肠道症状,水肿情况,皮下脂肪和肌肉消耗程度,活动能力等,对患者营养状况进行评估.有研究发现,SGA与透析患者的预后有相关性.在此基础上发展起来的透析营养不良评分(DMS),营养不良炎症评分(MIS),营养危险筛查(NRS)等也能较好反映营养状态.有学者比较各营养指标对血液透析患者预后的影响,对所有患者随访3年,发现MIS,NRS,SGA比血清蛋白成分能更好预测患者的病死率和住院率.综上所述,血液透析患者出现以下情况时应考虑诊断营养不良:干体重持续降低;体重低于80的理想体重;人体测量指标低于正常70;血清白蛋白<40g/L;血清前白蛋白<30g/L;PCR<0.8g??d～;无残余肾功能患者BUN和SCr水平降低;血清胆固醇<3.9mmol/L;血清转铁蛋白<0.5g/L;血清胰岛素生长因子<300g/L;透析前出现低钾血症.三,营养不良的防治措施1.加强血液透析患者的营养管理:定期评估血液透析患者营养状态是早期发现营养不良的首要措施.应在透析开始和透析治疗中每3～6个月评估一次营养状况,为患者建立营养评估档案,定期向患者反馈信息并进行相关的营养指导.加强对患者的营养健康教育,在患者进入透析前和透析后的不同阶段应由护理人员,透析医生和营养师对患者进行不同层面营养健康教育,让患者了解饮食治疗的重要性,选择食物以保证蛋白质和能量的摄人,避免高钠,高磷饮食等.2.保证蛋白质和能量摄人:K/DOQI推荐血液透析患者饮食中摄人蛋白质1.0～1.2g?kg?d～,推荐50采用高生物价蛋白质.必须强调补充足够的能量,因为它是合成代谢所必须的,一项研究发现,能量摄人在134kJ?kg叫?d以上方可避免负氮平衡.推荐维持性血液透析患者的能量摄入量为临床肾脏病杂志2()(】9年11月第9卷第11期』!ep!,!笪!塑,,,:!!:146kJ?kg?d(60岁以下)或125～146kJ??d(6()岁或以上).3.保证透析充分性:在HEMO的研究中,患者被随机分为标准透析剂量(Kt/V=1.25)组和高透析剂量组(Kt/V=1.65)以及高通量组和低通量组,患者的存活率在高透析剂量和低透析剂量组以及高通量和低通量组均无明显差异.随后的研究发现,关于营养参数如白蛋白,人体测量指标在不同的透析剂量和透析器之间也无明显差异.但有限的证据表明,高的Kt/V值可能更好地改善蛋白质代谢,笔者推荐对于血液透析患者Kt/V维持在1.3～1.4之间,nPNA维持在1.0～1.2之间.对于透析不充分所致的严重营养不良可采用每日或夜间透析.4.积极寻找和治疗营养不良的病因:诸多因素可以导致营养不良,应该对患者进行仔细的筛查并给予相应的干预方能防治营养不良.一项对180例血液透析患者进行的研究应用综合干预的措施较好地改善了患者的营养状态,该研究将血清白蛋白低于37g/L的患者随机分为常规治疗组和营养干预组,干预主要针对特殊的营养不良的原因(如营养知识缺乏,食欲不振,透析剂量不足,咀嚼和吞咽困难, 购买食物和烹饪困难,液体摄入量降低,抑郁,胃肠道症状和酸中毒等).经过积极治疗1年以后,营养干预组血清白蛋白,能量和蛋白质摄入量较常规治疗组明显增加.糖尿病患者常合并胃轻瘫导致胃排空延迟而致饮食摄人减少.有2()～3()的糖尿病终末期肾脏病患者合并这种并发症,甲氧氯普胺和红霉素治疗有一定的疗效.应尽量减少或停止服用影响食欲的药物(如磷结合剂).了解患者是否存在微炎症状态,测定C反应蛋白,积极治疗炎症性疾病,应用生物相容性好的透析器和超纯水透析将有助于控制血液透析患者的微炎症状态,防治营养不良.纠正酸中毒可以改善营养状态.补充锌可以改变尿毒症患者的味觉而改善食物摄人.5.营养补充:营养补充包括口服,鼻饲和肠道外营养.系统回顾性研究显示,肠内营养补充可以增加血清白蛋白水平,选择营养补充的方式要根据患者的情况确定,口服补充时,应注意避免容量负荷过重和高钾血症.部分研究显示口服氨基酸可能改善低蛋白血症.对于不能耐受口服的患者可以短期给予透析中肠外营养(IDPN).IDPN溶液相似于全胃肠外营养,典型的溶液包含有10的氨基酸,40～5()的葡萄糖,10～20的脂肪.IDPN有其局限性,如费用昂贵;因部分营养物质在透析中丢失,仅有70的营养物质被患者吸收;每周只能进行3次治疗等.有研究显示,IDPN可以改善血液透析患者的营养状况.目前尚没有明确IDPN应用的指征,一般来说,严重营养不良不能耐受口服补充或口服不能摄取50的处方饮食量时可以考虑给予IDPN.6.重组人生长激素:重组人生长激素能够降低分解代谢,促进蛋白质合成,改善透析患者营养状况.一项对139例透析患者的研究发现,将血清白蛋白水平低于4()g/L的患者随机分人不同剂量的重组人生长激素和安慰剂组,共治疗6个月,在生长激素的不同剂量组,瘦体重均明显增加,血清白蛋白水平也增加.另有研究显示,重组人生长激素能够降低BUN水平和蛋白质分解率,重组人生长激素联合IDPN能明显改善血液透析患者的营养状况.目前对重组人生长激素的评估仅限于短期的临床研究,对长期的作用及预后的影响还不清楚,一项前瞻性的随机对照研究()PPoRTUNITY正在进行,期待其研究结果能提供新的答案.(收稿日期:2【)【)9—1()()6)致作者?消息?论文所涉及的课题如取得国家或部,省级以上基金或属攻关项目,应脚注于文题页作者单位的上方,基金项目名称及编号应按国家有关部门规定的正式名称填写,多项基金项目应依次列出,其间以分号";"隔开.例:基金项目:国家自然科学基金资助项目(××××××××);"八五"国家科技攻关项目(××一××一××). 《临床肾脏病杂志》编辑部。
透析病人营养不良临床表现、营养评估管理及护理措施
透析病人营养不良临床表现、营养评估管理及护理措施营养不良营养不良是指摄入能量和/或营养物质的不足、过度或失衡，包括营养过剩和营养不足。
蛋白质能量消耗是机体摄入不足、需要增加或营养额外丢失，从而引起体内蛋白质和能量储备下降，不能满足机体的代谢需求，进而引起的一种营养缺乏状态，临床上表现为体重下降、进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等。
导致营养不良因素透析患者容易发生营养不良，造成营养不良的因素有很多，如蛋白质-能量摄入不足、营养物质丢失过多、蛋白质分解代谢增强等。
透析营养管理和护理1）营养监测营养不良可用下列多种方法进行监测，然后进行综合分析: 膳食调查生化指标血清白蛋白是透析患者死亡的强预测因子O在接受维持型血液透析的CKD5D期成人患者中，血清白蛋白可作为住院和死亡的预测指标，血清白蛋白水平较低，风险较高。
低蛋白血症作为评估营养不良和预测血液透析患者生存率的重要因素。
透析患者容易发生营养不良，造成营养不良的因素有多种，比如能量或蛋白质摄入不足、营养物质丢失过多、蛋白质分解代谢增强。
饮食和营养处方是慢性肾脏病治疗的重要组成。
依据营养评估和诊断结果，个体化制定能量、蛋白质摄入方案、酮酸制剂补充和能量营养剂补充。
3）营养教育可分为两个阶段：第一阶段是指导患者理解摄入充足能量和蛋白质的重要性，以及如何在日常饮食中实现这一目标；第二阶段则是在监测患者重点生化指标后提供相关的饮食建议和用药指导，帮助患者更好地管理他们的饮食，从而改善患者预后。
4）运动康复除营养管理，运动康复对MHD 患者的临床获益是值得挖掘的。
运动康复有利于提高患者心肺耐力、改善肌力和肌肉容积、降低心血管疾病风险、提高生活质量、改善蛋白质能量消耗及炎症状态、延缓CKD 进展、改善临床预后。
运动训练增 缓解焦改善有氧运动训练提高加肌肉容积虑抑郁营养状况MHD 患者生活质量 运动训练可以加强处骼 改善 提高MHD 患者 肌肉力量、 的运动耐最柔韧性贫血5）信息化数据维护营养管理在治疗中扮演重要角色，医护人员通过分析患者病历信息、用药医有氧运动训 练降低MHD患者死亡风险降低心血 管病风险 控制 血压 有氧联合抗阻 运动对VOzPeak 影响显著 运动训练改善 睡眠质鼠和疲 劳评分……嘱、辅助检查和透析和治疗方案等数据信息，快速全面了解患者情况。
血液透析患者的饮食与营养指导
类别
谷薯类 蔬菜类 水果类 大豆类 奶类 硬果类 油脂类
每份
热量
重量（g） （千卡）
25
90
500 200
90
25
90
160
15
90
10
主要营养素
碳水化合物膳食纤维 无机盐 维生素 膳食纤维 蛋白质
脂肪
食物（生重）含蛋白质和热量大约如下：
• 类别每薯类25（0.5 两） 90
人体必需氨基酸：在体内不能自行合成，或合成速率不能 满足机体需要，必须由食物供给。 组氨酸，异亮氨酸，亮氨酸，赖氨酸，蛋氨酸，苯丙氨酸， 苏氨酸，色氨酸，缬氨酸。（9种）
非必需氨基酸：在体内能自行合成。（11种）
半需氨基酸：半胱氨酸和酪氨酸在体内分别由蛋氨酸和苯 丙氨酸合成，这两种氨基酸如果在膳食中含量丰富，则有 节省蛋氨酸和苯丙氨酸两种必须氨基酸的作用。
血液透析 患者的饮 食与营养
指导
目前
•日本需要透析的患者有30多万，
•美国有65万，
•根据患者及人口总数比例计算，中国理论上 需要透析的患者有300余万，其中，急需进 行血液净化治疗的患者超过100万，而实际 上接受血液净化治疗的患者仅有10万-15万人， 而且需要进行血液净化的人数每年仍以10% 的速度增长。
营养评估及饮食管理的意义
★良好的饮食护理对于延长血液透析病人的 生存时间，提高生活质量、减少血液透析并 发症均有重要的意义。
★ 进入维持性血液透析其生活方式需要转 变，如饮食的调整、水、盐的控制和运动等， 仅靠医护人员来管理透析患者的饮食起居在 实际治疗中缺乏可操作性
★通过透析患者的自我管理达到治疗效果和 提高生活质量。提高患者自我管理能力，改 善营养状况，减少并发症，从而提高患者的 生存质量。
透析患者营养状态评估及治疗 SS
蛋白质相当的总氮呈现率
PNA或蛋白质分解代谢率间接反映患者蛋 白质摄入及分解状况
公式： PNA=C0/[25.8+1.15/(Kt/V)+56.4/(Kt/V )]+0.168
只有氮平衡时PNA才能代表每日蛋白摄入 量
nPNA要求至少大于1.0
白蛋白
血清白蛋白是临床上有效的反应MD患者 营养状态的指标
饮食指导
常见食品蛋白质含量表
名称
米 面粉 玉米 小米 干黄豆 干绿豆 干赤豆 干豌豆 鲜毛豆 黄豆芽 绿豆芽 豆浆 豆腐 豆腐干 腐竹 干粉条 水果类
含量
8 10 8 9 36 24 21 24 13 11 3 4 5 20 50 3 0.5
名称
叶菜类 红薯 马铃薯 山药 萝卜 南瓜 西葫芦 冬瓜 黄瓜 西瓜 甜瓜 茄子 番茄 鲜蘑菇 干蘑菇 干银耳 干木耳
能量（kcal/kg标准体重） 年龄<60:35; 年龄≥60：30-35
能量来源 钾（mmol/kg标准体重）
50%来自碳水化合物；2535来自脂肪
如果高钾血症1.0
钠（mmol）
80-100
磷（mg）
10-17mg/kg
维生素
补充B族维生素、叶酸及维 生素C
营养不良干预对策
充分透析 纠正代谢性酸中毒 改善炎症状态 营养指导 增加营养物质补充 适当使用胃肠动力药 左旋肉碱的使用
透前血肌酐=摄入食物所含肌酐+骨骼肌肌酐+ 内生肌酐-尿肌酐-透析清除肌酐-内源性肌酐降 解
小于10mg/dl时需进行营养不良评估 当内源性肌酐不能被大量清除时，低水平肌酐
提示饮食蛋白质摄入减少和/或骨骼肌中量减 少
血肌酐预测死亡危险度
老年维持性血液透析患者营养状态评估
〔关键词〕 维持性血液透析； 营养不良 〔中图分类号〕 R459 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1005-9202（2012）16-3440-03；doi：10. 3969 / j. issn. 1005-9202.是延续慢性肾脏病患者生命的最 重要治疗手段。我国透析患者中营养不良发生率达 53. 6% ，其 中轻至中度营养不良占 39. 3% ，重度 14. 3%〔1〕。65% 的血液 透析患者呈负氮平衡，58% 有不同程度营养不 良〔2〕。患 者 年 龄、透析时间和碳水化合物摄入量与营养不良发生有明显相关 性〔3〕。有针对性地对这些营养不良因素采取干预治疗，可达到 提高患者生活质量，进而提高生存率的目的。
血液透析充分性评估
Kt/V
K是透析器的尿素清除率，单位是L/min 它是单位面积的清除率（K0A）和血流速
与透析液流速的函数 T是透析时间，单位min V是尿素分布容积（体重x0.58），单位L Kt/V是无单位的比值，反映每次透析的尿素清 除分数，也叫尿素清除指数
Kt/V与死亡相对危险性
R R
RR=0.89/5,%(P)
腹膜透析、血滤、灌流可提高中分子物质清除 目前未明确中分子毒素的确切组份 维生素B12和β2-GM清除率可以间接反映中分子毒素
清除
如何更多的清除尿毒症患者中、大分子毒素？
高通量透析？？ 血液滤过？？ 血液灌流吸附？？
HD患者血循环中积累2-MG的原因
影响Kt/V和URR因素
病人的体重、营养状态 透析器复用 残余肾功能 治疗频次、时间 超滤量
血管通路再循环 透析后尿素再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素
体重对Kt/V和URR因素
相同的透析剂量（Kt）,不同体重者Kt/V值不同 体型小、体重低，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，Kt/V值低
血液透析充分性评估
血液透析充分性定义
在良好的营养摄入情况下： 通过透析有效的清除体内毒素和水分 消除尿毒症症状和体征 维持血压正常水平 避免心脑血管和神经系统并发症 保持水电解质和酸碱平衡
血液透析充分性目标
血液透析充分性认识过程
80年代初期，美国透析协作组（NCDS）首先提出 采用平均尿素浓度评价血液透析充分性
1.art Kt/Vequil=art Kt/Vsp-(0.6×art Kt/Vsp/T)+0.03(适用于动静 脉内瘘) 2.ven Kt/Vequil=ven Kt/Vsp-(0.47 × venKt/Vsp/T)+0.02(适用于 静脉插管) 目前，临床上尚不清楚Kt/V和eKt/V那个更有价值
老年血液透析患者的营养状况评估及分析
Ｅ ｄ ｓ， ０ ， （ ： ５ ３ １ ｎ ｏｃ ０ １ ４４ ４ — ４ ． ２ ５ ）２ 【３ ｅ ｌ Ａ， ｅ ｉｒ ．ｅ ｏ ｔ ｒ ｎｔｅｐ ａｍａｏｏｉａ ｐｅ ｅ－ ４Ｄ ｍｏｓ Ｄ ｖｅｅＪＮ ｗ ｆ ｎｉ ｓｉ ｈ ｒ ｃｌｇｃｌ ｒｖｎ ｒ ｅ ｈ
ｔｎｏ ｐｓ Ｅ Ｃ ａｃ ａｔ： ｈ ｙ ｋ ｅ Ｐ２０， １４－７ ｉ ｏｔ ５ ． ｏ ｆ － ｅ ｉｓ ｏ ｎ Ｊ ０ ４ ）９
ｔｍｙＡ ＪＳ ｒ ， ９ ０ １ ９ １ ２ ． ｏ ． ｍ ｕ ｇ １ ９ ， ５ ： ３ １
【］ ｎ ｅｖｏｔＪ ｏｔ ｎ ２Ｖａｄ ｒｏ ｒ ，Ｓ ｅｉ ｏ ＲＭ，Ｔ ａ Ｃ ｋ ｈ ｍ Ｔ Ｋ，ｅ １ Ｒｉ ａｔ ｓｆｒ ｔａ． ｓ ｆｃｏ ｏ ｋ ｒ
血液透析患者营养状况分析
摘
要 目的
评 价维持性 血液透析患者 的营养状况 。方法
采用 主观全 面 营养 评定法 （Ｇ 将 ８ Ｓ Ａ） ６例血透
患者 分为 ３ ， 组 营养 良好者 ５ ， 中度 营养 不 良者 ２ 例 ， ２例 轻 ７ 重度营养不 良者 ７例进 行有关生化指标 、 人体测量指标
及蛋 白质 摄入量等综合营养评估 。结果
关键 词
血液透析
由于 多种原 因 ， 血液 透 析 （ ＨＤ 患 者 营养不 良 Ｍ ）
蛋 白 （ Ａ） 胆 固 醇 （ Ｈ Ｌ 、 素 氮 （ Ｕ 、 酐 Ｐ 、 Ｃ Ｏ ）尿 Ｂ Ｎ） 肌 （ｃ）转铁 蛋 白（１Ｆ 、 白分解 率 （Ｐ Ｒ ， 食 回 Ｓｒ、 Ｒ ）蛋 Ｉ ｒＣ ）饮 １ 顾每 日蛋 白摄 人量 （ Ｐ） ｌ、Ａ Ｂ 、ｃ、Ｈ Ｌ Ｄ Ｉ。ＡｂＰ 、 Ｕ ＳｒＣ Ｏ Ｎ
１ 资 料 与方 法
１１ 一般资料 ．
选取 ２０ 年 ５ ０４ 月至 ２０ 年 ５ ０５ 月在 采用全 自动生化分析仪 检测，Ａ采用免疫 比浊法 Ｐ
检 测 ， Ｐ Ｒ 由 Ｃｔ ｎＣ ｏｃ ｈ公 式 计 算 ：Ｐ Ｒ＝２０Ａ ｎＣ ．３ Ｃ＋ ０１ ， 中 Ａ ．６其 Ｃ＝Ｃ 一Ｃ ， １ Ｃ 分 别 为透 析前 、 １ ２Ｃ 和 ２ 后
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血 液 透 析 患 者 营 养状 况 分 析
何 晓琴 吴 素琴 金 桂仙 邱 夏 桑 （ 台州 医院 ，浙 江 临海 ３ ７ ０ ） １０ ０
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血液透析患者临床综合评估指标
血液透析患者临床综合评估指标
1.血液生化指标:临床常用测定血清肌酐、尿素氮、电解质、酸碱状态和血浆蛋白来判断透析充分性,但需与营养状态结合起来综合判断。
2.血液学指标:血红蛋白、血小板计数、凝血时间等是血液学指标,可以反映尿毒症状态,也能间接反映透析的充分性。
,
3.临床指标:患者是否存在水潴留性高血压，是否达到干体重,患者的活动能力如何，均反映患者与透析的相关状态。
4.其他
(1)X线:主要观察患者心胸比和肺部病变。
(2)心电图:反应心脏器质性病变。
(3)超声心动图和B型超声波:显示心脏功能和肾脏形态以及是否出现获得肾性囊中。
(4)肌电图:测定神经传导速度,是诊断末梢神经炎和腕管综合征的敏感
指标。
(5)脑电图:可以提示透析脑病。
(6)骨密度:观察骨矿物质含量判断是否发生了透析相关骨病。
血液透析充分性的评估.
血透中血容量变化的三种典型曲线
血容量变化的三种典型曲线
➢ A型血容量变化曲线
透析结束时血容量没有或轻微减少 隐性或显性水负荷过度，未达干体重
➢ B型血容量变化曲线
透析结束时血容量减少适当，已达干体重
➢ C型血容量变化曲线
溶质清除充分性的评估指标
尿毒症毒素及其分类
分类
物理化学特性 分子量 水溶性 蛋白结合率
提高清除 的方法
小分子毒素
< 300
+
-
透析器表面积
血流量
透析液流量
中分子毒素
300~12000 +
-
透析时间、超滤
新定义中分子毒素 < 300
±
±
特异性吸附系统
中分子行为
大分子毒素
> 12000
+
-
特异性吸附系统
主要内容
❖ 透析充分性的定义 ❖ 透析充分的评估的认知 ❖ 透析充分的临床意义 ❖ 透析充分的评估方法 ❖ 影响透析充分性的因素
定义
从最初的维持生命 → 最佳透析方案
➢ 减少短、长期并发症和死亡率 ➢ 易于操作和实施 ➢ 保持病人较高的生活质量
定义
在良好的营养摄入情况下
➢可通过透析有效地清除体内毒素和水分 ➢消除尿毒症的症状与体征 ➢维持血压在正常水平 ➢避免心脑血管系统与神经系统并发症及水、电解质或酸
➢ 我国SOP建议 ➢ 最低要求
✓ URR达到65%，spKt/V达到1.2
➢ 目标值：
✓ URR 70%，spKt/V 1.4
➢ 不推荐每周两次的血液透析治疗方案
血液透析患者 摄入营养物的标准
血液透析患者摄入营养物的标准
血液透析患者的饮食需要兼顾营养供应与控制食物成分两者，才能维持正常机体代谢需求，减少并发症风险，主要包括：蛋白质的选择与限制、电解质的控制、水的控制，主要原则为保证充足热量，优质蛋白，低脂低钠、低钾，适当水分摄入。
一、蛋白质的选择与限制：蛋白质对维持身体正常功能非常重要，血透患者每日蛋白质摄入量应达到1.2g/kg。
同时应以优质蛋白质食物为主，食物中应富含必需氨基酸，如各种瘦肉、鱼、蛋等。
保证优质蛋白质占总蛋白质的2/3以上。
二、电解质的控制：透析患者尿量减少，容易出血高血钾、高血磷、高钠血症等，因此日常饮食需要限制，控制盐的摄入，每天3-5g，限制坚果、动物内脏、五谷杂豆、菌菇类的摄入，控制钾、磷的摄入。
三、适当水分摄入：可根据有无水肿症状、透析间期体重有无增加予以调整，一般保证透析间期体重增加控制在干体重的3-5%以内。
对于少尿和无尿的患者，可以根据前一日统计的尿量限制全天液体量。
CKD患者营养状况评估和监测、不良监测及分期期营养治疗实施方案和要点总结
临床CKD患者营养状况评估和监测、不良监测及分期期营养治疗实施方案和要点总结营养不良是CKD常见并发症， CKD发生、进展以及心血管事件与死亡的危险因素。
CKD 患者营养不良的患病率为22.5%～58.5%，其中血液透析患者营养不良的患病率为30.0%～66.7%，腹膜透析患者营养不良的患病率 11.7%～47.8%。
CKD患者营养状况评估和监测营养评估是CKD 患者营养治疗的基础。
表1 CKD 患者营养评估方法CKD 营养不良监测CKD 患者重点监测蛋白质摄入量、能量摄入量以评估营养治疗依从性。
1、蛋白质摄入量：通过计算氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）可估测患者实际蛋白质摄入量；2、能量摄入：根据患者 3 日饮食记录，计算实际摄入能量。
营养治疗初期每 2～4 周监测1次，稳定期每3个月监测1 次[8]。
不同 CKD分期营养治疗实施方案CKD 营养治疗关注的核心内容包括蛋白质，能量，液体及无机盐（如钠钾磷钙），维生素和微量元素及外源性营养素的补充。
限制蛋白饮食联合酮酸类似物可显著推迟开始肾脏替代治疗的时间，延缓 eGFR 下降，降低血磷水平，改善钙、甲状旁腺素 (PTH）等骨代谢指标，改善血脂水平以及患者的依从性高，从而减少终末期肾脏病（ESKD）和死亡风险以改善生存质量。
对血液透析和腹膜透析患者，摄入蛋白质 1.0～1.2 g/kg/d，其中50%以上为高生物价蛋白才能保证足够的蛋白质营养。
高生物价蛋白具有与人类蛋白质相似的氨基酸组成，其被机体利用程度高。
低蛋白饮食联合复方α酮酸，可以改善血液透析患者营养状态，减轻高磷血症。
表2 2020年CKD患者营养临床实践指南表3 2021 年中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南要点总结临床中需要关注CKD 患者营养问题，将营养治疗贯穿于整个CKD 治疗过程。
CKD 饮食和营养治疗需在指南的指导下，个体化进行，并进行密切的营养状态监测。
血透—疗效评估
血透—疗效评估血液透析（血透）是一种常见的治疗慢性肾脏疾病的方法，通过人工替代肾脏的功能，清除体内的废物和多余的液体。
疗效评估是血透治疗中非常重要的一环，可以帮助医生了解患者的治疗效果，及时调整治疗方案，提高治疗效果。
1. 血透疗效评估的指标血透疗效评估的指标主要包括以下几个方面：- 透析效果指标：包括尿素清除率（Kt/V）和尿素还原率（URR），用于评估透析过程中对尿素的清除效果。
- 水分平衡指标：包括体重变化和超滤量，用于评估透析过程中对体内水分的调节效果。
- 血液生化指标：包括血红蛋白、血清肌酐、血清尿酸等，用于评估透析过程中对体内代谢产物的清除效果。
- 心血管指标：包括血压、心率等，用于评估透析过程中对心血管系统的影响。
2. 血透疗效评估的方法血透疗效评估的方法主要包括以下几种：- 透析过程监测：通过透析机监测尿素清除率和尿素还原率，以及超滤量等指标。
- 体重变化监测：在透析前后测量患者的体重变化，评估水分平衡情况。
- 血液生化检测：定期抽取患者的血样，检测血红蛋白、血清肌酐、血清尿酸等指标。
- 心血管监测：定期测量患者的血压、心率等指标，评估透析对心血管系统的影响。
3. 血透疗效评估的意义血透疗效评估的意义在于：- 及时调整治疗方案：通过评估疗效，医生可以了解患者的治疗效果，及时调整透析参数和治疗方案，以提高治疗效果。
- 预防并发症：透析治疗可能引发一些并发症，如低血压、感染等，通过评估疗效，可以及时发现并预防这些并发症的发生。
- 提高生活质量：良好的血透疗效可以有效清除体内废物和多余液体，改善患者的症状，提高生活质量。
4. 血透疗效评估的注意事项在进行血透疗效评估时，需要注意以下几点：- 评估周期：评估周期应根据患者的具体情况确定，一般为每月一次或每季度一次。
- 综合评估：疗效评估应综合考虑透析效果指标、水分平衡指标、血液生化指标和心血管指标，全面评估患者的治疗效果。
- 个体化评估：血透疗效评估应根据患者的个体差异进行，考虑患者的年龄、病情、合并症等因素。
血液透析患者3种整体营养状况评估方法的比较研究
血液透析患者3种整体营养状况评估方法的比较研究胡明亮;郑智华;黄莺;王晓华;张辉;余学清【期刊名称】《中国血液净化》【年(卷),期】2007(6)12【摘要】目的比较研究血液透析患者3种整体营养评估方法(SGA、MQSGA、CMIS)与客观营养指标如(血生化、人体指数学)的相关性,为选择血液透析患者营养状态的临床评估方法的提供依据.方法使用主观整体评估(SGA)、改良定量主观整体评估(MQSGA)、营养不良炎症综合评估(CMIS)3种营养评估方法评估中山大学附属第一医院肾内科血液透析患者营养状况;同时测定患者人体指数学、白蛋白、IGF-1等客观营养指标;SPSS10.0统计处理其相关关系.结果 SGA、MQSGA、CMIS3种整体营养不良的评估方法各有特点,与血生化和人体学指标呈现明显相关关系(P＜0.05).但是以MQSGA与常用客观营养指标的复合相关系数最大(r=0.985),相关性最为密切,其次CMIS和SGA.结论 SGA、MQSGA、CMIS3种评估方法部具有较好的准确性和可靠性,但以MQSGA较优.MQSGA更为客观准确,而且简单、无创,故较适合评估透析患者的整体营养状态.【总页数】3页(P649-651)【作者】胡明亮;郑智华;黄莺;王晓华;张辉;余学清【作者单位】510080,广州,中山大学附属第一医院肾内科;510080,广州,中山大学附属第一医院肾内科;510080,广州,中山大学附属第一医院肾内科;510080,广州,中山大学附属第一医院肾内科;510080,广州,中山大学附属第一医院肾内科;510080,广州,中山大学附属第一医院肾内科【正文语种】中文【中图分类】R318.16;R459.3【相关文献】1.不同营养评估方法对维持性血液透析患者营养状况的分析 [J], 张渊;张亚玲;洪大情;王莉2.维持性血液透析患者营养状况评估方法的比较 [J], 陈万欣;胡晓燕;李海然;邢丽;万凌云;唐静;翟秀芬3.维持性血液透析患者三种营养状况评估方法的比较研究 [J], 王文龙;吴光华;李云生;程勇军;柯颖杰;郝世军;戴再友;严海红;王莹;郑丹4.血液透析患者营养状况的评估方法研究 [J], 马祖;郑智华;叶任高;张涤华;吴培根;沈清瑞;余学清5.血液透析患者营养状况及透析并发症应用整体护理干预的影响研究 [J], 严燕萍因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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80%-90%：轻度亏损 的3.5倍
器材：皮褶厚度仪
人体测量
上臂围:被测者上 肢自然下垂，在上 臂中点处用软尺测 其周长。
上臂肌围（AMC）
AMC=上臂围（AC）-3.14*TSF(cm)
正常值：男性：24.8cm
女性：21.0cm
实测值：正常值90%以上：正常
蛋白消耗
80%-90%：轻度肌
蛋白消耗
体重指数=体重（kg）/身高2 （m2）
正常值：18.5-24.9kg/m2
低于正常值提示不同程度营 养不良。 消瘦：<18.5kg/m2 超重：25-29.9kg/m2 肥胖：≥30kg/m2
人体测量
测量部 位
皮褶厚
度
肱三头肌皮褶厚度 （TSF）
腰围（WC）
肩峰与尺骨鹰嘴处的中 皮尺固定于最低肋下缘与髂嵴连线
维持性血液透析患者营养 评估 2 0 2 0 - 8 - 1 7
姚慧
目
录
CONTENTS
01 营养评估的意义
02 营养评估的方 法
营养评估的意义
意 义
大规模营养测定结果表明超过1/3血液透 析患者存在着中度到中度营养不良。
血透患者营养不良与死亡危险性密切相关。 良好的营养评估和饮食管理对于延长透析 者的生存时间，提高4具有透析者的生活 质量，减少透析者的并发症均具有重要意 义。
IGF-1 < 200 ug/L, 提示重度营养不良
主观全面评定
主观全面评定（subjective global assessment,SGA）
特点:以详细的病史与 临床检查为基础，省 略人体测量和生化检 查。
对长期透析者而言，是 临床上确实有效地评估 蛋白质-能量营养状态 的方法。
理论基础：身体组成改 变与进食改变，消化吸 收功能的改变，肌肉的 消耗，身体功能及活动 能力的改变等相关联。
点约2cm处
中点的水平位置
测量方 法
正常值
实测值
以左手拇指将皮肤连同 空腹，身体直立，呼气时读数 皮下组织拈起，测量拇 指下1cm处
男性8.3cm 女性15.3cm
男性：身高（cm）÷2-11（cm） 女性：身高（cm）÷2-14（cm）
正常值的90%以上：正 男性≥85cm，女性≥80cm，
常
患高血压的风险是腰围低于界值者
60%-80%：中度肌
<60%：重度肌蛋白
人体测量
生物电阻抗 （BEI）
检查方法：将电极放置在患 者无内瘘侧 的腕部和踝部，在两电极间 通过低频电 流测出电阻抗值。
测定内容：患者无脂肪机体 质量、脂肪 含量及总体水的含量
生化指标
血清白蛋白 （albumin,Alb）
美国透析质 量标准（Байду номын сангаасOQI）认 为，透析患者Alb 应不低于40g/L。
前白蛋白（pre
- albumin,PA）
PA < 0.3g/L
提示存在营养
不良
02
04
血清胆固醇 <3.9mmol/L
提示蛋白质及 能量摄入不足
01
03
05
转铁蛋白 （transferrin,TF）
TF < 0.2g/L 标志营养不良
胰岛素样生长因子-1（IGF1）
IGF-1 < 300 ug/L,提示 营养不良
高度
重度
重度减少
8.踝部水肿
无
轻度
重度
C级指标中，满足5项及以上者为重度营养不良
感谢聆听
感谢下 载
感谢下 载
主观全面评定
指标
A级
1.近期（2周）体重 无/升
改变
高
2.饮食改变
无
3.胃肠道症状（持 续2周） 4.活动能力改变 5.应激反应 6.肌肉消耗 7.三头肌皮褶厚度
无/食欲 不减 无/减退 无/低度 无 正常
B级 减少< 5%
C级 减少>5%
减少
轻微恶心、 呕吐 能下床走动 中度 轻度 轻度减少
不进食/低热量 流食 严重恶心、呕 吐 卧床
营养评估的方法
膳食调查 生化指标
人体测量
主观全面评定
膳食调查
询问/调查 表
近期连续 饮食情况
急性并发症时，患 者的饮食情况会发 生改变，不能正确 的反应患者日常的
饮食状况
病情稳定！！！
每日蛋白 质、热量、 其它营养 物质的摄 入量
人体测量
体重指数 上臂肌围
皮褶厚度 生物电阻抗
人体测量
体重指数（BMI）