病历质控持续改进措施
病历书写自查整改措施
病历书写自查整改措施病历是医疗活动的真实记录，不仅反映了患者的病情和治疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据。
为了提高病历书写质量，保障医疗安全，我们对病历书写情况进行了全面自查，并制定了以下整改措施。
一、自查情况通过对近期病历的详细检查，我们发现了以下主要问题：1、病历书写不及时部分病历未能在规定时间内完成书写，如入院记录、首次病程记录等，导致病历信息的完整性和准确性受到影响。
2、内容不完整一些病历中存在关键信息缺失的情况，如既往病史、家族病史、过敏史等记录不详细；体格检查项目不全面，遗漏了重要的阳性体征和阴性体征。
3、书写不规范病历中存在字迹潦草、涂改较多、错别字等问题，影响了病历的可读性和严肃性。
4、诊断依据不充分部分病历中的诊断缺乏足够的临床检查和检验结果支持，诊断依据阐述不清晰。
5、治疗方案记录不详细在治疗过程中，用药的剂量、用法、疗程以及治疗方案的调整等记录不够详细，不利于后续的医疗评估和随访。
6、知情同意书签署不规范部分知情同意书存在患者或家属签字不完整、未注明签字时间等问题。
二、原因分析针对以上问题，我们进行了深入的原因分析，主要包括以下几个方面：1、医务人员对病历书写的重要性认识不足，缺乏足够的责任心和严谨的工作态度。
2、部分医务人员业务水平不高，对疾病的诊断和治疗掌握不够准确，导致病历书写内容质量不高。
3、工作繁忙，导致医务人员没有足够的时间和精力认真书写病历。
4、医院对病历书写的培训和监管力度不够，缺乏有效的考核和奖惩机制。
三、整改措施为了切实提高病历书写质量，我们制定了以下整改措施：1、加强培训教育（1）定期组织医务人员学习病历书写规范和相关法律法规，提高对病历书写重要性的认识，增强法律意识和责任意识。
（2）开展病历书写专题讲座和培训，邀请专家进行授课，针对常见的病历书写问题进行分析和指导，提高医务人员的业务水平。
2、完善病历书写制度（1）明确病历书写的时间要求、内容规范和格式标准，制定详细的病历书写指南，为医务人员提供明确的操作依据。
提高住院病历完成及时性持续改进(PDCA)
奖惩制度落实不到位
材
法
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四、“U”阶段——问题的根本原因分析
可能原因 病人太多 责任心不强 安全意识薄弱 对终末病历质控的依赖 质控力度不够 职能部门检查力度不够 记不住制度规定 信息管理系统不全面 奖惩制度执行力不够
超时原因汇总
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• 不熟悉新系统 • 不熟悉制度 • 惰性 • 安全意识不强
1.责任心不强。部分临床医生把写病历当成一种负担，想写时才写，能拖就拖，漫不经心。
2.安全意识薄弱。临床医生对可能出现的医疗纠纷认识不够，自我保护意识不强。
3.对终末病历质控的依赖。某些临床医生总是依赖事后补记病历，这在真实性和逻辑性上会存在很大问题，一旦病情突变或发生医疗纠纷，病历将会被及时封存。
理方式，是一个质量持续改进模型。为了提高再远运行病例完成的及时性，本科室尝试将此方法运用于病历完成及时性的管理并结合本院的实际情况进行分析，获得了一定成效。
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一、F”阶段——发现问题阶段
现状病历书写不及时情况比较多。 病历结构质量难以保证。 内涵质量更无从谈起。 一旦出现纠纷十分被动
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二、“O”阶段——成立CQI小组
4.质控力度不够。科室质控人员在监督力度上不足，抽查病历检查中部分病历会被遗漏。
5.奖惩制度执行力不够。奖优惩劣是促进工作的一剂良药，但由于多种原因影响导致奖惩制度未切实落实，导致病历书写不是及时。
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五、“S”阶段——针对要因选择改进方案
拟定并选择改进方案，根据分析临床医师人的因素、科室管理的因素为要因，制定如下持续改进方案
病历质量整改措施有效性评价
病历质量整改措施有效性评价篇一：20XX年四季度病历质量总结、分析、改进病历质量总结、分析、评价及整改措施（20XX年四季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院是常抓不懈的工作，院部组织对第四季度病历进行了检查，重点为核心制度的执行情况、病历书写的及时性、有效性和规范性，现对本季度病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：（一）未遵守病历书写基本规范：1.病历记录不准确、语句不通顺、医学术语不规范、出现错别字。
2.病案首页填写不全或不符合要求：首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
3.入院记录书写不规范：病史缺如（既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全）、诊断依据不充分、体格检查不准确。
4.病程记录书写不规范：病程记录有缺陷、病情变化时，对病情演变和严重程度估计不足，病程记录中缺乏对病情的分析。
5.出院记录有缺陷。
（二）核心制度落实不到位：1.三级医师负责制度落实不到位：病程记录医师签字不及时、上级医师查房记录缺少医师签字、首次病程记录非副高级以上人员签字确认等。
2.医嘱制度：更改医嘱未说明原因、有医嘱缺辅助检查单、医嘱书写不规范。
3.病情告知制度执行不到位：有病危嘱缺病危通知单、委托书填写不符合要求，由患者签署的“所述内容属实”不符合要求。
4.手术安全核查记录不全：手术安全核查记录表填写不全，手术记录缺陷，手术协议书目的及效果不明确等。
三、分析评价：本季度病历质量总体来说不是很好，每月病历甲级率虽都超过90%,只有11月和12月病历甲级率达到95%以上，并且病历仍存在较多小缺陷，其中病历书写欠规范和核心制度落实不到位，希各科高度引起重视。
四、整改措施：1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、各科主任应加强科内业务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度等相关核心制度学习。
病历书写质量管理与持续改进措施
病历书写质量管理与持续改进措施病历书写质量管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它关系到医疗质量和病历的合法性、真实性、完整性和及时性。
为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本文从组织管理、制度建设、培训与教育、质控措施和持续改进等方面提出了一些建议。
一、组织管理1.设立病历书写质量管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关部门负责人担任成员，负责病历书写质量管理的组织、指导和监督工作。
2.设立病历书写质量管理部门，负责日常病历书写质量管理和检查工作。
病历书写质量管理部门应具备专业知识和工作经验，负责对病历书写质量进行全程监控。
二、制度建设1.制定病历书写质量管理制度，明确病历书写质量管理的职责、流程、标准和奖惩办法。
2.制定病历书写规范和模板，明确病历书写的内容、格式和要求，提高病历的可读性和美观度。
3.制定病历书写培训和考核制度，确保医护人员熟练掌握病历书写知识和技能。
三、培训与教育1.加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写能力和意识。
培训内容应包括病历书写规范、法律法规、病历书写技巧等。
2.定期组织病历书写知识竞赛和研讨会，激发医护人员学习病历书写的积极性，提高病历书写水平。
3.开展病历书写案例分析，总结经验教训，提高医护人员对病历书写重要性的认识。
四、质控措施1.实行病历书写质量三级审核制度，一级审核：医护人员自审；二级审核：科室负责人审核；三级审核：病历书写质量管理部门审核。
2.设立病历书写质量检查小组，定期对病历进行抽查，评估病历书写质量，对存在的问题进行分析和反馈。
3.利用信息化手段，建立病历书写质量监控系统，实时监控病历书写质量，及时发现和纠正问题。
五、持续改进1.建立病历书写质量持续改进机制，对存在的问题进行追踪和改进。
2.定期总结病历书写质量管理工作，分析存在的问题，提出改进措施。
3.加强对病历书写质量管理的宣传和指导，提高医护人员的病历书写质量意识。
4.引入第三方评估机构，对病历书写质量进行评价，借鉴先进经验，不断提高病历书写质量。
医疗质量管理和持续改进措施方案范文（八篇）
医疗质量管理和持续改进措施方案范文医疗质量是医院管理的核心。
优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级。
各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。
各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。
(一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书)：(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
门诊病历质量管理与持续改进
二十一、标准化建设
1.参考国内外病历质量管理标准，制定符合医院实际的门诊病历质量管理标准。
2.推进门诊病历书写标准化，确保病历内容的规范性和一致性。
3.定期对标准执行情况进行评估，不断完善和更新标准内容。
二十二、质量控制循环
2.建立跨部门合作机制，协同推进病历质量管理项目的实施。
3.与专业机构合作，引进先进的病历质量管理理念和工具。
三十、持续教育
1.建立门诊病历质量管理持续教育制度，定期对医护人员进行培训。
2.通过线上和线下相结合的方式，提供多元化的病历质量管理学习资源。
3.鼓励医护人员参加国内外病历质量管理研讨会和学术交流，不断提升专业素养。
三十一、信息化建设
1.持续优化电子病历系统，提升系统功能，满足病历质量管理需求。
2.推动电子病历系统与其他医疗信息系统的整合，实现信息共享和互联互通。
3.加强网络安全管理，保障病历数据的安全性和隐私性。
三十二、总结评估
1.定期对门诊病历质量管理项目进行效果评估，总结项目实施的成效和不足。
2.根据评估结果，调整和优化病历质量管理策略，确保持续改进。
3.优化门诊工作流程，为病历质量管理提供良好的工作环境。
十三、数据管理与分析
1.建立门诊病历数据库，统一管理和存储病历信息，便于分析和查询。
2.定期收集和整理门诊病历质量数据，进行趋势分析和问题诊断。
3.利用大数据分析技术，挖掘病历质量管理的潜在问题和改进点。
十四、流程优化
1.优化门诊病历书写流程，简化不必要的环节，提高医护人员工作效率。
二十八、监督与考核
1.建立门诊病历质量管理监督机制，对实施效果进行定期评估。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题反馈近期我们收到了一些病历质量方面的反馈，经过子细分析和总结，我们发现存在以下几个问题：1. 病历信息不完整：部份病历中的患者个人信息、病史、诊断、治疗方案等关键信息不完整，影响了医生对患者的全面了解和正确诊疗。
2. 病历书写不规范：部份病历存在书写潦草、字迹含糊、用词不许确等问题，影响了病历的可读性和专业性。
3. 病历记录不规范：部份病历中的记录方式不规范，如缺乏时间顺序、未按照规定格式填写等，导致病历内容难以理解和追溯。
4. 病历内容不许确：部份病历中的诊断、治疗方案等内容存在错误或者不许确的情况，给患者带来了不必要的困扰和风险。
二、整改措施为了解决以上问题，我们制定了以下整改措施：1. 完善病历信息录入流程：加强对医务人员的培训，确保病历信息的录入准确、完整。
同时，优化信息录入系统，提供必要的输入提示和校验机制，防止信息遗漏。
2. 规范病历书写要求：制定明确的病历书写规范，包括字迹清晰、用词准确、格式规范等要求。
加强对医务人员的书写培训，提高书写质量和可读性。
3. 强化病历记录管理：建立健全的病历记录管理制度，明确记录方式和要求。
加强对医务人员的监督检查，及时发现和纠正不规范记录行为。
同时，引入电子病历系统，提高记录的准确性和可追溯性。
4. 加强病历审核与质控：建立病历审核机制，设立专门的病历审核人员，对病历内容进行审核和质量评估。
及时发现和纠正病历中的错误和不许确之处，确保病历内容的准确性和可靠性。
5. 定期开展病历质量评估：制定病历质量评估标准和方法，定期对病历进行质量评估。
通过评估结果，发现问题，总结经验，不断完善病历质量管理体系，提高病历质量水平。
6. 加强患者教育和沟通：加强对患者的教育，提高患者对病历重要性的认识。
加强医患沟通，确保患者对病历中的诊断、治疗方案等内容的理解和配合，减少误解和风险。
三、预期效果通过以上整改措施的实施，我们预期将达到以下效果：1. 提高病历信息的完整性和准确性，确保医生对患者的全面了解和正确诊疗。
输血病历质控整改措施
输血病历质控整改措施输血病历质控整改措施篇一:住院病历得整改措施篇一:住院病历环节质量缺陷得原因及改进措施住ﻫ院病历环节质量缺陷得原因及改进措施打印病历得质量缺陷与控制病历就是记录疾病发生发展过程与病情专柜得重要医疗文件,也就是医务人员在诊疗过程中得客观,真实,完整得原始记录与总结;就是医疗质量,技术水平与管理水平综合评价得依据,也就是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定得,判断医务人员过错与医疗活动与损害后果之间因果关系得重要证据,近年来,随着军卫一号软件得广泛应用,电子病历得优越性已为广大医务人员所共识。
我院自20ＸＸ年实行电子病历书写以来,书写格式统一规范,文字清晰,阅读方便,管理有序，较手工病历优势显而易见。
但随着应用时间得延续，暴露出得缺陷与不足,也不容忽视。
质见常历病子电:一ﻫ量缺陷及原因分析、１陷缺量质见常历病子电ﻫ张冠李戴部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有得复制,粘贴功能,对病历得复制，往往不能客观地，真实得描述患者得病情变化。
同一病种得病历,几乎就是同一个模式,缺乏个例特征,甚至经常出现男女不分，左右混淆,健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。
２、各级医师查房内容雷同在各级医师查房记录尤其就是主治医师与主任医师查房记录中,经常应用同一模板,很少有差别,主任医师首次查房得内容常常就是首次病程记录得复制。
没有突出重点,没有充分表达主任医师得诊断分析能力。
、3式模得历病子电高不量质在内得历病ﻫ化,规范化,统一化确实避免了入院记录中一般项目得漏项,首次病程记录不规范,各级医师查房记录不完整等方面不足，但就是病历得内在质量不高，上级医师查房记录常就是局限于口号式得四项原则，即:疾病诊断依据,鉴别诊断,治疗原则，治疗过程中应注意得问题,多就是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为应注意与某种疾病相鉴别，罗列了数个疾病得诊断名称，未能从患者得症状,体征,实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断得效果;有时甚至牛头不对马嘴。
病历书写持续改进措施（通用6篇）
病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。
什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理持续改进措施病历书写是医院医疗服务过程中必不可少的环节，准确、完整、规范的病历书写对于患者的治疗和医生的决策具有重要意义。
然而，在实践中存在着病历书写不规范、信息缺失或错误等问题，这对于医院的质量管理和医生的工作效率都带来了一定的影响。
为了提高病历书写的质量，保证医疗服务的安全和有效，医院需要建立和完善病历书写的质控管理体系，并进行持续改进。
本文将围绕病历书写质控管理持续改进措施展开讨论。
一、建立病历书写质量标准和规范规范病历书写是提高病历质量的基础和前提。
医院应制定和发布病历书写质量标准和规范，明确病历书写的内容、格式、要求、流程等。
医生在书写病历时，需要按照规定的标准进行，确保病历的准确性、完整性和规范性。
二、加强医生的病历书写培训和教育为了提高医生的病历书写水平，医院需要加强医生的病历书写培训和教育。
培训内容可以包括病历书写的基本知识和技巧、常见问题的避免和处理、病历质量评估和改进等方面。
培训可以通过定期组织内部培训、邀请专家进行讲座、开展病历书写竞赛等形式进行。
三、建立病历书写质量评估制度建立病历书写质量评估制度是质控管理的重要环节，可以通过定期抽查和实地核查等方式，对医生的病历进行评估和监督。
评估内容可以包括病历的完整性、准确性、规范性、逻辑性等方面的要求。
评估结果可以作为医生绩效考核和奖惩的依据，并与医生进行个别沟通和指导，帮助其改进病历书写质量。
四、建立病历质量反馈机制建立病历质量反馈机制可以及时发现和纠正病历书写中存在的问题。
医院可以设立病历质量反馈专岗，负责收集、汇总和分析病历问题的反馈信息，并向相关医生和科室进行反馈和指导。
医院还可以通过开展病历问题讨论、召开病历质量改进会议等形式，共同探讨和解决病历书写的问题。
五、推广应用电子病历系统电子病历系统可以提高病历书写的效率和质量，同时减少病历丢失和篡改的风险。
医院可以推广应用电子病历系统，通过电子化的方式记录、存储和管理病历信息。
病历质量控制总结
病历质量控制总结引言概述：病历是医疗机构的重要组成部分，对于医疗质量和安全具有重要意义。
因此，病历质量控制是医疗机构不可忽视的重要工作。
本文将从五个方面分析和总结病历质量控制的重要性以及实施方法。
一、规范病历书写1.1 病历书写格式：医务人员应按照规定的病历书写格式进行记录，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
1.2 书写清晰准确：医务人员应使用规范的医学术语和词汇，确保病历内容的准确性。
同时，书写应清晰易懂，避免出现模糊、含糊不清的描述。
1.3 时间记录完整：医务人员应准确记录就诊时间、就诊时长、医嘱时间等信息，确保病历的时间线完整。
二、完善病历内容2.1 主诉详细准确：医务人员应仔细询问患者主诉，详细描述患者的症状和不适，确保主诉准确性。
2.2 详细记录病史：医务人员应详细记录患者的现病史、既往史、家族史等，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等，以便医生进行全面的诊断和治疗。
2.3 辅助检查结果：医务人员应准确记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，确保结果准确可靠。
三、确保诊断准确性3.1 病情分析细致入微：医务人员应对患者的病情进行仔细的分析，包括病情发展过程、症状变化等，确保诊断的准确性。
3.2 诊断依据明确：医务人员应在病历中明确诊断的依据，包括症状、体征、辅助检查结果等，以便其他医务人员能够理解和参考。
3.3 诊断与治疗方案一致：医务人员应确保病历中的诊断与治疗方案一致，避免出现矛盾或不合理的情况。
四、加强病历审核4.1 审核人员的角色：医务人员应设立专门的审核人员，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
4.2 审核标准明确：医务人员应制定明确的审核标准，包括病历书写规范、内容完整性、诊断准确性等，以便审核人员能够有针对性地进行审核。
4.3 审核结果反馈：医务人员应及时将审核结果反馈给书写人员，并对存在的问题进行指导和纠正，以提高病历质量。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题反馈在医疗服务中，病历是非常重要的文书记录，对于医疗质量和安全具有重要意义。
然而，由于种种原因，病历存在一些问题，需要及时反馈和整改。
1.1 病历信息不完整在部分病历中，存在病情描述不详细、病史不全面、检查结果未记录等问题。
这些问题导致医生在诊断和治疗过程中无法全面了解患者的病情，影响医疗决策的准确性和科学性。
1.2 病历书写不规范有些病历存在书写不清晰、字迹模糊、用词不准确等问题。
这些问题可能导致医生在阅读病历时产生误解，甚至影响医疗质量和安全。
1.3 病历记录不及时一些病历存在记录不及时的问题，例如手术记录、护理记录等。
这会导致医生在后续的治疗过程中无法及时获取关键信息，影响医疗质量和安全。
二、整改措施为了解决上述问题，提高病历质量和医疗服务水平，我们制定了以下整改措施：2.1 加强医务人员培训针对病历信息不完整的问题，我们将加强医务人员的培训，提高其对病历书写的重视和规范性。
培训内容包括如何详细描述病情、如何完善病史记录、如何准确记录检查结果等。
通过培训，提高医务人员的专业素养和病历书写能力。
2.2 引入电子病历系统为了解决病历书写不规范的问题，我们计划引入电子病历系统。
该系统将提供规范的模板和字体，使得医务人员的病历书写更加规范和清晰。
同时，电子病历系统还可以提供自动填充功能，减少用词不准确的情况发生。
2.3 设立病历审核机制为了确保病历记录的及时性，我们将设立病历审核机制。
在医生完成病历记录后，专门的审核人员将对病历进行审核，确保病历记录的准确性和完整性。
对于未及时记录的情况，将及时提醒医生进行补充。
2.4 强化质量管理为了持续改进病历质量，我们将建立质量管理体系。
定期组织病历质量评估，发现问题并及时整改。
同时，建立激励机制，鼓励医务人员积极参与病历质量改进工作。
2.5 加强沟通与协作为了提高病历质量，医务人员之间需要加强沟通与协作。
我们将组织定期的病例讨论会，促进医生之间的交流和学习。
医疗行业病例记录整改报告
医疗行业病例记录整改报告一、案件背景在过去的一段时间里，本医疗机构发生了一系列病例记录不规范的情况，引发了广泛关注和担忧。
为了确保医疗行业的安全和规范发展，我们积极采取行动，对病例记录进行整改，并特此向相关管理部门报告整改情况。
二、整改目标1. 提高病例记录的准确性和完整性；2. 全面规范病例记录的流程和要求；3. 加强与医务人员的沟通和培训，提高其病例记录的质量；4. 强化病例记录的审核和监督机制，及时发现和解决问题。
三、整改措施为了实现上述整改目标，我们采取以下措施：1. 建立规范的病例记录流程：明确病例记录的起止时间、参与人员以及记录方式，并督促医务人员按照规定的流程完成病例记录的工作。
2. 完善病例记录的要求：详细列出病例记录所需包含的内容和格式要求，确保记录的准确性和完整性，并避免遗漏关键信息。
3. 加强医务人员的培训：通过组织专业培训和知识考核，提高医务人员在病例记录方面的专业素养和操作技能，确保符合规范要求。
4. 强化病例记录的审核机制：设立专门的审核人员，定期对医务人员的病例记录进行审核，发现问题及时指导纠正，并记录审核过程以备查证。
5. 设立激励机制：通过奖励优秀病例记录者，倡导医务人员对病例记录的重视和努力，形成良好的记录氛围。
四、整改成效经过全面的整改措施落实和执行，我们取得了显著的成效：1. 病例记录的准确性和完整性得到了明显提高，医务人员的专业素养和技能水平也得到了大幅度的提升。
2. 病例记录的流程和要求得到了有效规范，医务人员对各项规定的理解和遵守程度大幅改善。
3. 审核机制的有效运行，对发现和纠正不规范病例记录起到了积极的促进作用，确保了记录质量的稳定提升。
4. 医务人员对病例记录的重视程度明显提升，整体的工作积极性和责任感也得到了显著改善。
五、展望未来医疗行业病例记录整改是一个长期而复杂的过程，我们将会继续加强病例记录的质量管理，形成长效机制，并建立一套科学有效的病例记录制度，以确保医疗工作的规范和健康发展。
病历书写质控管理持续改进措施监控措施
病历书写质控管理持续改进措施监控措施简介病历书写质控管理是医疗机构重要的管理措施之一，旨在确保病历书写的规范性、准确性和完整性，以提供安全有效的医疗服务。
为了实现病历书写质量的持续改进，监控措施是必不可少的，本文将介绍病历书写质控管理持续改进措施的监控措施。
监控措施1. 定期审核病历书写质量定期进行病历书写质量审核是监控措施中的一项重要环节。
医疗机构应该制定相应的审核计划，确保每个科室、每位医务人员的病历都得到审查。
审核内容应包括病历书写的规范性、准确性和完整性等方面。
通过定期审核，可以及时发现病历书写存在的问题，并提供改进意见。
2. 建立病历书写质量评估指标体系建立病历书写质量评估指标体系是监控措施中的另一项重要工作。
通过制定明确的评估指标，可以对病历书写质量进行定量评估。
评估指标可以包括病历书写的规范性、准确性、完整性以及医学术语使用的准确性等方面。
医疗机构可以根据评估结果，针对性地进行培训和改进。
3. 引入电子病历系统引入电子病历系统是监控措施中的一项重要举措。
电子病历系统可以提供更加规范化和便捷的病历书写环境，减少人为因素对病历书写质量的影响。
同时，电子病历系统还可以方便监控人员对病历书写质量进行实时监测和记录，及时发现问题并采取相应措施。
4. 定期开展病历书写培训定期开展病历书写培训是监控措施中必不可少的一环。
医疗机构可以组织专门的培训班或研讨会，对医务人员进行病历书写规范、技巧和注意事项的培训。
培训内容应包括病历书写的基本要求、常见错误和改进建议等方面。
通过培训，可以加强医务人员的书写意识和责任感，提高病历书写质量。
总结监控措施是病历书写质控管理持续改进的重要保障。
定期审核病历书写质量、建立评估指标体系、引入电子病历系统和定期开展病历书写培训等措施有助于实现持续改进。
医疗机构应根据实际情况，制定相应的监控措施，确保病历书写质量达到规范要求，为患者提供安全有效的医疗服务。
病历质控检查持续改进PDCA
２016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划(P):本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现得问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人，确切地进行整改。
按照上个月检查结果,本月制定得持续改进工作计划如下:1、及时归档率>9８%；2、甲级病历比率≥９5%;3、质控率>８５%；4、入出院诊断符合率＞９8%;5、住院时间超30天得患者管理制度完成率＞98%;6、三级医师查房制度完成率＞98%；7、病历书写完整性＞98%。
８、月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。
二、实施(D):1、本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历得及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正;2、月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在得问题进行登记、汇总并进行分析,提出整改意见;3、强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度,并要求知行合一,并落实到具体临床诊疗操作中。
三、检查（C)1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%，本月不定期抽查归档病历数99份（质控率97%）,检查结果符合甲级病历数９８份，乙级病历1份,甲级率99%,乙级病历占比１%。
2、乙级病历1份为:2０1600１2624 陈献起男,65岁,缺出院小结。
3、其她病历存在问题有:①首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）;②首页及入院项目错误(如17岁患者勾选已婚，入院录记录2４岁结婚等);③入院记录及首程现病史描述不全(过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”;)④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明;⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等;⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧２级及以上手术缺术前讨论,术后3天内无上级医师查房;⑨入院与首程之间复制,病程记录5天记录一次;⑩风险评估缺项或勾选错误(如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常);5、本月住院时间超3０天得病历５份，均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率为9９%，病历书写完整性为99%,均达到预期标准。
出院病历质控目标及持续改进措施
出院病历质控目标及持续改进措施引言病历是医疗机构对患者进行医疗服务时，记录、评估和沟通的重要工具。
病历质量的好坏关系到医疗行为的安全性和质量，对医院和医生来说都具有重要意义。
出院病历是患者治疗过程的重要总结，对于患者的后续治疗和康复具有重要的参考价值。
为了保证出院病历质量，需要制定质控目标，并采取持续改进的措施。
质控目标出院病历的质控目标主要包括以下几个方面：1. 完整性出院病历应当包含患者的基本信息、疾病诊断、治疗方案、手术记录、用药情况、病程记录等相关内容。
质控目标是确保病历能够全面、准确地记录患者的病情和治疗过程，以便后续医疗团队能够对患者进行综合评估和治疗。
2. 准确性出院病历中的诊断、手术记录、用药情况等应当准确反映患者的真实病情和治疗过程。
质控目标是确保医生在记录病历时要做到客观、详细、准确，避免错误、模糊或不当的表述。
3. 规范性出院病历应当符合医疗行业的规范和相关法律法规要求。
质控目标是确保医生在记录病历时能够按照规定的格式、用词和术语，遵循标准化的操作流程。
4. 可阅读性出院病历应当清晰、易读。
质控目标是确保病历的文字清晰可辨，排版合理，方便医生的阅读和理解。
5. 保密性出院病历是患者个人信息的重要组成部分，质控目标是确保患者的个人隐私信息不泄漏，病历的访问和使用需要符合相关法律法规的要求。
持续改进措施为了保障出院病历的质量，医院应采取以下持续改进措施：1. 编写规范和模板医院应制定统一的出院病历编写规范，明确病历中需要包含的内容和格式要求。
同时，还可以开发病历模板，让医生在填写病历时有更明确的指导。
2. 进行培训和教育医院应定期开展出院病历质控培训和教育活动，提高医生对出院病历质量重要性的认识，加强医生的专业知识和技能培训，提高病历编写的准确性和规范性。
3. 引入电子病历系统引入电子病历系统可以提高病历的完整性、准确性和规范性。
电子病历系统可以强制要求医生填写必填项，提醒医生填写遗漏的内容，并提供标准化的术语和模板，方便医生编写病历。
死亡病历整改措施
死亡病历整改措施
1、各临床科室要起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。
2、各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。
3、实施对临床医师的严格要求、严格训练，比凌受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
4、进行病历书亏规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。
x 市中医院
5、培养良好的习惯，注重細节，要有严蓮的工作态度，加强作风建设。
6、注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及对对擬难病例进行中医内容的讨论。
7、对临床医师进行病历书亏规范化培训并进行考核。
强化医护人员培训，坚持病历质星检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对白身的病率进行自查，病案质昰控制与医师的个人考评挂钩。
口腔科病历质控内容整改措施及效果评价
口腔科病历质控内容整改措施及效果评价以口腔科病历质控内容整改措施及效果评价为标题的文章口腔科病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于提高医疗质量和保障患者权益具有重要意义。
然而，目前口腔科病历质量普遍存在一些问题，如记录不完整、信息重复、用词模糊等，影响了医疗质量和患者满意度。
为此，口腔科病历质控内容的整改措施被提出，并根据实际应用进行了效果评价。
一、整改措施：1.规范病历记录格式：口腔科病历应按照规定的格式进行记录，包括基本信息、主诉、既往病史、检查结果、诊断、治疗方案等。
每个部分应分段落清晰，便于阅读和理解。
2.完善病史采集：医生在记录患者病史时，应全面、准确地获取信息。
特别是患者的过敏史、疾病史、手术史等重要信息，需要详细了解。
同时，在记录病史时，应避免信息的重复和冗余。
3.明确诊断和治疗方案：医生在病历中应明确患者的诊断和治疗方案，包括病情分析、治疗目标、治疗方法和药物使用等。
同时，应注明医生的签名和日期，以确保病历的真实性和可追溯性。
4.提高用词准确性：口腔科病历中的用词应准确、简洁。
医生应避免使用模糊不清的词语，如“可能”、“或许”，而是要使用明确的表达方式，以避免歧义和误解。
二、效果评价：通过对口腔科病历质控内容的整改措施的实施，取得了一定的效果：1.病历记录更加完整：规范的病历记录格式使得医生能够全面、准确地记录患者的病情和治疗过程。
患者的基本信息、病史、检查结果等都能够得到详细记录，为后续的治疗和病情评估提供了依据。
2.病史采集更加全面：医生在整改后更加注重对患者病史的详细了解，特别是过敏史和疾病史等重要信息的获取。
这使得医生在制定治疗方案和使用药物时更加谨慎，避免了潜在的风险。
3.诊断和治疗方案更加明确：医生在整改后更加注重对患者诊断和治疗方案的明确表达。
病情分析、治疗目标、治疗方法等都能够清晰地在病历中体现出来，提高了患者对治疗方案的理解和配合度。
4.用词准确性得到提高：医生在整改后更加注重用词的准确性，避免了使用模糊不清的词语。
输血病历质控整改措施
通过培训、讲座、案例分析等形式，提高医务人员对输血安全的认 识和重视程度。
规范输血申请与指征判断
制定输血申请的规范流程，明确适应症和禁忌症，确保医生在决定 是否输血时能够充分考虑患者的病情和实验室检查结果。
建立安全沟通机制
鼓励医生与患者及其家属进行充分沟通，告知输血的风险和必要性 ，提高患者对输血的认知度和依从性。
病历审查不严格
审查环节是确保输血病历质量的重要环节，但部分医院审查制度不 严格，导致有问题的病历未能及时发现和纠正。
缺乏有效的信息管理系统
部分医院仍采用传统的手工方式进行病历管理和查阅，效率低下且 易出错，缺乏有效的信息管理系统。
输血病历质控问题的影响
01
02
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影响患者安全
不规范的输血病历可能导 致患者得不到及时、正确 的治疗，甚至危及生命安 全。
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整改措施实施保障及建议
Chapter
强化整改措施实施监督
定期检查
医院管理部门应定期对输血病历 质控整改措施的落实情况进行检 查，确保各项措施得到有效执行
。
责任追究
对于未按照要求进行整改的部门 或个人，应进行责任追究，以强
化整改意识。
持续跟进
对于检查中发现的问题，应进行 持续跟进，确保整改措施取得实
智能化监管
未来我们将引入智能化监管技术，通过数据挖掘和分析， 实现对输血病历质控的实时监控和预警，及时发现和纠正 问题。
精细化培训
针对医生书写和记录病历的薄弱环节，我们将开展更加精 细化的培训，提高医生的病历书写水平。
持续改进
我们将继续对输血病历质控进行持续改进，不断完善整改 措施，确保病历质量不断提高。
输血病历质控整改措施
输血病历质控整改措施篇一：住院病历的整改措施篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施打印病历的质量缺陷与控制病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件,也是医务人员在诊疗过程中的客观,真实,完整的原始记录和总结；是医疗质量,技术水平和管理水平综合评价的依据,也是解决医疗纠纷,进行医疗事故鉴定的,判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据,近年来,随着军卫一号软件的广泛应用,电子病历的优越性已为广大医务人员所共识;我院自20XX年实行电子病历书写以来,书写格式统一规范,文字清晰,阅读方便,管理有序,较手工病历优势显而易见;但随着应用时间的延续,暴露出的缺陷和不足,也不容忽视;一:电子病历常见质量缺陷及原因分析1. 电子病历常见质量缺陷张冠李戴部分医生过分依赖电子病历及模板,或利用计算机特有的复制,粘贴功能,对病历的复制,往往不能客观地,真实的描述患者的病情变化;同一病种的病历,几乎是同一个模式,缺乏个例特征,甚至经常出现男女不分,左右混淆,健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误;2. 各级医师查房内容雷同在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录中,经常应用同一模板,很少有差别,主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制;没有突出重点,没有充分表达主任医师的诊断分析能力;3. 病历的内在质量不高电子病历的模式化,规范化,统一化确实避免了入院记录中一般项目的漏项,首次病程记录不规范,各级医师查房记录不完整等方面不足,但是病历的内在质量不高,上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”,即：疾病诊断依据,鉴别诊断,治疗原则,治疗过程中应注意的问题,多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”,罗列了数个疾病的诊断名称,未能从患者的症状,体征,实验室检查等方面进行个体化分析,因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴;4. 病程记录不及时甚至超前完成国家卫生部和中医药管理局颁布的病历书写基本规范明确规定,对病情稳定的患者,3天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者,至少5天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录,超过7天甚至十几天未写病程记录,或对同一次病程记录进行反复复制,出现病程记录一连数次内容完全相同,只是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年;还有个别医生将病程早就复制好,只是加上了每3天一次的日期;电子病历缺陷的分析1.医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生,进修生,住院医师担任;这些人员工作实习,学习考试等任务较繁重,他们对考试考核,晋升比较重视,而对病历书写的重要性缺乏足够的认识,认为病历书写在考核中没有多少分量,不会影响毕业,晋升和聘用,因此,不少医生图省事方便,将个病种病历模板复制备用;患者入院后套用一个模板,造成前后矛盾,内容部真实,反映不出患者的实际病情;2.医师的医疗水平不高三生中较普遍存在医学基础理论薄弱,文化素养偏低,文字表达能力差,从事医疗实践活动少,从医时间短等不足;他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解,股无法准确进行书面表达;尤其对危重,疑难病例的描述,抓不住重点,很不到位;病程记录内容空洞,流于形式,如同记流水账,直接影响到病历内涵的质量;3.上级医师重视不够部分主治医师,科室主任整天忙于查房,手术,撰写论文,对“三生”的电子病历,未能结合患者病情认真修改,只是在患者出院时进行签名认同,未进行必要的具体指导; 电子病历质量缺陷的控制加强临床医师职业道德教育与“三基”训练;对新来院的三生进行岗前培训,内容包括：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法规,医疗事故处理条例,培养他们的责任感,提高法律意识和自我保护意识;养成严格,细致,准确的工作作风;平时对全院医师进行三基训练,提高全体医师的基础理论,基本技能,促进病历内涵质量的提高;充分发挥三级质控机构的作用个临床科室成立质控小组;抽调责任心强,医疗水平较高的医师担任成员;每周对本科室出院病历进行科室自查,发现问题及时改正,杜绝问题病历出科;科主任对本科室出院病历进行抽查,如有问题有床位医师和主治医师共同修改;医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查,并按有关标准评分,对不合格病历及时退回并限时修改;使用甲级病案率达到95%,核查重点是疑难,危重,输血,化疗,及手术病历;吧不合格病历消灭在萌芽状态; 加大对在院病历实时监控力度由质控办人员对在院病历实时监控,每周至少抽出2个半天队全院在院病历进行监控;对未能及时完成入院记录,首次病程记录,包括套用模板而无真实内容的发出警告,对病程记录未按时完成的发短信给予提醒;只有抓好环节质量,才能保证终末质量较好的完成; 建立奖惩机制激励青年医师根据归档电子病历评查结果,每季度评出优秀病历,在全院医疗质量讲评会上通报表扬,并发给奖金;对有明显缺陷的病历也一并指出,给予扣分,同时给予适当的经济处罚;每年举行病历展评会,评出最佳与最差病历;总之,病历是重要的医疗文书,是反映患者病情的原始记录;也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志,只有各级人员齐心协力,齐抓共管,才能提高病历质量;篇二：20XX年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20XX年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20XX年截止12月份,住院病历归档统计962份,抽查250份,甲级率91.96%,医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查,现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半年有所提高,但仍存在不少问题,具体情况如下：1、应标识页码部分空项多；2、字迹潦草现象普遍,签名不易辨认；3、主诉不规范,不精练；4、皮试结果阳性未在体温单上标示；5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象;6、医患沟通不到位;医患沟通情况在病历中记录过分简单,只停留在交待诊断、治疗上,对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位,不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历,并由患者或其家属签字确认;整改措施：1、要继续组织学习有关法律法规和规范,加强医患沟通告知;各科室要进一步组织医护人员认真学习侵权责任法、病历书写基本规范等法律法规;进一步强化法律意识,要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求,严格执行各种规定;要保持病历的严肃性,保证病历的时效性,注重病历的证据性;2、经治医师要认真负责地写好每份病历,把好病历质量的自我控制关;3、认真落实三级医师负责制,上级医师要定期查阅下级医师的病历,及时修改审签;4、各科质控组织在科主任领导下,要认真对每份病历包括运行病历和归档病历进行检查和质量评定,对缺陷病历及时整改,确保无乙、丙级病历出现;5、要加强病历质量的考核和日常管理,进一步健全质量管理组织,充分发挥质量管理组织的作用,定期对住院病历的质量进行检查考核,并采取一定的奖惩措施;篇三：20XX上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20XX年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20XX年1-6月份住院病历归档统计1366份,抽查300份,甲级率91.7%,医院病历管理小组,为提高病历质量,保障医疗安全,对病历书写质量情况进行了检查,现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高,没有再发现缺大项和明显涂改等现象,归档顺序也较规范,病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题,尤其是外科病历,具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在,不易辨认,个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项,年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单,诊断依据不充分,及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征,诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式,过于简单,或者过于烦琐没有重点,未体现上级医师真实水平;6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致; 整改措施：1、切实提高思想认识,重视病历质量;2、各科要组织医生认真学习并切实落实医疗机构病历书写规范;3、各科要加强交流,相互学习;组织学习优秀样板病历,要相互交流、学习、讨论、虚心请教;4、医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督查工作;5、病历质量与质控奖惩挂钩;对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰;篇二：医院输血科质量安全管理与持续改进方案医院输血科质量安全管理与持续改进方案检查标准1：落实献血法和医疗机构临床用血管理办法试行、临床输血技术规范等有关法律和规范;考核方法：查看委员会,职责；实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录; 改进措施：①医院成立输血管理委员会,负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题;②定期组织员工学习献血法和医疗机构临床用血管理办法试行、临床输血技术规范等有关法律和规范并贯彻落实;加强输血科工作人员的业务学习,不断提高业务能力；③制订临床用血的管理制度,信息反馈等制度；④制定临床输血管理实施细则、临床科室成分输血考核办法等规定并执行和落实；⑤每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核,使医护人员掌握输血基本知识；⑥每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议,对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案;检查标准2：设立输血科,具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力,满足临床需要,无非法自采供血;考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度,抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案;改进措施：①加强输血科能力建设,做到布局合理,仪器和人员资质符合要求,确保临床工作需要；②与指定供血单位签订供血协议,输血科贮血基数要达到3天急症用血量,具备24小时为临床提供输血服务的能力；③严把质量关,输血科血液完全符合规定要求,杜绝非法采供血现象的发生;按照卫生部采供血机构和血液管理办法,严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用; 检查标准3：建立输血质量全程监控,严格掌握输血适应症,科学、合理用血; 考核方法：质管办定期抽查输血病例,输血科室备案;改进措施：①不断充实、改进、完善临床用血管理制度,并在工作中贯彻落实;进一步完善输血质量全程监控,保证输血安全；②加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度,严格执行输血技术操作规程,确保输血质量与安全；③加强输血适应症的宣传,使医护人员熟练掌握输血适应症,完成全血和成份输血适应症合格率≥90％,成分输血比例≥90％的质量指标；④输血科每月对临床用血情况统计考核,指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血,对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报;检查标准4：制定、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范;考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况; 改进措施：①制定并实施控制输血感染的方案；②严格执行报废血液处理规定；③贮血冰箱每周消毒一次75%酒精,并进行细菌学监测,做好相关记录；④输血器材符合国家标准,“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用；⑤输血完毕后血袋按规定回收输血科,保存24小时后销毁,做好一次性器材的销毁记录;检查标准5：落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前检验和核对制度;完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度;考核方法：查看各种制度文件及执行记录;改进措施：①输血前,做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作；②严格执行输血技术操作规程,输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科,双方核对后登记备案,受血者血样各种信息要齐全；③输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作,不得有误；④病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意,在输血治疗同意书上签字并存入病历；⑤急诊用血或患者及家属不能签字者时,应报医院职能部门同意,备案并记入病历,用血量超过20XX毫升需报请医院职能部门批准；⑥加强输血科工作人员医院感染知识的教育,做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理;篇三：20XX上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20XX年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20XX年1-6月份住院病历归档统计1366份,抽查300份,甲级率91.7%,医院病历管理小组,为提高病历质量,保障医疗安全,对病历书写质量情况进行了检查,现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高,没有再发现缺大项和明显涂改等现象,归档顺序也较规范,病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题,尤其是外科病历,具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在,不易辨认,个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项,年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单,诊断依据不充分,及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征,诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式,过于简单,或者过于烦琐没有重点,未体现上级医师真实水平;6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致;整改措施：1、切实提高思想认识,重视病历质量;2、各科要组织医生认真学习并切实落实医疗机构病历书写规范;3、各科要加强交流,相互学习;组织学习优秀样板病历,要相互交流、学习、讨论、虚心请教;4、医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督查工作;5、病历质量与质控奖惩挂钩;对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰;。
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病历书写质控管理持续改进措施
一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录,它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性.
(一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达,也是新一轮医院评价的要求
（二)病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材,为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料,为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战: 目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响,片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量.
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求.书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
(三)病历书写质控的现状
1、目前过分强调：（1)付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法
庭上的证据
2、造成后果:（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通
(3)重视计费，忽视记录(4)重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式
3、病历质量有不同的认识:（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量(3）医保眼中的病历质量(4)律师眼中的病历质量(5)质量管理者眼中的病历质量
4、目前病历质控工作中存在的问题：(1）评价标准不统一,格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5)医务人员对病历书写要求掌握不够(6)病历监控流程不规范（7)配套政策不落实, 造成检查效果不理想
（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变
1、保证医疗质量，保证核心制度的落实,保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益
2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防
3、提供医疗评价数据——质量评价、服务评价
（五）病历书写质控理念的转变
1、终末质控向环节质控转变
2、事后控制向预先控制转变
3、单一病历评价向类别/组病例评价转变
4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、
合法性，防止“木已成舟，为时已晚”
（六）病历书写质控小组职能的转变
1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成(2)病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录,记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范
2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3)犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位
3、解决问题的质控关键点(1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划,改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案. （3)完善院科两级病历质控管理体系(4)改变奖惩机制
4、制定实施方案（1)检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差,培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性; (2)检查制度化：考核方式方法形成规范的制度,包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标.
5、落实方案，加强监控（1）征求意见和建议，现场进行调查分析；（2）进行整改,包括质控方案的修正、科室自我纠正；（3)实施和
持续改进。
二病历书写质控的流程管理
(一）建立科学合理的组织机构建立三级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员,具体负责病历质控.
（二)明确各级质控组织的职能科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。
病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5％的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核,将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。
（三）明确病历质控内容及标准按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
明确检查标准的法律依据1、《中医病历书写基本规范》2、《中医住院病历书写质量评估标准》3、《医疗机构病历管理规定》4、《中华人民共和国执业医师法》5、《医疗机构管理条例》6、《医疗事故处理条例》把握检查的重点和难点 1 。
检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度2。
医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况3。
各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录立足工作实际、突出医院特色确定标准时，要充分结合
本医院的实际情况确定标准。
（四）建立合理的质控流程合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。
病历质量管理委员会制定实施病历质控标准实施方案,制定当月检查计划.
（五）明确评价奖惩措施1、病历分级标准2、病历奖惩标准3、病历评比结果公示
(六)及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。
（1)建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。
（2)每月有整改报告及措施.。