非计划拔管不良事件的原因分析与整改措施

非计划拔管不良事件的原因分析与整改措

施

分析非计划拔管不良事件的原因并提出整改措施

患者及家属因素：

患者可能会因为舒适度改变而自行拔除导管，特别是65

岁以上的老年患者和陪护人员，他们对防拔管宣教的依从性差，不能充分认识意外拔管的危害性。晚夜班家属处于熟睡状态，对患者看护连续性中断。烦燥不安的患者可能会无意识控制并自行拔管。家属为了促进患者舒适，可能会自行放松约束。

护士因素：

意外拔管发生时段主要集中在晚夜班及中午繁忙时段，小夜班时段相对繁忙，凌晨时段相对疲乏，测体温较多，有巡视不到位现象，不能及时发现安全隐患。健康宣教力度不够，对宣教效果缺乏跟踪，未使患者及陪护人员充分认识到管道留置的重要性。约束带使用松紧不适宜，效能降低。导管固定欠妥，易滑脱。防拔管手套未充分使用，增加患者自行拔管机会。操作流程执行不规范，如导尿操作前未检查气囊有无漏气、气囊

注水操作不规范等，致导尿管自行滑脱。部分护理人员晚夜间自律性不够，心理上自我放松对患者的巡视观察，致患者夜间意外拔管频率增加。护士对意外拔管高风险患者预警不足，未进行动态评估，尤其是对家属陪护不力的患者，未重点交接，缺乏预见性护理。

管理因素：

晚夜间及其它非办公时段工作督查不到位。对病区重点患者缺乏预见性管理。管道质控组督查力度有待加强，病区管道小组联络员未充分履职。导管护理培训不到位。

其他因素：

导尿管等材质可疑存在问题。

整改措施：

1.引流导管处置：

记录导管刻度，并将刻度纳入床头交接班内容，发现刻度与原始记录不相符及时汇报医生并处理。妥善固定，包括引流袋、负压吸引球等，预防受重力作用引起滑脱。重视患者不适，

及时了解患者导管不适的原因，必要时汇报医生给予相应的干预措施，尽量促进患者舒适。

2.预见性护理：

强化宣教和陪护重要性，告知其管道留置的目的和意义，促使其提高认识。提高防拔管手套的使用率。对于烦燥、意识不清的患者做好有效约束，增加巡视密度，针对患者病情与治疗及时和家属做好沟通，交待家属不得随意放松约束。动态进行导管滑脱风险评分，对高风险患者及时予警示标识，提高关注度。在排除其它相关因素后，怀疑导管材质存在问题时，及时上报药学部处理，杜绝类似现象发生。

3.管理方面：

加强晚夜间及其它非办公时段工作督查。对病区重点患者进行预见性管理。加强管道质控组督查力度，病区管道小组联络员充分履职。加强导管护理培训。

4.其他因素：

对导尿管等材质进行审查，确保安全性。

3、为鼻胃管患者提供舒适护理非常重要，因为他们的咽

部经常会感到刺激，导致舒适度下降。我们可以通过提供心理支持、勤擦洗、勤按摩、勤更换和勤关怀来改善他们的舒适感。同时，选择合适的约束工具，定期松解，也可以促进舒适感。

4、为了提高护理质量，我们需要加强管理和督查。具体

措施包括：①护士长要在非办公时间加强工作质量督查，并严格落实巡查制度；②关注病区动态，对高风险、管道复杂、无家属陪护或陪护能力不足、依从性差的老年患者予以重点关注，对因有事需暂离病房的家属，要求其及时告知护理人员；③关注护理人员的工作状态，督促夜班护士白天充分休息，确保夜间有足够的精力应对工作，中午、晚夜间繁忙时段适当增加人手，弹性排班，保证护理安全；④加强护理人员的安全意识和责任意识，督促他们做好自我约束、自我慎独，及时杜绝不安全因素；⑤管道专业小组和病区管道联络员要充分发挥督导职能，针对存在问题增加督查频次，例如护士对意外拔管相关风险评估是否恰当，预防护理措施是否及时有效，患者及陪护人员配合情况等；⑥加强导管风险培训，例如约束带规范使用、导管固定流程及其它相关管道护理知识的培训和考核。