2023急性肺栓塞的处理及应急预案(全文)

2023急性肺栓塞的处理及应急预案（全文）

急性肺栓塞( APE) 是以各种栓子堵塞肺动脉从而引起呼吸功能和肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，具有病情凶险及病死率高的特点，是继冠心病和脑卒中之后第三大最常见的心血管死亡原因。

01心脏循环方式

02常见病因

1、静脉血栓形成

血流淤滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素，静脉血栓形成早期，血栓松脆，加之纤溶系统的作用，在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。

2、心脏病

是我国肺栓塞最常见的原因，几乎遍及各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高，以右心腔血栓最多见，少数源于静脉系统。

3、肿瘤

是我国肺栓塞的第二位原因，以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，促进血栓形成。

4、妊娠和分娩

妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢，凝血因子和血小板增加，血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低等加重静脉血栓形成。羊水栓塞是分娩期的严重并发症。

5、其他

少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞；意外事故和减压病造成空气栓塞；寄生虫和异物栓塞等。遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加也会导致肺栓塞的发生。

03危险及诱发因素

危险因素：

1、原发性危险因素

遗传变异引起，包括因子V突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。

2、继发性危险因素

易诱发深静脉血栓形成（DVT）和PTE的因素，如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等，心导管、有创性检查及治疗技术的广泛开展，也明显增加了深静脉血栓形成-肺栓塞的发生。年龄是肺栓塞的独立危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐增高。

诱发因素：

骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。

04病理改变

1、临床上评估肺栓塞病理生理改变的严重程度，主要根据肺栓塞的面积，而不是栓子的大小。

2、肺栓塞的病理生理变化主要包括血流动力学改变和呼吸功能改变。

3、如发生急性大面积栓塞时，在血流动力学方面，栓塞使肺动脉压力急剧升高、肺血流量减少，同时神经-体液反射及局部释放的血管活性物质使肺动脉发生痉挛，可加重阻塞程度。

4、右心室的继发性扩张导致室间隔左移，加上周围血管扩张，可严重影响左心室充盈，舒张末容量减小，心排血量和动脉压明显下降，影响重要脏器血液供应，可发生心源性休克导致患者迅速死亡。

5、在呼吸功能方面，栓塞部位的肺组织丧失气体交换功能，无效腔增加，通气血流比例失调。

6、其他部位的肺血管扩张，侧枝血管开放，加之心排血量降低和支气管痉挛等因素，可以导致严重低氧血症。

05典型临床表现

1、呼吸困难：不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显。

2、胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。

3、晕厥：是大面积肺栓塞时心输出量降低导致的脑缺血，提示预后不良，部分患者可猝死。

4、濒死感：烦躁不安、惊恐甚至濒死感，多提示肺梗死面积较大，与严重呼吸困难或胸痛有关。

5、咯血：多于肺梗死后24小时内发生，常为少量咯血，大咯血少见，多提示肺梗死发生。

6、咳嗽、心悸：某些患者可出现咳嗽、心悸等症状。

06按照病程长短分类

1、急性肺栓塞：指发病时间较短，一般在14d 以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者；

2、亚急性肺栓塞：发病时间15d 至3 个月；

3、慢性肺栓塞：是指发病时间超过3 个月，肺动脉血栓已机化者。

严重程度分层

07检查

体格检查

体格检查可见呼吸频率增加、心率加快、血压下降、发绀、颈静脉充盈或异常搏动、单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等。

实验室检查

1、动脉血气分析

大多数患者PaO2＜80mmHg，PCO2下降。

2、血浆D-二聚体

急性肺栓塞时D-二聚体升高，D-二聚体含量低于500ug/L时可基本排除肺栓塞诊断。

影像学检查

1、超声心动图

（1）直接征象：肺动脉近端或右心腔血栓。

（2）间接征象：右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。

2、CT肺动脉造影

（1）直接征象：“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影。（2）间接征象：肺叶楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。

3、磁共振肺动脉造影（MRPA）

主要征象为肺动脉腔内充盈缺损和分支截断，对于肺段以上的大分支还可显示管腔狭窄的程度。

4、放射性核素肺通气灌注扫描

典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。

5、肺动脉造影

是诊断肺栓塞的“金标准”。

（1）直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断。

（2）间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。

6、心电图

可表现为胸前导联V1～V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T 波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支传导阻滞，多出现于严重肺栓塞患者，还可表现为窦性心动过速、房性心律失常。

08治疗措施

一般治疗

1、严密监护，监测患者的呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。

2、卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落。

药物治疗

1、抗凝