徒手置入鼻肠管术
四点听诊导航法徒手盲插鼻肠管在危重患者中的应用
四点听诊导航法徒手盲插鼻肠管在危重患者中的应用刘 微1，李晓静1，孔媛媛1，祝红娟1，何忠杰1，肖建国2【摘要】目的探讨四点听诊导航法在危重患者床旁徒手盲插鼻肠管中的应用效果，为危重患者寻找一种简便快捷、安全有效、成功率高的徒手盲插鼻肠管的方法。
方法观察临床需要留置鼻肠管的患者41例，采用四点听诊导航法，即先将导管置入胃内，彻底排空胃内容物包括气体，在继续送管的过程中，顺序听诊剑突下、左肋下、脐上、右肋下四个部位，分别对应胃贲门部、胃底部、胃体部和胃幽门部。
听诊四个部位的气流声并进行对比，声音最响亮的部位为导管尖端的部位，以此判断导航导管尖端走行。
结果41例置管，平均用时28.78±9.77 min，成功率92.7%。
而且患者是否气管插管和置管前结论四点听诊导航法盲插鼻肠管操作简单用时少，1, ZHU Hongjuan1, HE Zhongjie1 and XIAO Jianguo2. 1.Department of Critical Care Medicine, theMethods41the routes. Results In 41 tube feeding cases, the average performance time was 28.78 ± 9.77 minutes and the success rate was 92.7%. There was no effect on the success rate of whether endotracheal intubation or gastrointestinal motility drugs were given. No serious complications occurred. Conclusion Four-point auscultation navigation method of naso-intestinal feeding tube is easy to operate, with less time consumption and high success rate. It is neither affected by endotracheal intubation nor additional drug assistance, which makes the method worthy of clinical application.【Key words】f our point auscultation navigation; bedside; naso-intestinal feeding tube; critical ill营养支持治疗是危重症患者综合治疗策略中一个重要组成部分。
鼻空肠管
鼻空管置入术一、徒手操作法鼻空肠管置入术【适应证】为胃肠十二指肠动力正常患者胃肠减压和肠内营养建立通路。
【禁忌证】同经鼻胃管置入术。
【操作方法及程序】1.用品准备。
双腔带气囊鼻肠管、螺旋形鼻肠管或单腔带金属头鼻肠管，液状石蜡或温开水、棉签、纱布、胶布、夹子、止血钳或镊子、50ml注射器、听诊器、治疗巾、弯盘、胃肠减压器。
2.根据应用目的选用双腔带气囊鼻肠管、螺旋型鼻肠管或单腔带金属头鼻肠管，作胃肠减压用，可选择双腔带气囊鼻肠管；作肠内营养用可以选择螺旋形鼻肠管或单腔带金属头鼻肠管。
检查导管是否通畅。
3.置管操作程序和方法。
同经鼻胃管置入术。
4.用注射器抽尽胃内容物后接上负压吸引(压力为—8~-10mΠλHg)。
5.如为双腔管，待管吞至75cm处，用注射器抽取少量液体做酸碱度试验”如为碱性，则表明管的头端已通过幽门。
也可用X线透视确定位置，或可向管腔内注入少量空气并在腹部听诊予以确定，气过水声最响的部位即为导管头端所在位置。
确定导管通过幽门后，气囊内注人空气20~30ml9并关(夹)闭气囊管田。
依丨靠肠蠕动推动气囊将导管带至梗阻近端肠曲。
【注意事项】1.置人双腔管过程中，应经常检查气囊完整性。
可通过定量注气的方法予以判断，先吸尽气囊内气体，再注入一定量空气，若抽出的空气量过多或过少，均提示气囊已破损。
2.经常检查负压吸引，保持负压稳定，防止负压过高或过低。
3.经常检查管道插人深度，检查导管是否通畅、有无打折或扭结、有无接错。
4.胃肠减压期间应加强口咽部护理和清沽鼻腔9为减轻咽喉部刺激9应给予气雾吸入。
5.胃肠减压期间，应密切观察引流物性质并记引流量。
注意维持水电解质和酸碱平衡。
6.胃肠减压期间，应停止饮食及口服药9必须口服的药物需研碎溶于水后经胃肠减压管注人，注药后需夹闭导管1~2h7.腹胀消除后可将双腔管气囊内空气抽尽，但双腔管仍应保留于肠内，以各反复需要胃肠减压。
腹胀无复发可能时，方可将双腔管拔除。
鼻肠管置入
鼻肠管置入术的临床应用营养不良既是疾病产生的原因，也是疾病导致的后果。
临床一旦发现存在营养风险，应当及早进行营养支持。
与肠外营养相比，肠内营养更符合生理功能，而且能够维持肠道的屏障功能和免疫功能，并降低肠道菌群易位带来的脓毒症，因此国内外指南均推荐，只要肠道有功能，应当首选肠内营养支持[1]。
鼻肠管是肠内营养支持的四大途径之一，在临床上得到越来越多的应用。
本文就鼻肠营养管的使用范围、置管技巧及影响置管成功率的因素进行阐述。
一、鼻肠管适用范围鼻肠管置入术是指将鼻肠营养管经鼻腔置入十二指肠或空肠上段的方法，导管终端不在胃内，避免了由于胃排空障碍而导致的呛咳、严重的肺部感染、反流、误吸等并发症，尤其适用于格拉斯哥评分低、行机械通气或亚低温治疗、胃或十二指肠动力障碍、重症胰腺炎等危重症患者[2-3]。
二、鼻肠管置管技术及技巧目前鼻肠管置入方法较多，借助的技术手段有胃镜、胃部心电图、腹部超声、X线、手术置入、CORPAK 胃肠营养监视系统引导等，盲插法，即不借助任何工具将导管置入指定位置，因其简便、经济、易行而在临床应用广泛。
盲插鼻肠管技术第一步是按照常规方法将导管插入胃内，第二步是将导管送入十二指肠，这是置管成功与否的关键环节。
临床常用的方法有侧卧位胃内注气法、按摩法、促胃动力药物辅助法[4]。
侧卧位注气法即协助患者取右侧卧位，用注射器按照10ml/kg向胃内注入空气（最多不超过500ml）后，继续将鼻肠管送入幽门标记处，快速注入20ml空气，通过听诊进行位置判断。
注气法适用于盲插螺旋形鼻肠管，通过听诊进行位置判断对护士的能力和经验有较高要求，另外需注意注气量并在放置成功后将气体回抽。
按摩法是以胃大弯平滑肌体表位置，即剑突与脐连线中点向左3~5cm处为起始点，垂直向下按压1~2cm，向右推进5~9cm，再向下腹部做半圆运动．每4h一次，72h置管成功率为83.72%[5]。
该方法安全、经济、患者耐受性好，但是费时费力。
危重症患者床边徒手盲插螺旋形鼻肠管及其护理
胃肠道的营养途径从早期的鼻胃管开始到十二指肠管,再到现在我们用到的螺旋形鼻肠管应用,更能维持胃肠黏膜屏障功能,促使机体有效吸收营养物质,促进康复[1]。
常规置管通常在B超引导、X线下置管,需要DOI:10.16662/ki.1674-0742.2020.36.130危重症患者床边徒手盲插螺旋形鼻肠管及其护理林艺娟厦门市中医院心脑血管科,福建厦门361009[摘要]目的对护理干预措施在危重症患者床边徒手盲插螺旋形鼻肠管中应用的效果进行观察。
方法便利选取2018年1月—2019年12月期间54例需肠内营养置管的患者,均实施护理干预措施,观察护理效果。
结果该组患者置管成功率达到90.74%;干预前,该组RR、HR、SpO2及MPA等指标水平分别为(21.37±3.86)次/min、(107.65±14.18)次/ min、(0.97±0.02)、(82.04±7.69)mmHg,干预后各指标水平分别为(21.62±3.93)次/min、(108.42±13.76)次/min、(0.97±0.01)、(82.51±6.98)mmHg,干预前后对比差异有统计学意义(t=0.163、0.584、0.016、0.096,P>0.05);干预前,该组TP、ALB、Hb及累计氮平衡等指标水平分别为(52.16±4.13)g/L、(27.08±2.34)g/L、(90.24±10.62)g/L、(-1.81±0.67)g,干预后各指标分别为(63.23±6.84)g/L、(38.26±5.17)g/L、(122.41±13.67)g/L、(1.26±0.94)g,干预后各指标水平均高于干预前,差异有统计学意义(t=5.503、5.187、8.315、7.178,P<0.05)。
肠内营养通路理论基础与技能实操答案-2024年华医网继续教育
肠内营养通路理论基础与技能实操答案2024年华医网继续教育目录一、营养和肠内营养基础 (1)二、肠内营养途径的建立——徒手鼻肠管置入术的临床实践 (3)三、胃镜下鼻空肠管置入术及胃造瘘术 (5)四、磁导航下经鼻空肠营养管置管术 (7)五、手术——胃肠造瘘术 (9)六、肠内营养制剂的选择 (10)七、肠内营养并发症及处理 (12)八、肠内营养泵的使用 (14)九、介入下胃造瘘术 (16)十、急诊肠内营养的选择与应用 (18)十一、肠内营养支持及营养液的选择 (20)十二、重症监护患者肠内营养支持护理研究新进展 (22)十三、家庭肠内营养支持途径的维护 (23)十四、成人肠内营养支持的护理 (25)十五、特殊疾病与肠内营养治疗流程 (27)一、营养和肠内营养基础1.通过营养不良评估，多少分属于重度营养不良，急需进行症状改善和/或同时进行营养干预（）A.≥5分B.≥9分C.≥3分D.≥6分E.≤5分参考答案：B2.下列食物中，属于高GI食物的是（）A.猕猴桃B.南瓜C.橙子D.红薯E.花生米参考答案：B3.多肽是（）个以上的氨基酸相连而成的肽A.3B.5C.7D.10E.1参考答案：D4.肠外营养的绝对禁忌中不包括（）A.呕吐或腹泻B.完全性肠梗阻C.严重消化道麻痹D.高流量小肠瘘E.休克参考答案：A5.正常人体的能量消耗，占比最大的部分是（）A.基础代谢B.体力活动C.食物热效应D.生长发育E.有氧运动参考答案：A二、肠内营养途径的建立——徒手鼻肠管置入术的临床实践1.徒手鼻肠管置管前需准备盐水或注射用水（）A.100mlB.300mlC.500mlD.1000mlE.1500ml参考答案：C2.判断管端位置：回抽液进行测试，pH（）提示为肠液，pH（）为胃液A.＞3；＜5B.＞5；＜4C.＞2；＜4D.＞7；＜9E.＞7；＜5参考答案：E3.在幽门后喂养的优点中，不包括（）A.高效、无痛、廉价B.减少误吸C.减少感染D.生理腔加温增加顺应性E.非计划拔管率/脱管率低于胃内途径参考答案：A4.短期十二指肠、空肠喂养首选（）A.单腔鼻肠管B.双腔鼻肠管C.三腔鼻肠管D.四腔鼻肠管E.以上说法均不正确参考答案：A5.鼻肠管插管前禁食多久（）A.1hB.10hC.4hD.7hE.10min参考答案：C三、胃镜下鼻空肠管置入术及胃造瘘术1.PEG术后（）h方可行胃内管饲A.6-12B.3-5C.2-3D.4-6E.7-14参考答案：A2.经皮内镜下胃造瘘术（牵拉法）一般穿刺点选择在左上腹肋缘下中线外（）cm处A.1-2B.2-3C.4-6D.8-10E.3-5参考答案：E3.经鼻肠管的禁忌证包括（）A.短期肠内营养患者B.上消化道出血C.胃肠动力紊乱D.颅脑损伤E.吞咽困难参考答案：B4.在肠内营养的优势中，不包括（）A.供给的营养更多B.符合生理过程C.避免肠外营养所致严重的并发症D.易于操作E.费用相对较低参考答案：A5.PEG的优点中，不包括（）A.创伤小，恢复快B.适合长期管饲喂养C.易于操作，价格低廉D.避免鼻饲引起的各种并发症和风险E.提高生活质量（舒适度、自由活动度）参考答案：C1.磁导航下经鼻空肠营养管置管术2.回抽液测试中，如pH（）提示为肠液A.≥5B.＜4C.＞7D.＞9E.≤8参考答案：C3.磁导航鼻肠管置入术的优点（SAFE）分别代表（）A.安全、准确、迅速、实惠B.方便、迅速、舒适、微创C.微创、实惠、简单、可靠D.易掌握、易操作、易评估、恢复快E.以上说法均不正确参考答案：A4.经胃路径的肠内营养，其适应证不包括（）A.具有咽反射B.胰腺炎C.没有胃食管反流D.正常的胃排空能力E.胃部没有原发性疾病参考答案：B5.关于磁悬导航置管的禁忌证，包括（）A.胰腺炎B.肿瘤C.炎症性肠病D.胃食管瘘E.肠坏死参考答案：E6.血小板计数为（），是磁悬导航置管的禁忌证A.＜50×109/LB.＜40×109/LC.＜60×109/LD.＞50×109/LE.＞45×109/L参考答案：C四、手术——胃肠造瘘术1.胃造瘘术的体位，一般采用（）A.俯卧位B.截石位C.仰卧位D.站立位E.右侧卧位参考答案：C2.胃癌全胃切除术选定吻合口远侧（）cm作为空肠穿刺点A.1-3B.2-4C.5-10D.3-6E.10-15参考答案：C3.关于胃造瘘术的适应证，说法错误的是（）A.时常感觉胃痛，不消化，有积食者B.食管癌或贲门癌引起梗阻，患者不能进食而病灶又不能切除者C.食管良性狭窄患者，有明显的消瘦、贫血，为了维持营养，改善全身情况D.咽、喉、口腔严重病变，患者不能经口进食E.中枢神经系统疾病患者，需长期经胃输注肠内营养液者参考答案：A4.暂时性胃造口术适用于生存期（）的患者A.短于一个月B.长于两个月C.长于六个月D.短于三个月E.短于半年参考答案：D5.胃造瘘术按功能分类，（）不属于暂时性胃造口术A.经皮内镜胃造口术B.吻合器管状胃造口术C.腹腔镜胃造口术D.Stamm胃造口术E.Witzel胃造口术参考答案：B五、肠内营养制剂的选择1.组件膳（膳食纤维）水溶性的特点是（）A.吸收水分，增加粪便的重量和体积B.增加食糜在肠道内的通过时间C.刺激黏膜增殖，促进肠壁肌层的生长D.增加粘稠度E.缩短食糜在肠道内的通过时间参考答案：B2.组件膳（精氨酸）特点与功能中，不包括（）A.参与了激素与维生素的合成B.是促进胶原组织、谷氨酰胺等多种物质合成的前体，加速创伤的修复和愈合C.是条件必需氨基酸，有免疫调节功能，抑制实体肿瘤体积和转移D.治疗酸中毒E.提高精子的质量和运动能力参考答案：A3.下列食物中，属于中GI的是（）A.葡萄糖B.土豆泥C.蜂蜜D.葡萄干E.花生米参考答案：D4.在碳水化合物的分类中，（）属于双糖A.葡萄糖B.棉子糖C.乳糖D.木糖醇E.果胶参考答案：C5.营养风险筛查（）分以上，营养评估（+）都要进行营养治疗A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：C六、肠内营养并发症及处理1.关于腹泻说法错误的是A.排便次数每日超过3次，含水量在80%以上且不成形B.腹泻是肠内营养支持常见的并发症之一C.应增加抗菌药物的应用以减少抗菌药物相关性腹泻的发生D.腹泻的发生会引起电解质紊乱、大便失禁等问题E.2%-63% 的腹泻发生在鼻胃管饮食期间参考答案：C2.肠内营养的优势不包括A.采用管饲的方式经胃肠道提供代谢需要的能量及营养基质的营养治疗方式B.有利于内脏蛋白合成与代谢物质调节C.防止肠道菌群移位D.对循环干扰较少E.操作方便，管理便利，费用经济参考答案：A3.推荐临床医务人员应将气管导管的囊内压维持在A.10-20cmH2OB.25-30cmH2OC.20-30cmH2OD.35-40cmH2OE.以上都不正确参考答案：B4.肠内营养配方或制剂选择上，下列做法错误的是A.肠内营养并发腹泻的患者，可通过肠内营养制剂增加可溶性纤维素（20 g/L）来减轻腹泻B.可使用重构式肠内营养配方提高患者耐受性，降低腹泻发生率C.可使用短肽类肠内营养液D.在营养制剂里添加水或有色物质E.根据患者的营养风险筛查评估、疾病状况、胃肠道功能状况和重症患者液体管理要求，选择合适热量和剂量的肠内营养制剂参考答案：D5.肠内营养并发症不包括A.腹泻B.心慌C.误吸D.腹腔内高压E.腹胀参考答案：B七、肠内营养泵的使用1.肠内营养泵恒温输注的温度控制在A.25-30度B.30-35度C.35-45度D.45-50度E.37-40度参考答案：E2.肠内营养泵的适应证不包括A.输注较稠厚的肠内营养液患者B.血糖水平明显波动者C.胃十二指肠或空肠输注患者D.须严格控制输注速度与持续时间者E.需输注高能量、高营养密度配方营养液的患者参考答案：B3.肠内营养泵自动灌注模式A.自动充盈管路，减少工作量B.不可随时停止灌注C.保持滴斗高液面，减少不必要的报警D.可自动调整液体在管路中的位置E.可自动快速冲洗管路参考答案：A4.肠内营养泵应具备的要求不包括A.使用方法清晰明确，面板按键操作简单，易于使用B.具有“声音＋视觉”报警装置C.泵管材质安全可靠，不含有害物质D.禁止用于床旁输注E.微电脑控制，可提供准确的体积输送参考答案：D5.肠内营养泵提示“暂停超时”时，应A.检查加温器表面温度，以握住加温器不烫手为准B.联络售后人员检查维修C.按“返回”键继续使用或按“关机”键关机D.检查泵管安装位置是否正确E.检查营养液是否输送完毕参考答案：C八、介入下胃造瘘术1.下列关于经皮胃造瘘术并发症的处理，错误的是（）A.胃肠道出血：立即拔出，并监测是否内出血B.术前预防性使用抗生素，可明显减少造瘘口周围感染的发生C.PG营养管堵塞或滑脱：如导管堵塞，则须更换，切勿用高压冲洗或导丝再通D.吸入性肺炎：可能与食管反流有关。
徒手置入螺旋形鼻肠管在重症胰腺炎患者中的护理
徒手置入螺旋形鼻肠管在重症胰腺炎患者中的护理作者：张慧来源：《健康必读·下旬刊》2012年第11期【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0267-02急性重症胰腺炎（SAP）是外科危重急腹症之一，是一种全身炎症反应综合征（SIRS），由于长期禁食，以及疾病本身的高分解、高代谢状态，营养支持成二为患者顺利渡过SAP急性期，维持机体重要脏器结构和功能，改善机体状况的重要手段。
肠内营养（EN）可有助于保持肠黏膜结构和功能的完整，减少细菌移位，减少胰腺坏死组织继发感染的机会，同时还可以减少患者痛苦和减轻经济负担[1]，适时实施EN对SAP治疗和康复有重要作用[2]。
而螺旋形鼻肠管被广泛地应用于SAP的肠内营养治疗中，目前内镜引导下置管是临床最常用的方法，其置管成功率100%，但是患者容易出现恶心、呕吐，且有抗拒反应和退镜后咽喉部疼痛，所需费用也较多，我科自2008年9月—2011年8月采用徒手无导向下置入螺旋胃管21例，成功率85.7%，现将置管护理体会总结如下：1资料与方法1.1临床资料本组患者21例，其中男性16例，女性5例，年龄42—67岁，平均52岁，经禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、抗感染、维持内环境平衡、防治脏器功能衰竭、肠外营养支持治疗后，待腹痛、腹胀症状减轻或缓解，肠鸣音恢复，血淀粉酶降至正常后给予置鼻肠管行肠内营养。
1.2材料特点选用具有特殊的螺旋记忆性能的复尔凯螺旋型鼻肠管，其远端可自行恢复螺旋状，在胃内鼻肠管在胃蠕动作用下，自行通过幽门进人十二指肠和空肠。
1.3方法帮助患者抬高床头30°并行右侧倾斜位，清洁患者鼻腔，测定鼻肠管插人长度（取鼻尖至耳垂再胸骨剑突的距离，再加40-45 cm），分别标记60cm、100cm刻度在鼻肠管上的位置，向鼻肠管腔内注人约20 ml生理盐水以激活引导钢丝表面润滑剂，将引导钢丝完全插人鼻肠管内，使螺旋型的鼻肠管头部伸直，鼻肠管头部蘸少许生理盐水，激活其上润滑剂，然后将管道从鼻腔缓慢插入，插至咽喉部时嘱患者做吞咽动作，便于管道顺利进人食道，当插入60-65cm至幽门时会感到有阻力，可减慢置管速度，边旋转边继续置入30-40cm插至标记长度，然后撤出引导钢丝，固定与鼻翼及耳垂下方，行X线摄片，证实鼻肠管前端到达空肠上段后方可行肠内营养。
鼻空管置入术
一、徒手操作法鼻空肠管置人术[适应证]为胃肠十二指肠动力正常患者胃肠减压和肠内营养建立通路。
[禁忌证]同经鼻胃管置人术。
[操作方法及程序]1．用品准备。
双腔带气囊鼻肠管、螺旋型鼻肠管或单腔带金属头鼻肠管，液状石蜡或温开水、棉签、纱布、胶布、夹子、止血钳或镊子、50m1注射器、听诊器、治疗巾、弯盘，胃肠减压器。
，2．根据应用目的选用双腔带气囊鼻肠管、螺旋型鼻肠管或单腔带金属头鼻肠管，作胃肠减压用，可选择双腔带气囊鼻肠管；作肠内营养用可选择螺旋型鼻肠管或单腔带金属头鼻肠管。
检查导管是否通畅。
3．置入胃腔前的操作程序及方法。
同经鼻胃管置人术。
4．当导管插入胃腔后，不同类型鼻肠管可分别按下述方法操作。
(1)螺旋型鼻空肠管：置人胃腔后，即可向管内少量注水以激活导引钢丝涂层的润滑材料，便可轻松撤除导引钢丝，使管道远端恢复螺旋状。
继续将管道插入15~20cm，临时固定管道使其免受外力牵拉。
如果胃动力工常，经过8~12h管道将自行通过幽门(采用消化液酸碱度测定和注气法帮助确定)，随后依靠肠蠕动带动导管至屈氏韧带以下20~30cm。
胃动力弱的患者，可用甲氧氯普胺(胃复安)或红霉素激发胃动力，用阿托品0.5mg或山莨菪碱l0mg松弛幽门管，有助于导管通过幽门。
胃、十二指肠动力障碍的患者，需X线或胃镜辅助下置管。
由于市售的螺旋型鼻肠管不透X线，确认导管置人空肠可借助X线透视。
(2)单腔带金属头鼻肠管：置管人胃腔后，患者取左侧卧位，头高脚低(床头垫高30cm)，以0.5cm/min 速度协助患者吞管至60cm标记处，切忌急于求成。
然后，患者取坐位并上体前倾，反复做深呼吸5~7次。
再改取右侧卧位，头低脚高(头睡于床尾)，以0.5cm/min速度协助患者吞管至75cm标记处，即可开放引流管，抽取消化液确认导管位置，随后依靠肠蠕动带动导管至目标肠段。
(3)双腔带气襄鼻肠管操作程序和方法：见“胃肠减压”一节。
[注意事项]1．保持鼻肠管通畅，鼻肠管用于肠内营养时，每日喂养毕，需用足量温开水，冲尽管腔残留及黏着于管壁的营养液。
经鼻肠管放置术流程
经鼻肠管放置术流程
1.术前准备
(1)术前就诊与检查确认病人无特殊症状和对麻醉药过敏史。
(2)术前清空肠道、做肠分泌水准检测。
(3)术前告知病人术中麻醉方法和可能出现的不适感觉,使其心理准备。
2.麻醉开始
(1)给予颊鼻或全身麻醉。
经鼻肠管放置多采用局部鼻腔麻醉。
(2)监测病人各项生命体征。
3.放置肠管
(1)医生持放置导管通过鼻腔口进入咽部。
(2)下降经食道进入胃部。
(3)再顺胃肠道下降进入小肠、大肠最终到达直肠。
(4)位置校正后固定肠管。
4.术后观察与管理
(1)观察肠管位置是否正确。
(2)给予营养支持。
(3)必要时根据病情进行含气和放气等操作。
(5)术后若病情稳定就可以取出肠管。
以上就是经鼻肠管放置术的基本流程。
整个手术过程尽量简短而温和,以减轻病人不适。
床边徒手置入鼻肠管在危重症患者中的应用
52CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT, Vol.11, No.18参考文献[1] Sun Q, Nie X Y, Gong J P, et al. The outcome comparison ofthe suprapatellar approach and infrapatellar approach for tibia intramedullary nailing[J]. International Orthopaedics，2016，40（12）：2611-2617.[2] Franke J, Homeier A, Metz L, et al. Infrapatellar vs. suprapatellarapproach to obtain an optimal insertion angle for intramedullary nailing of tibial fractures[J]. European journal of trauma and emergency surgery: official publication of the European Trauma Society，2018，44（6）：927-938.[3] Franke J, Hohendorff B, Alt V, et al. Suprapatellar nailing of tibialfractures-Indications and technique[J]. Injury，2016，47（2）：495-501.[4] Erin-Madsen N, Aasvang T K, Viberg B, et al. Knee pain andassociated complications after intramedullary nailing of tibial shaft fracture[J]. Danish Medical Journal，2019，66（8）：A5554.[5] KS L, WP M, MT H, et al. Acute Exertional Compartment入路也有局限性：（1）髌上入路的学习曲线更长，对于初学者可能存在膝关节软骨的损伤；（2）该技术经过节腔，增加膝关节感染的机会；（3）骨折愈合后取出内固定需要采取不同的入路[12]。
鼻肠管置管术
昆明医学院第一附属医院 急救医学部 杨名钫
病历资料
• EICU从2010年3月至今，已收治了36名重症 胰腺炎患者，均采用复尔凯鼻胃管及螺旋 形鼻肠管进行救治。
• 螺旋形鼻肠管的臵管我们首选手法盲插， 成功率达到80%左右，手法盲插失败时进行 B超引导下插管补救，总有效率达100%。
• 急性胰腺炎是多种病因导致胰腺酶在胰腺内 被激活后引起胰腺组织身消化、水肿、出血、 甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、 恶心、呕吐、发热和血胰酶增高为特点。
回抽提取物的性状
抽吸液的性状：
正常胃液清晰无色，轻度酸味，含少量粘液
正常十二指肠液为黄色，较为粘稠，没有团 絮状物
放射学确定鼻肠管位臵
鼻肠管前端位臵在十二指肠升部远端30cm
放射检查：第3腰椎前方
鼻胃（肠）管臵入
10.用胶带将鼻胃（肠）管固定在病人鼻部， 避免Fra bibliotek管道挤压到鼻腔壁上
妥善安全固定
• 目的：预防和及时发现导管 性并发症，预防喂养管的移
安全固定
位，脱出，保持管道通畅。
鼻胃管固定于两侧脸颊 口胃管固定于下颌 以“高抬平举”法固定胃管
鼻胃肠管臵管准则
• 每 6-8周更换一次鼻胃肠管 • 在另一侧鼻腔放臵新的管道
结论
• 由于重症胰腺炎患者通常存在胃肠麻痹,胃肠胀气，所以 许多情况螺旋胃管无法自行到达空肠.故手法下放臵螺旋 胃管不失为一种好方法。 • 其优点为： 1.此法操作得当可迅速的建立肠内营养通道 2.解决了胃肠动力差的患者，螺旋胃管无法自行到达空肠 的问题 • 缺点：成功率较胃镜下鼻肠管放臵术低
鼻胃（肠）管臵入
9.冲洗管道、确认管道位臵后立即抽出引导 钢丝。
优质课件徒手置入鼻肠管术
IAH Ⅱ级：IAP16～20 mm Hg
IAH Ⅲ级：IAP 21～25 mm Hg
IAH Ⅳ级：IAP > 25 mm Hg
Ⅰ级：无恶心干呕
Ⅱ级：轻微恶心，腹部不适，但无呕吐
Ⅲ级：恶心明显，但无内容物吐出
Ⅳ级：严重呕吐，有胃液等内容物吐出，必须用药物予以控制
方法
特点
内镜下置管
医生操作、耗时、增加成本、患者舒适度差
X线下置管
医生操作、耗时、不可以在床边、患者长时间接触X线
超声引导
医护、未普及
磁导航
方便、便携、可视
徒手盲插
医护、省力、安全、操作侵袭性系哦啊啊、经济、无需其他设备协助等
*
幽门后管适应症及禁忌症
*
如何提高肠内营养耐受？
1、避免不恰当终止EN： 胃潴留<500ml，无其他不耐受表现（B级 诊疗前后，尽量缩短禁食时间 禁食可能会加重肠麻痹
*
如何提高肠内营养耐受？
2、采取循序渐进喂养方案： 浓度：不宜过高（开始可以用水） 速度：不宜过快（10-20ml/h） 温度：不宜过高（37-40℃） 量：不宜过大（起始200-400ml/d）
*
如何提高肠内营养耐受？
3、采取低误吸风险措施： 床头抬高30-45°（C级） 持续输注EN（D级） 避免使用损害胃动力药物（C级） 使用促进胃动力药物（胃复安及红霉素）
*
如何提高肠内营养耐受？
大便正常,每日大便1～3次
轻度腹泻, 4～5次，大便可见轻微湿软
中度腹泻, 6～7次，大便较湿且不成形，并且有轻度的肛周着色
重度腹泻, > 7次，水样便,并伴有重度肛周着色
徒手盲插鼻肠管结题报告
徒手盲插鼻肠管结题报告
近日，重症医学科护理团队在田荣丽护士长的带领下，成功为一名脑出血术后患者床旁徒手盲插鼻肠管，此项技术的成功开展为科室危重患者解决了诸多营养问题，标志着我院肠内营养护理工作迈上新的台阶。
肠内营养是ICU患者治疗中非常重要的一个环节，经鼻肠管进行肠内营养可有效预防返流、误吸的发生，降低肺部感染发生率。
鼻肠管置入是将鼻肠管经鼻腔、胃到达十二指肠、空肠，从而将流质食物或营养液直接注入小肠，保证患者营养摄入的技术。
鼻肠管盲插置入术是不依赖其他任何辅助设备的情况下，徒手置入鼻肠管。
通过腹部注水、注气听诊、回抽胃液进行PH试纸测试及床旁拍片等方法最终确认置管成功。
此技术操作方便、创伤小、费用低，不仅为患者建立肠内营养输注的通道，满足了患者的营养需求，还有效缩短重症患者在ICU的住院天数，减轻了经济负担。
惠民县人民医院护理工作都非常重视患者营养护理，在患者营养护理技术方面持续探索，此项护理新技术的成功开展使我院对危重患者营养支持的护理水平又取得了新突破，优质护理质量进一步提高。
徒手留置肠管评分标准
评卷人
得分
用物：鼻肠管、利多卡因胶浆，30ml注射器，石蜡油，胃复安10-20mg，换药盘，生理盐水，胶布，听诊器。
2
备物不齐，扣2分
病人准备：
1.胃复安10-20mg操作前10分钟静推
2.操作侧鼻腔注入利多卡因胶浆2ml，生理盐水湿润鼻肠管（管道内外有亲水成分，湿润后变软）3.石蜡油和利多卡因胶浆润滑鼻肠管表面；
4.病人吸痰，取平卧位，开始留置鼻肠管；
5.置入深度一般为身高—60cm（鼻尖至耳垂+鼻尖至剑突+25cm）
10
漏一项扣1分，扣完为止
操
作
步
骤
70分
1.第一阶段：鼻-------咽喉部（0-15cm）：患者平卧，经鼻腔插入鼻肠管至喉部时嘱病人吞咽（昏迷病人头部抬起使下颌靠近胸骨柄），同时将管道轻轻推进
5
未取右侧卧位扣2分
10
手法不对，动作粗暴扣5分
4.第四阶段：幽门-----十二指肠（65-100cm）：可注入温开水30ml，促进幽门打开，促进胃肠蠕动，靠导丝的张力和胃肠蠕动前行，右侧位直到70-80cm，无明显阻力时改为平卧位，继续前行至90-105cm，遇到阻力停止推进。
20
注入空气>500ml扣5分
口述漏一项扣1分
禁
忌
证
6分
1.禁忌鼻饲营养的患者
2
口述漏一项扣2分
2.小肠运动功能障碍，小肠吸收不良（麻痹性及机械性肠梗阻）
2
口述漏一项扣2分
3.急腹症
2
口述漏一项扣2分
术
前
准
备
14分
了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。
徒手置入鼻肠管术幻灯片课件
14
肠内营养的通路Biblioteka • • • • • 鼻胃管 经皮内镜下胃造口：PEG 经皮内镜下空肠造口：PEJ 手术放置胃造瘘、空肠造瘘 幽门后置管（鼻肠管）
有创、长期
• 持续胃潴留，建议使用幽门后喂养及促胃动力剂 • 《ESICM—EEN2016》欧洲危重监护学会危重症患者早期 肠内营养指南
15
幽门后置管方法
建议成年重症患者使用早期肠内营养，而不是 早期肠外营养和延迟肠内营养《ESICM-EEN指南》
4
支持EEN临床证据
1.降低死亡率 2、降低机械通气时间
5
EN启动（SCCM＆ASPEN）
① 不能自主进食、血流动力学稳定，肠内营养无禁 忌，24-48h内开始启动EN ② EN起始速度为（10-20ml/h），监测腹部/胃肠道 症状，不耐受或新发症状者不应增加EN，如疼痛、 腹胀或腹内压增高 ③ 一旦症状缓解并且无新发症状，应缓慢增加EN ④ 存在休克的患者或者使用大剂量升压药物时暂停 EN，病情稳定正在撤退血管活性药剂量的可以再 次启动EN ⑤ 上消化道出血、胃液500ml/6h、肠缺血、肠梗阻， 建议DEN
推荐幽门后喂养（C级）
12
肠内营养耐受性评分表
评价内容 0分 腹 痛分级 ：（ NRS 分 无痛(0 分) 级法) [1] 1分 轻度疼痛 (1 ～ 3 分 ) ： 可忍受疼痛，能正 常生活和睡眠 2分 评价计分标准 3分 5分 8分 中度疼痛 (4 ～ 6 分 ) ：适 重度疼痛 (7 ～ 9 分 ) ：不 极度疼痛(10分)：严重影 当影响睡眠，不能忍受， 能忍受，影响睡眠，需 响睡眠，尚伴有其他症 需用止痛药 用麻醉止痛剂 状或被动体位 得分
方法
内镜下置管
特点
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
有创、长
• 持续胃潴留，建议使用幽门后喂养及促胃动力剂
• 《ESICM—EEN2016》欧洲危重监护学会危重症患者早
期肠内营养指南
精选课件
15
幽门后置管方法
方法 内镜下置管 X线下置管 超声引导 磁导航 徒手盲插
特点 医生操作、耗时、增加成本、患者舒适度差 医生操作、耗时、不可以在床边、患者长时间接触X线 医护、未普及 方便、便携、可视 医护、省力、安全、操作侵袭性系哦啊啊、经济、无需其他 设备协助等
③ 一旦症状缓解并且无新发症状，应缓慢增 加EN
④ 存在休克的患者或者使用大剂量升压药物
时暂停EN，病情稳定正在撤退血管活性药
剂量的可以再次启精动选课件EN
6
不耐受综合征（FI）
• FI观察 A. EN喂养量：每日热量摄取<750kcal或者
80%的目标能量供给不能由EN实现 B. 胃潴留：平均GRV>250ml;24hGRV>1000ml C. 消化道症状：呕吐/反流、腹泻、腹胀、
误吸
精选课件
13
• 1．( 0 分- 6 分)继续肠内营养 2．( 7 分- 12 分)继续肠内营养减慢速 度 3．( ≥13 分)停止肠内营养 4．一 票否决肠内营养:任意两项得分≥8分
精选课件
14
肠内营养的通路
• 鼻胃管 • 经皮内镜下胃造口：PEG • 经皮内镜下空肠造口：PEJ
期 • 手术放置胃造瘘、空肠造瘘 • 幽门后置管（鼻肠管）
EEN的重要性及徒手鼻肠管放置 方法
南方医科大学珠江医院 ICU 罗霞娟 Nhomakorabea精选课件
1
主要内容
• EEN益处及喂养原则 • 发生FI的观察与处理 • 空肠管在危重患者喂养中的应用 • 置管的方法及要点 • 置管后的维护及护理
精选课件
2
EEN（早期肠内营养）概述
•2017EISCM（欧洲危重症医学会）指南将定 义为患者住院后48h内启动的肠内营养 • 五个指南推荐EEN
精选课件
16
幽门后置管适应症及禁忌症
适应症
禁忌症
SAP患者
上消化道出血
误吸风险增高的病人
幽门水肿/梗阻
胃肠动力紊乱
麻痹性或机械性肠梗阻
脑损伤/胃瘫
应激状态、休克
吞咽功能障碍
肠穿孔、肠坏死严重、肠胃手术病史
精选课件
17
导管型号
颜色
代码
蓝色 20-9432 咖啡色 20-9551
粉色 20-9368
建议成年重症患者使用早期肠内营养，而不
是早期肠外营养和延迟肠内营养《ESICM-
EEN指南》
精选课件
4
支持EEN临床证据
1.降低死亡率
2、降低机械通气时间
精选课件
5
EN启动（SCCM＆ASPEN）
① 不能自主进食、血流动力学稳定，肠内营 养无禁忌，24-48h内开始启动EN
② EN起始速度为（10-20ml/h），监测腹部/ 胃肠道症状，不耐受或新发症状者不应增 加EN，如疼痛、腹胀或腹内压增高
肠梗阻等
精选课件
7
精选课件
8
如何提高肠内营养耐受？
1、避免不恰当终止EN：
•胃潴留<500ml，无其他不耐受表现（B级 •诊疗前后，尽量缩短禁食时间 •禁食可能会加重肠麻痹
精选课件
9
如何提高肠内营养耐受？
2、采取循序渐进喂养方案：
•浓度：不宜过高（开始可以用水） •速度：不宜过快（10-20ml/h） •温度：不宜过高（37-40℃） •量：不宜过大（起始200-400ml/d）
推荐幽门后喂养（C级）
精选课件
12
肠内营养耐受性评分表
评价内容
0分
1分
2分
腹 痛 分 级 ： （ NRS 分 无痛(0 分)
轻度疼痛(1～3分)：
级法) [1]
可忍受疼痛，能正
常生活和睡眠
评价计分标准
得分
3分
5分
8分
中度疼痛(4～6分)：适 重度疼痛(7～9 分)：不 极度疼痛(10分)：严重
当影响睡眠，不能忍受，能忍受，影响睡眠，需 影响睡眠，尚伴有其他
需用止痛药
用麻醉止痛剂
症状或被动体位
腹胀分级：[2]
无腹胀
轻度：患者诉腹胀， 但能忍受，无明显 阳性腹部体征
中度：患者诉腹胀感到 明显不适，且腹围增大， 腹部隆起
重度：患者诉腹胀且不 能忍受常伴呕吐及呼吸 困难,腹部明显隆起
腹内压：[3]
腹内压0～12mm Hg IAH Ⅰ 级 ： IAP IAH Ⅱ 级 ： IAP16 ～ 20 IAH Ⅲ级：IAP 21～25
正常：4-5次/min 肠 鸣 音 小 于 4 次 /min 或 大 于 5 次 /min
无
肠鸣音亢进，大于10次 /min 或 肠 鸣 音 消 失 ， 1 次/3-5minn
IAH Ⅳ级：IAP > 25 mm Hg Ⅳ级：严重呕吐，有胃 液等内容物吐出，必须 用药物予以控制
重度腹泻, > 7次，水样 便,并伴有重度肛周着色
12～15 mm Hg
mm Hg
mm Hg
恶心、呕吐：[4]
Ⅰ级：无恶心干呕 Ⅱ级：轻微恶心， 腹部不适，但无呕 吐
Ⅲ级：恶心明显，但无 内容物吐出
腹泻分级：[5]
大便正常,每日大 轻度腹泻, 4～5次，
便1～3次
大便可见轻微湿软
中度腹泻, 6～7次，大 便较湿且不成形，并且 有轻度的肛周着色
肠鸣音 误吸
黄色 20-9226
规格 FR
12 10 8 6
导管
外径mm 4.0 3.3 3.0
内径mm 3.0 2.3 2.0
长度cm 109 140 91
管腔容积 适用对象 ml
7.7
身高
<163cm
5.8
身高
>163cm
2.9
2-14岁
2.0
1.5
56
1.9
2岁以下
精选课件
18
置管深度
• 1、正常成人：胃部：45-55cm,幽门：6575cm,十二指肠：85-100cm，空肠：>100cm
•
加拿大指南
• ACCEPT指南（加拿大） • 澳大利亚及新西兰指南 • 欧洲（ESPEN）指南 • 美国（ASPEN and SCCM）指南
精选课件
3
肠内营养的益处
• 肠内营养：是经胃肠道，提供代谢需要的营养物质及其他各
种营养素的营养支持方式
• 优点 ① 利于维持人体的正常生理，防止倡导粘膜萎缩 ② 保护肠粘膜屏障，减少细菌的易位 ③ 维持肠道功能及结构的完整性
精选课件
10
如何提高肠内营养耐受？
3、采取低误吸风险措施：
•床头抬高30-45°（C级） •持续输注EN（D级） •避免使用损害胃动力药物（C级） •使用促进胃动力药物（胃复安及红霉素）
精选课件
11
如何提高肠内营养耐受？
4、优化输注技术：
•GRV>1000ml/d •危重病人 •喂养不耐受 •高误吸风险