小骨窗开颅血肿清除治疗高血压脑出血(1)

高血压脑出血手术治疗
立体定向血肿穿刺（软通道）引流手术：
优点：有定位准确、损伤小、手术时间短、安全性高、恢复较 快等,被认为是目前能够以最微小的损伤和最快的速度清除血肿 的治疗手段。适合于体积较小、重要功能区或脑干、丘脑等位 置较深部血肿以及不能耐受开颅手术的高血压脑出血患者。 缺点：术中盲目穿刺抽吸血肿不能进行有效可靠的止血，可能 会诱发新的脑出血和损伤脑组织，不能彻底清除血肿，减压效 果差,无法使移位的中线结构复位，必须注射血肿溶解药物进一 步治疗，治疗效果缓慢，颅内感染、脑水肿等并发症发生概率 较大。
➢ 显微镜直视下手术，视野清晰，克服了立体定向穿刺术因盲目穿 刺容易造成脑组织损伤和再出血的缺点
➢ 极大地缩短病程，降低术后并发症发生率，无需二次手术进行颅 骨修补，极大地提高了患者的生活质量，明显减少治疗费用，减 轻了患者的身心痛苦及家庭经济负担
小骨窗开颅技术
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小骨窗开颅技术
小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血 神经外科二
高血压脑出血
高血压性脑出血（HICH）是一种在神经科十分常 见的疾病，其死亡率与致残率较高，随着生活水平提 高，其发病率逐年升高，并呈年轻化趋势，绝大数患 者预后都会遗留不同程度残疾，严重影响患者生活质 量，加之脑出血患者治疗周期较长，花费较高，很多 家庭因病致贫，对家庭和社会造成巨大负担。
大骨窗开颅血肿清除术
术前
术后
小骨窗开颅血肿清除术
术前
术后
病例1
张xx,女,46岁 患者因“突发意识不清伴呕吐3小时余”入院 诊断：左侧基底节区脑出血（50ml），高血压病3级（极高危组） 入院查体：神志浅昏迷，GCS评分8分，双侧瞳孔圆形等大，直径2.5mm，
对光反射迟钝，四肢肌力肌张力查体不合作，右侧巴氏征阳性。 出院查体：神志清楚，精神可，GCS评分15分，双侧瞳孔圆形等大，直
高血压脑出血手术治疗
神经内镜下脑内血肿清除术：
优点：手术创伤小，能够在快速彻底清除血肿，避免因盲 目、过度抽吸造成的医源性脑组织损伤，避免了脑组织暴 露，有可在直视下止血，再出血发生率降低。 缺点：手术空间小、视野狭窄,易致血肿清除不彻底, 血凝 块易使视野模糊而影响手术操作，当活动性出血较大时无 法止血。
3.0mm，对光反射迟钝，四肢肌力不配合，左侧可见不自主活动，肌张力正常； 右侧肢体无动度，肌张力稍高，双侧巴氏征阴性 出院查体：神志清楚，查体配合，言语功能差，GCS评分14分，双侧瞳孔等大， 直径约2.5mm，对光反射灵敏，右侧上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，y右侧肢 体肌张力下降，左侧肢体肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
谢谢
径2.5mm，对光反射灵敏。右侧上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，左侧 肌力正常，肌张力未见异常，双侧巴氏征阴性。
小骨窗开颅血肿清除术
术前
术后
病例2
孙xx,男,52岁 患者因“突发头痛伴呕吐7小时余”入院。 诊断：右侧基底节区脑出血破入蛛网膜下腔（80ml），高血压病2级（极高危组） 入院查体：神志模糊，查体部分合作，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约3.5mm，
高血压脑出血的手术治疗
大骨窗开颅血肿清除术：
优点：可以彻底清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫、改善局部脑 血流、降低继发性脑水肿的程度和血肿的毒性作用，手术视野广，操作 空间大，能够尽可能避开重要神经功能区，直视下止血确切，开颅时咬 除蝶骨嵴，且术者可以直视下观察脑组织搏动的情况，脑组织肿胀程度， 根据情况决定是否去除骨瓣减压，相对于其他术式减压充分。 缺点：手术创口较大且操作时间长，术中出血量大，对患者周围脑组织 损伤较大且术后并发症发生概率较大，不利于患者恢复，术后需二次行 颅骨修补，对患者心理及经济造成巨大负担。
高血压脑出血手术治疗
➢ 小骨窗开颅血肿清除术：
➢ 高血压脑出血引起的颅内高压主要是由血肿的占位效应和毒性作 用引起，手术清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，即可达 到减压目的，多没必要去骨瓣减压
➢ 与大骨窗开颅技术相比可使患者在微创操作下彻底清除血肿，更 符合现代微创观念，手术时间更短，创伤更小，脑组织损伤更轻 微
形等大，直径3.0mm，对光反射灵敏。右侧上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，肌 张力下降，左侧肌力正常，肌张力未见异常，双侧巴氏征阴性。
小骨窗开颅血肿清除术
术前
术后
小结
➢ 小骨窗开颅血肿清除术的开展，是对大骨窗开颅血肿清除 技术的良好改进和补充，能够在显微镜下微创的彻底清除 血肿，更符合现代神经外科微创发展趋势
右侧瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝，颈稍强，左侧肢体瘫痪，肌张力下降，肌 力1级，右侧肢体存在简单指令动作，激励肌张力基本正常，左侧巴氏征阳性。 出院查体：神志基本清楚，GCS评分14分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm， 对光反应灵敏，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力 Ⅳ-级，双侧巴氏征阴性。
光反射灵敏，右侧肢体肌力肌张力正常，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ-级， 肌张力基本正常，双侧巴氏征阴性。
小骨窗开颅血肿清除术
术前
术后
病例4
王xx,女,67岁 患者因“（代）突发言语不清伴右侧肢体无力3小时。”入院 诊断：左侧基底节区脑出血（40ml），高血压病3级（极高危组） 入院查体：神志朦胧，GCS评分11分，呼唤睁眼，双侧瞳孔圆形等大，直径
高血压脑出血
高血压脑出血手术治疗是一种直接有效清除血肿的 方式，不仅可以有效缓解血肿造成的脑组织压迫，而 且可以缓解各种毒性物质引起的继发性脑损伤，加快 病情恢复，减轻并发症和后遗症。因此，脑出血患者 手术治疗至关重要。
高血压脑出血手术治疗
大骨窗开颅血肿清除术 立体定向血肿穿刺（软通道）引流手术 小骨窗开颅血肿清除术 神经内镜下脑内血肿清除术
小骨窗开颅血肿清除术
术前
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病例3
林xx,女,51岁 患者因“发现意识障碍1小时余”入院。 诊断：右侧基底节区脑出血（50ml），高血压病3级（极高危组） 入院查体：神志浅昏迷，查体不合作，左侧瞳孔3.0mm，右侧瞳孔直径4.0mm，
光反射迟钝，四肢肌力肌张力查体不合作，左侧巴氏征阳性。 出院查体：神志清楚，查体合作，GCS评分15分，双侧瞳孔等大，直径2.5mm，
小骨窗开颅血肿清除术
术前
术后
病例5
张xx,男,49岁 患者因“突发意识障碍1天余。”入院 诊断：左侧基底节区脑出血（38ml），高血压病3级（极高危组） 入院查体：神志浅昏迷，GCS评分8分，双侧瞳孔圆形等大，直径3mm，对光反
射迟钝。四肢肌力肌张力查体不配合，右侧巴氏征阳性。 目前查体：神志清楚，查体基本合作，言语功能差，GCS评分15分，双侧瞳孔圆
高血压脑出血
脑出血后病理生理机制：
原发性损伤：通常发生于脑出血后的几分钟到数小时这个 时间段，脑内的局部正常解剖结构由于大量血液的冲击而被损 伤，与出血部位、出血量及出血速度密切相关
继发性损伤：红细胞降解所产生凝血酶、铁离子和血红蛋白 导致凝血机制发生异常反应、炎症反应以及对神经元细胞的毒 性反应等病理反应，诱导基质金属蛋白酶产生和血脑屏障破坏， 进一步加重了对脑组织的损害，导致血管损伤、脑水肿、神经 元细胞的坏死的风险增加
➢ 目前高血压脑出血手术方式的选择也没有统一的标准，多 根据临床医师经验、病人病情、病人所在医院的医疗水平、 病人家庭状况等采取不同的方式，最适宜的手术方式仍需 进一步研究和论证。
目标
➢ 目前已开展手术7例，预计全年开展20例 ➢ 与大骨窗开颅手术患者对比手术时间、手术疗效、术后并发症、神经
功能恢复情况等指标，评估小骨窗开颅血肿清除术临床疗效，进一步 对手术适应症及禁忌症予以优化，以便进一步推广