胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单

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胆石症临床路径

□初步确定手术方式和日期
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估，根据评估结果，确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书
□向患者及其家属交待围手术期注意事项
□手术
□完成手术记录和术后病程记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□确定有无术后并发症
重
点
住院第5-6天（出院日）
主要诊疗
工作
□上级医师查房，注意观察生命体征。
□对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症及切口感染
□伤口换药
□住院医师完成常规病历书写
□确定该患者是否可以出院
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□通知患者及其家属今天出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书
□夜间巡视
□指导患者术后康复锻炼
□帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情变异记录
□无□有，原因：
□无□有，原因：
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
项目
费用（元）
检查费
800~1000元
手术费
2360~2500元
麻醉费
1800~2000元
药品费
800~1000元
治疗费
1000元
估计总费用
6780~7500元
医
嘱
长期医嘱：
□外科二级常规护理
□低脂饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血、尿、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖，血型，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）

25.胆囊结石伴急性胆囊炎临床路径

胆囊结石伴胆囊炎临床路径一、胆囊结石伴胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆囊结石伴胆囊炎（ICD-10： K80. 100x001）,拟行保守治疗。

（二）诊断标准。

依据：《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 版）》、《急性胆道感染东京指南（2018版）》（TG18）等国内、外临床诊疗指南。

急性胆囊炎的诊断标准：A.局部炎症A-l .Murphy 征A-2.右上腹肿块/痛/压痛B.全身炎症B-L发热B-2.C反应蛋白升高B-3.白细胞升高C∙影像学检查急性胆囊炎的影像学表现怀疑诊断,A 1项+B 1项;确切诊断,A、B、（：各1项（三）进入路径标准。

1.第诊断必须符合胆囊结石伴急性胆囊炎（K80. 100x001）；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3.经临床评估暂时无需行内镜治疗。

（四）标准住院日。

≤14 天。

（五）入院第1-3天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）C-反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血脂肪酶、凝血功能；（3）腹部超声、心电图。

2.根据患者病情可进行的检查项目：（1）粪便常规+ 0B、血气分析、心肌标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血培养、胆汁培养；（2）腹部CT、MRCP、心脏彩超、肺部CT等。

（六）治疗方案的选择：依据：《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 版）》、《急性胆道感染东京指南（2018版）》（TG18）等国内、外临床诊疗指南。

急性胆囊炎的内科保守治疗方案：1.抗感染、全身支持治疗（如禁食、镇痛、调整电解质、补液等）；2.重度急性胆囊炎且具有高手术风险的患者可尽早或急诊行胆囊引流。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 年版）及《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识》（2019 版），需结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，建议选择的抗生素种类为头抱类（第二、三、四代）、B-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类、替加环素、硝基咪哇类，停药指征为：（1）体温正常72 h以上；（2）腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；（3）血常规白细胞计数正常；（4）PCT<0.05 ug/L；（5）III级以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。

2020年胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径(版)

胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（2019年版）一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10：K80.0），行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22)。

（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版），全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2013年，第8版）。

1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。

2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，墨菲征（+）；3.辅助检查：超声、CT或MRCP怀疑或提示胆囊结石。

4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。

（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版），全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2013年，第8版）。

行开腹胆囊切除术。

（四）标准住院日为≤7天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.0胆囊结石合并胆囊炎。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）明确诊断及入院常规检查≤2天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）腹部超声；（4）心电图、胸部X线平片。

2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、MRCP、腹部CT等。

（七）使用抗菌等药物选择与使用时机1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。

建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径(护理篇) 1

□是□否
□是□否
护理指导
预期目标
A班
P班
N班
介绍病房环境、设施及医务团队，注意安全防范，办齐证件（医保、新农合）及营养筛查
熟悉病房环境、设施、能掌握宣教内容
□不了解
□部分了解
□完全了解
□不了解
□部分了解
□完全了解
□不了解
□部分了解
□完全了解
给予级别护理、体位及饮食指导
明确的知道自己的护理级别、体位及饮食类型
患者姓名性别年龄住院号
住院8--10天（术后第5-8天）年月日
护理记录
出院评估
执行护士签名
精神状态：□良好□一般□差
饮食：□流质□半流质□普通饮食
刀口愈合：□良好□红肿□渗液
拆线：□有□无
协助患者办理出院手续
出院指导
执行护士签名
乘车时避免颠簸的厉害
1月内避免重体力活动
保持切口敷料清洁干燥
科室联系卡交给患者
□是□否
观察静脉留置针输液/血/静脉镇痛泵是否顺利。。
□是□否
□是□否
□是□否
执行护士签名
患者问题
预期目标
A班
P班
N班
恐惧与全麻手术有关
患者能说出所担心的事情，能接受治疗护理。
□是□否
□是□否
□是□否
患者无恐惧情况恐惧减轻。
□是□否
□是□否
□是□否
疼痛与手术刺激有关
患者能掌握缓解疼痛的技巧。
□是□否
□不知道
□不清楚
□完全知道
□不知道
□不清楚
□完全知道
□不知道
□不清楚
□完全知道
通知化验检查注意事项包括(血、尿常规、粪便常规、凝血四项、肾功能、电解质、血糖、血清淀粉酶、心肌酶谱、肌钙蛋白等

临床路径—急性胆囊炎(非手术)

入院第 6 天
费用
1. 抗生素: 2、根据病情掌握液体量。 3. 液体量:
; ML;
1.观察病情及疼痛情况;2.输液治疗。
1.出院指导：饮食与活动指导。
低脂饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
低脂饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
白班:
小夜:
大夜:
白班:
小夜:
大夜:
白班:
小夜:
大夜:
白班:
小夜:
大夜:
入院第7 天入院第 8 天入院第 9 天入院第 10 天日月日月日月日月日内容内容内容内容内容费用费用费用费用生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好一般状况：□差 □一般 □良好一般状况：□差 □一般 □良好一般状况：□差 □一般 □良好一般状况：□差 □一般 □良好全身重要脏器评估：□差□一般□良好全身重要脏器评估：□差□一般□良好全身重要脏器评估：□差□一般□良好全身重要脏器评估：□差□一般□良好全身重要脏器评估：□差□一般□良好护理级别：□一级□二级□三级护理级别：□一级□二级□三级护理级别：□一级□二级□三级护理级别：□一级□二级□三级护理级别：□一级□二级□三级 1、医师查房， 1、医生查房； 2. 体格检查重点检查腹部情况. 2、体格检查； 4、完成病程记录。 4、完成病程记录。 5. 与患者及家属沟通; 准备出院. 5、出院指导,出院带药。 6、完成出院病历、门诊病历。月 1.血常规. 2.B超

胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单

□心理支持
□术后活动：去枕平卧6小时，协助改变立体及足部活动
□禁食、禁饮
□静脉采血
□密切观察患者情况
□疼痛护理
□生活护理（一级护理）
□皮肤护理
□管道护理及指导
□记录24小时出入量
□营养支持护理
□心理支持（患者及家属）
□体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位
□密切观察患者病情变化及胃肠功能恢复情况
□疼痛护理
□上级医师查房
□观察腹部、肠功能恢复情况
□观察引流量和颜色
□住院医师完成常规病程记录
□必要时予相关特殊检查
□上级医师查房
□观察腹部、肠功能恢复情况
□观察引流量和颜色
□住院医师完成常规病程记录
□必要时予相关特殊检查
□上级医师查房
□伤口拆线
□明确是否符合出院标准
□完成出院记录、病案首页、
出院证明书等。
□通知出入院处
□备血
主要
护理
工作
□入院介绍
□入院评估
□健康教育
□服药指导
□活动指导
□饮食指导：禁食禁饮
□静脉采血
□患者相关检查配合的指导
□心理支持
□静脉采血
□健康教育、服药指导
□饮食：术前禁食禁饮
□术前沐浴、更衣，取下假牙，饰物
□告知患者及家属术前流程及注意事项
□备皮、配血、胃肠道准备等
□术前手术物品准备
□促进睡眠（环境、药物）
□康复指导
□出院指导
□办理出院手续
□复诊时间
□作息、饮食、活动
□服药指导
□日常保健
□清洁卫生
□疾病知识及后续治疗
□皮肤护理
□营养支持护理

普外科21个病种临床路径-

乳腺良性肿瘤临床路径一、乳腺良性肿瘤（纤维瘤）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为乳腺良性肿瘤（纤维瘤）。

行乳腺肿瘤切除术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。

1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。

2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。

3.影像学检查：B超检查。

4.病理检查：肿块活检。

（三）治疗方案的选择。

1.手术切除，标本送病理检查。

2.麻醉方式：局麻或全麻。

3.预防应用抗生素。

（四）标准住院日为3-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合乳腺良性肿瘤疾病。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-2天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线检查；（4）乳腺彩超及术前定位。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

（八）手术日为入院2-3天。

1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。

2.手术方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。

3.术中用药：麻醉常规用药。

4.手术内固定物：无。

5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。

6.病理: 术后标本送病理学检查。

（九）术后住院恢复2-7天。

1.必须复查的检查项目：血常规。

2.术后用药：预防应用抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行、止血药物等。

3.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。

4.手术切口红外线治疗。

（十）出院标准。

1.伤口愈合好：无积血，无感染征象。

医学专题8胆囊炎和结石基本诊疗路径操作规范

表一胆囊炎和结石常用药物的名称、使用方法及注意事项氨苄林★哌拉西林★★
头孢呋辛钠★
庆大霉素★
克林霉素★
三、胆囊炎和结石基本诊疗路径表单
一般治疗：卧床休息，静脉补充营养、水、电解质。解痉、镇痛：抗感染：抗生素包括氨苄青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素治疗糖、心肌酶谱、
2.住院期间复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶、腹部B超。
（八）出院标准
1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。 2.实验室检查基本正常。
（九）变异及原因分析
出现化脓性胆囊炎需手术者退出临床路径。出现胆囊穿孔引起弥漫性腹膜炎者退出临床路径。合并胆总管结石或化脓性胆管炎者退出临床路径。合并急性胰腺炎者退出临床路径。
二、胆囊炎和结石基本诊疗路径双向转诊流程
向上级医院转诊条件安全转诊方法、步骤转回基层医疗机构诊治
（一）向上级医院转诊条件
转诊、会诊条件 1.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高考虑化脓性胆囊炎需手术者； 2.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高、腹肌紧张、全腹压痛及反跳痛考虑胆囊穿孔引起弥漫性腹膜炎者； 3.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高、黄疸、血压下降等考虑胆总管结石或化脓性胆管炎者； 4.住院期间出现腹痛加剧，血尿淀粉酶明显升高考虑急性胰腺炎者； 5.住院期间出现其他疾病诊断，而所在医院不具备治疗条件者。
基本生活和心理护理监督患者用药
一、胆囊炎和结石基本诊疗路径标准住院流程
适用对象诊断依据进入路径标准治疗原则治疗方案的选择及依据标准住院日为5-7天住院期间检查项目出院标准变异及原因分析
（一）适用对象
第一诊断为胆囊炎和结石（ICD-10：K81.004）

胆囊结石临床路径表单

大夜班
医师签名
时间
住院第3—6天（术后第1日）
住院第4—7天（术后第2日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，根据引流液情况决定是否拔除引流管
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□医师查房
□完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□Ⅱ级护理
临时医嘱：
□切口换药
长期医嘱：
□□Ⅱ级护理
主要护理工作
□观察患者病情变化
□健康宣教
□观察患者病情变化
□健康宣教
病情变异记录
□无□有，原因：
1、
2、
□无□有，原因：
1、
2、
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师签名
临时医嘱：
□心电监护、吸氧、静脉补液
主要护理工作
□入院介绍、入院评估
□健康宣教、心理护理
□指导患者完成相关辅助检查
□术前准备
□定时巡视病房
□观察病情变化
□术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理
□定时巡视病房
病情变异记录
□无□有，原因：
1、
2、
□无□有，原因：
1、
2、
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
腹腔镜下胆囊切除术临床路径表单
适用对象：第一诊断为：胆囊结石（ICD10:e04.9）
行经腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM—3：06.2—06.5）
患者姓名：_________性别：____年龄：______门诊号：________住院号：________

慢性胆囊炎急性发作临床路径表单

□营养支持、输液管理及用药指导
□按二级护理要求落实术后基础及专科护理
□晨静脉采血
□活动：协助下床活动
□观察病情变化和伤口情况
□呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰
□拔除伤口引流管后观察引流管口渗液情况
□饮食指导：低脂半流质，观察进食情况
□用药及康复指导
□检查配合指导（必要时）
□活动：协助下床活动
□观察病情变化和伤口情况
□早期下床活动指导并协助下床
□观察胃肠功能恢复情况，按医嘱停止胃管、导尿管
□疼痛评估并镇痛泵使用指导
□呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰
□各类管路评估、护理及指导
□营养支持、输液管理及用药指导
变异
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
护士
签名
医师
签名
时间
住院第_3_天
（术后第2天）
住院第_4-5_天
长期医嘱：
□普外科术后护理常规
□三级护理
□低脂半流质
□胆囊造瘘管接引流袋（视情况）
□
临时医嘱：
□伤口拆线（视时间）
□出院后相关用药
□
□
护理工作
□按二级护理要求落实术后基础及专科护理
□观察病情变化和伤口情况
□协助下床活动
□停止镇痛泵并行疼痛评估
□呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰
□各导管评估、护理及指导
□饮食指导：低脂流质，观察进食情况
□一级护理
□禁食
□吸氧
□腹腔负压球（视情况）
□抗炎治疗
□液体治疗
□既往基础用药
□胆囊造瘘管接引流袋（视情况）
□停心电监护（视情况）
□停胃肠减压（视情况）
临时医嘱：

急性胆囊炎临床路径标准住院流程(胆道外科)

急性胆囊炎临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为急性胆囊炎（ICD-10：Q 81.0）二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1、病史：右上腹疼痛，女性包括月经史、婚育史；2、体征：肋脊点压痛、墨菲氏征（+）；3、化验：血常规、尿常规、肝肾功能、生化常规、肝胆BUS,如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4、辅助检查：立位腹平片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；泌尿系BUS及KUB+IVP排除右肾结石；5、鉴别诊断：怀疑右肾结石、右侧输尿管结石请泌尿科会诊。

三、选择治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1、明确诊断急性胆囊炎者；向家属交待病情及疾病的发生、发展以及可能的转归及诊疗计划；2、对于一般情况良好的患者，可予以禁食、补液、抗炎解痉治疗；若不缓解，则加行胃肠减压，若仍无明显好转，则行PTGD术；合并肝功能异常，同时予以护肝治疗；3、对于高龄、合并较严重内科疾病患者，要向患者或家属详细交待病情；一并处理如心衰等内科疾病，必要时应履行签字手续，并予请相关科室协诊；4、对于以上治疗措施疗效不佳，并且病情恶化（胆囊穿孔，腹膜刺激征），则行手术治疗。

四、临床路径标准住院日为 5 天五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合急性胆囊炎（ICD-10：Q81.0）疾病编码；2、除外需要手术治疗患者；3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、入院后所必须的检查项目：1、血细胞分析、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；2、凝血4项、血型鉴定；3、住院生化；胰腺2项；尿淀粉酶4、免疫3规；乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）5、肝胆BUS；6、胸部正侧位片；7、心电图；8、其它根据病情需要而定：腹部立卧位片、泌尿系B超、妇科检查等。

胆囊临床路径

一、手术指征：1、50岁以上患者，或发现患有胆囊结石超过5年。

与长时间的结石刺激胆囊粘膜会继发胆囊癌变有关。

2、合并糖尿病。

对于糖尿病患者一旦胆囊炎急性发作，保守治疗成功的机会很小，而且病情进展迅速，出现胆囊坏疽，穿孔的比例远远高于普通人。

3、结石大于2cm的患者。

与胆囊的癌变关系密切。

4、瓷性胆囊。

与胆囊癌关系密切。

5、充满型胆囊结石。

因为即便不切除胆囊，胆囊也已经没有功能。

6、萎缩胆囊。

萎缩的胆囊不但没有功能，而且容易继发胆囊癌。

胆囊息肉手术：◎各种检查怀疑息肉恶变。

◎B超检查发现胆囊息肉外形变化较大呈菜花样或溃疡状。

◎B超检查发现胆囊息肉根部过粗、过宽、过深或侵入胆囊肌层。

◎胆囊息肉近期复查发现增长率忽然增高且增长速度大于5mm/月。

◎胆囊息肉大于12mm且合并多发性胆结石。

◎息肉体积大于12mm且长期胆囊炎症状正规消炎治疗30天无效者。

二、临床路径：1、入院检查：血常规、尿常规、粪常规、生化常规、受血者体检、血型鉴定、凝血常规、血尿淀粉酶测定、心电图、全胸片、腹部彩超或CT检查、（电子胃镜）术前准备：下达手术医嘱，备皮，（胃肠减压、导尿可选），术前针（阿托品、苯巴比妥钠），术前30分使用抗生素；术中：重症监护、气管插管、一次性全麻包、全身麻醉、麻醉中检测、手术费、腹腔镜加收、高频电刀加收、肠道冲洗袋、硅胶吸痰管、一次性电极、灭菌注射用水、3M透明敷料贴、静脉留置针、吸引器连接管、纳石灰、吸引瓶、钛夹、关节镜套、电刀必、负极板、二氧化碳、镇痛泵、术后镇痛、病理检查。

根据情况是否放置腹腔引流管术中麻醉用药：丙泊酚、氟马西林、舒芬太尼、新斯的明、琥珀胆碱、罗库溴铵、咪达唑伦、昂丹司琼、酒石酸布托啡诺、平衡液、生理盐水术后：术后心电监护（包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度）、吸氧、吸痰、胃肠减压、口腔护理、保留导尿、会阴擦洗、换药、术后用药（头孢呋辛钠或头孢西丁）、复查血常规、生化常规护理常规：普外科护理、普外科术后护理出院标准：患者一般情况可，无特殊不适主诉，切口缝线拆除。

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□外科二或三级护理常规
□患者既往基础用药
□治疗性使用抗菌药物
临时医嘱：
□术前医嘱
□常规准备明日在气管内插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行胆囊切除
□备皮
□药物过敏试验
□术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时
□必要时行肠道准备（清洁肠道、抗菌药物）
□麻醉前用药
□术前留置胃管和尿管
□术中特殊用药病房带药（如抗菌药物、胰岛素等）
□向患者及家属说明手术情交
□上级医师查房
□观察病情变化
□观察引流量和性状
□检查手术伤口，更换敷料
□分析实验室检验结果
□维持水电解质平衡
□住院医师完成常规病程记录
重点医嘱
长期医嘱：
□急性胆囊炎常规护理
□一级护理
□禁食
临时医嘱：
□术前0.5小时使用抗菌药物
□液体治疗
□相应治疗（视情况）
长期医嘱：
□胆囊切除术后常规护理
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10:K80.0）
行开腹胆囊切除术（ICD-9-CM-3:51.22）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天
时间
住院第1天
住院第2天
（术前准备日）
主要诊疗工作
□询问病史及体格检查
□备血
主要
护理
工作
□入院介绍
□入院评估
□健康教育
□服药指导
□活动指导
□饮食指导：禁食禁饮
□静脉采血
□患者相关检查配合的指导
□心理支持
□静脉采血
□健康教育、服药指导
□饮食：术前禁食禁饮
□术前沐浴、更衣，取下假牙，饰物
□告知患者及家属术前流程及注意事项
□备皮、配血、胃肠道准备等
□术前手术物品准备
□促进睡眠（环境、药物）
□必要时预约ICU
重点医嘱
长期医嘱：
□外科二或三级护理常规
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血常规+血型、尿常规、大便常规
□凝血功能、血电解质、肝、肾功能、血糖、血脂、感染性疾病筛查
□心电图、胸片
□腹部B超
□必要时小腹部CT平扫+增强
□必要时行血气分析、肺功能、超声心动图
□治疗性使用抗菌药物
长期医嘱：
□心理支持
□术后活动：去枕平卧6小时，协助改变立体及足部活动
□禁食、禁饮
□静脉采血
□密切观察患者情况
□疼痛护理
□生活护理（一级护理）
□皮肤护理
□管道护理及指导
□记录24小时出入量
□营养支持护理
□心理支持（患者及家属）
□体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位
□密切观察患者病情变化及胃肠功能恢复情况
□疼痛护理
□完成住院病历和首次病程记录
□开化验单以及检查单
□上级医师查房
□初步确定诊治方案和特殊检查项目
□手术医嘱
□住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等
□完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）
□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项
□签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书
长期医嘱：
□二或三级护理（视情况）
□无感染征象时停用抗菌药物
□肛门排气后改流质饮食
□拔除深静脉留置管（视情况）
□停止记24小时出入量
□减少或停止肠外营养或液体治疗
临时医嘱：
□复查血常规、生化、肝功能
□必要时行胸片、CT、B超、造影等检查
临时医嘱：
□伤口拆线
出院医嘱：
□出院后相关用药
主要
护理
工作
□体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动
长期医嘱：（参见左列）
□患者既往基础用药
□肠外营养治疗
临时医嘱：
□液体治疗及纠正水电解质失衡
□更换手术伤口敷料
□必要时测定中心静脉压
□根据病情变化施行相关治疗
□抗菌药物使用
主要
护理
工作
□术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管
□健康教育
□服药指导
□饮食指导：禁饮禁食
□指导术前注射麻醉用药后注意事项
□安排陪送患者入手术室
□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
□营养支持护理
□康复指导
□出院指导
□办理出院手续
□复诊时间
□作息、饮食、活动
□服药指导
□日常保健
□清洁卫生
□疾病知识及后续治疗
病情
变异记录Biblioteka □无 □有，原因：1、
2、
□无 □有，原因：
1、
2、
□无 □有，原因：
1、
2、
护士
签名
医师
签名
□生活护理（一级护理）
□皮肤护理
□管道护理及指导
□记录24小时出入量
□营养支持护理
□心理支持（患者及家属）
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1、
2、
□无 □有，原因：
1、
2、
□无 □有，原因：
1、
2、
护士
签名
医师
签名
时间
住院第5天
（术后第2日）
住院第6天
（术后第3日）
住院第7天
（出院日）
主要诊疗工作
□通知患者及家属
□向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等
□出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者
重点医嘱
长期医嘱：
□继续监测生命体征（视情况）
□拔除引流管（视情况）
□拔除胃管（视情况）
□拔除尿管（视情况）
□肠外营养支持或液体治疗
临时医嘱：
□其他相关治疗
□血常规、生化、肝肾功能等
□一级护理
□禁食
□监测生命体征
□记录24小时液体出入量
□常规雾化吸入Bid
□胃管接负压瓶吸引并记量（酌情）
□腹腔引流管接负压吸引并记量
□尿管接尿袋记尿量
□抗菌药物使用
□监测血糖（视情况）
□必要时使用制酸剂及生长抑素
临时医嘱：
□吸氧
□液体治疗
□术后当天查血常规和血生化
□必要时查血尿淀粉酶、凝血功能
□明晨查血常规、生化和肝功能等
□饮食：禁食
□疼痛护理
□尊医嘱早期拔除胃管、尿管
□管道护理及指导
□记录24小时出入量
□生活护理（一级护理）
□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
□皮肤护理
□营养支持护理
□心理支持（患者及家属）
□康复指导
□静脉彩血
□体位与活动：自主体位，鼓励离床活动
□胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食，协助或指导生活护理
□上级医师查房
□观察腹部、肠功能恢复情况
□观察引流量和颜色
□住院医师完成常规病程记录
□必要时予相关特殊检查
□上级医师查房
□观察腹部、肠功能恢复情况
□观察引流量和颜色
□住院医师完成常规病程记录
□必要时予相关特殊检查
□上级医师查房
□伤口拆线
□明确是否符合出院标准
□完成出院记录、病案首页、
出院证明书等。
□通知出入院处
□心理支持
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1、
2、
□无 □有，原因：
1、
2、
护土
签名
医师
签名
时间
住院第3天（手术日）
住院第4天
（术后第1日）
术前与术中
术后
主要诊疗工作
□送患者入手术室
□麻醉准备，监测命体征
□手术
□保持各引流管通畅
□解剖标本，送病理检查
□麻醉医师完成麻醉记录
□完成术后首次病程记录
□完成手术记录

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