胸腔闭式引流术新版

胸腔闭式引流术
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内容提要
复习胸膜腔有关知识 胸腔闭式引流的目的 胸腔闭式引流的原理 胸腔闭式引流的装置 胸腔闭式引流管的位置安放 胸腔闭式引流的护理
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胸膜腔有关知识
胸膜腔是由脏胸 膜与壁胸膜之间 形成的封闭腔隙
腔内呈负压,助 于肺组织膨胀、 维持肺的通气和 换气功能;增加上 下腔静脉的回心 血量
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妥善固定,管道密封
胸腔闭式引流主要是靠重力 引流，水封瓶应置于病人胸 部水平下60~100cm，并应 放在特殊的架子上，防止被 踢倒或抬高。
各衔接处均要求密封
引流管固定
搬运病人前，先用两把止血 钳双重夹住引流管，将引流 瓶放在病床上以利搬运。搬 运后，先把引流瓶放于低于 胸腔的位置，再松实止用文血档钳。
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气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸（ pneumothorax）。
正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在 三种情况下发生：
⑴肺泡和胸腔之间形成破口 ⑵胸壁创伤产生与胸腔的交通 ⑶胸腔内有产气的微生物
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胸腔闭式引流的目的
排除胸膜腔内积液 排除胸膜腔内积气
恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔 位置，促使术侧肺迅速膨胀
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注意事项
1．术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以 消除其顾虑，取得配合。
2．严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏 、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺 宜慎重。
3．穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不 宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位 进行穿刺。
4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。 5．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方
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Байду номын сангаас
穿刺部位
旋叩诊为实音及呼吸音 明显减低处，一般常选 腋后线与肩胛下角线之 间第7～9肋间，也可在 腋中线第5～6肋间穿刺 。
现多作B型超声检查确定
穿刺点及进针深度，并 应注意参照X线检查结果 及查体情况。
包裹性积液及少量积液
者，则必须于X线检查及
B型超声检查标记定位后
穿刺或超声引导下穿刺
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胸腔穿刺术
胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体、 血液或其他积液，并明确气胸的压力、积 液的性状等，抽吸之可减轻对肺脏的压迫 ，促使肺膨胀。胸腔穿刺术为胸外伤等常 用的诊断和治疗手段之一，方法简单可靠 。
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[适应症] 1.诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸，需进 一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽 取积液作实验室检查者。 2.治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响 呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔 引流术时，或气胸影响呼吸功能者。脓胸或 恶性胸液需胸腔内注入药物者。
[禁忌症] 病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺 部位有炎症病灶，实对用文麻档 醉药过敏。
胸腔积液穿刺术
[术前准备] 术前患者应进行胸
部x线和超声波检查 ，确定胸腔内有无 积液或积气，了解 液体或气体所在部 位及量的多少，并 标上穿刺记号。 器械与药物准备：
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体位
患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背， 头枕臂上，使肋间隙增宽； 不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。
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引流管的位置安放
引流气体一般选 在锁骨中线第2肋 间或腋中线第3肋 间插管
引流液体选在腋 中线和腋后线之 间的第6—8肋间 插管
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胸腔闭式引流管的植入
局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许， 再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。 沿肋间做2—3CM的切口，依次切开皮 肤及皮下组织
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套管针穿刺置管
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胸腔闭式引流的护 理
严格灭菌 妥善固定,管道密封 保持引流通畅 注意观察 发生意外，及时处理 拔管
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严格无菌操作，防止逆行感染
引流装置保持无菌；保持伤口处敷料清 洁干燥，一旦浸湿及时更换；引流瓶位 置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液 逆流；定时更换引流瓶；严格无菌操作 。
气胸穿刺术穿刺部位
参照胸部透视或拍片结 果，穿刺点取第2～3 肋间锁骨中线处，或第 4～5肋间腋前线处。
如为张力性气胸，病情 危急无法作X线检查时 ，可按上述部位直接作 诊断性穿刺。
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留针3分钟，观察胸内压变化即拔针，无菌敷料包扎。如 压力很快回升，则提示为张力性气胸，须及时行肋间切开 引流术等进一步治疗。
。
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操作步骤
术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌 操作常规消毒铺巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在 选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药， 预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽， 如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向 及深度后拔针。
检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管 钳夹住，准备穿刺。
当胸膜腔内恢复 负压时，水封瓶 内的液体被吸至 引流管下端形成 负压水柱，阻止 空气进入胸膜腔.
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胸腔闭式引 流管
引流的装置
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水封瓶
一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏 水或无菌生理盐水；瓶口用带两 个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两 根玻璃管分别插入圆孔；长管应 在水面下3-4cm，且保持直立， 另一端与病人的胸腔引流管相连 ，短管作为空气通路
8．穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先 服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕 、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反 应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧 ，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3～ O.5m1。
9．需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛 有药液的注射器，将药液注入。
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拔管
24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml ，无气体溢出．
病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线 检查肺膨胀良好．
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拔管方法
拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽 ，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。 病人屏气时拔管，拔管后立即用凡士林纱布覆盖伤 口。 拔管后，要观察病 人有无呼吸困难、 气胸和皮下气肿。 检查流口覆盖情况 ，是否继续渗液， 拔管后第二天应更 换敷料。
引流管脱落应及时用手指捏压伤口，消毒 后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理。
绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔 内，以免造成污染或损伤。
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引流管的长度与固定
引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且 能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲 ，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻 身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时 ，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽， 再用别针固定。
术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按 上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽 液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射 器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。
脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至 流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。
抽液完毕，拔出穿刺实用针文，档 盖以无菌纱布，胶布固定。嘱 患者卧床休息。
在张力性气胸紧急处理时，如现场无相应设备，可用 50～ 100ml消毒注射器直接连接穿刺针后的胶管抽气。
张力性气胸病情紧急而无其他抽气设备时，为了挽救患者 生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的 。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端 剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留置于胸腔 内（针尖入胸腔l～2cm），用胶布固定于胸壁皮肤，然后 迅速转送至有条件的医院。
，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
6.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组 织。夹紧乳胶管避实用免文档气体进入胸腔。
注意事项
7.穿刺抽液量 抽液不可过多过快，严防负压性肺 水肿发生。以诊断为目的者，一般为50～ 100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过 600ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血 胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压， 并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发 生呼吸循环功能紊乱或休克。
10.抽液后患者应卧实床用文休档 息，继续临床观察，必要 时复查胸透，观察有无气胸并发症。
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保持引流通畅
术后病人血压平 稳,应取半卧位.
鼓励病人咳嗽及 深呼吸运动。
避免引流管受压
、折曲、阻塞。
尤其病人躺向插
管侧，注意不要
压迫胸腔引流管
。
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注意观察
观察玻璃管水 柱随呼吸波动 的幅度
观察并记录引 流液量，颜色 ，性状
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发生意外，及时处理
水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管 钳夹闭软质的引流管。用手将其折叠后捏 紧，勿使漏气，立即更换新的无菌引流装 置。鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔 内的空气和液体。
的正常
发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等 ．
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适应症和禁忌症
[适应征] 外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。 气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在50 ％以上时）。 切开胸膜腔者。
[禁忌证] 结核性脓胸则禁忌。
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引流的原理
当胸膜腔内因积 液或积气形成高 压时，胸膜腔内 的液体或气体可 排至引流瓶内.
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胸腔闭式引流管的植入
用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋 骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔， 此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢 出。
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胸腔闭式引流管的植入
立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔; 侧孔位于胸腔2~3CM.
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切口间断缝合1—2针，并结扎固定引 流管; 引流管结于水封瓶，各接口处必须严 密，以防漏气;