抗血小板药物介绍

抗血小板药物介绍
因血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成中具有重要作用，故抗血小板是治疗冠心病关键。

抗血小板药物分类介绍如下：
一：血小板环氧化酶(COX)-1抑制剂:
①阿司匹林：不可逆地抑制COX-1阻止血栓素A2合成及释放,抑制血小板聚集；不同剂量阿司匹林可达到不同效应：小剂量阿司匹林（75-300mg/日）具有抗血小板作用；最佳剂量范围为75～150mg/d（常用剂量为100mg/d），急性情况下需至少首剂１５０ｍｇ负荷量。

中等剂量阿司匹林（500mg-3g/d）有解热镇痛效应；大剂量超过4g/d具有消炎及抗风湿作用。

改善阿司匹林耐受性方法包括：服用肠溶剂型；清除胃幽门螺杆菌，同时服用胃黏膜保护药。

②吲哚布芬：可逆性地抑制 COX-1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受者的替代治疗。

用药方法：每次100-200mg ，每日两次，饭后口服。

65岁以上老年患者及肾功能不全患者每天100-200mg为宜。

二：P2Y12受体抑制剂:
二磷酸腺苷(ADP)是血小板活化与聚集过程中重要激动剂。

P2Y12受体抑制剂能阻碍ADP与血小板表面受体结合，有效减弱ADP级联反应，降低血小板聚集。

常用P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。

①氯吡格雷为前体药物，经肝脏细胞色素 P450酶代谢活化后,与P2Y12受体不可逆地结合，减少ADP介导的血小板激活和聚集。

负荷剂量需6~8h达到最大抑制效果(600mg负荷量2~6h起效)，半衰期为6h。

常用维持剂量为75mg，每日1次口服。

氯吡格雷联合阿司匹林较单独使阿司匹林显著减少急性心肌梗死者不良心血管事件,且大出血事件发生率无明显增加。

氯吡格雷抗血小板疗效个体差异较大,部分表现低反应或无反应(即氯吡格雷抵抗)，该现象受细胞色素P450酶基因(如 CYP2C19)多态性影响。

氯吡格雷抵抗者用常规剂量氯吡格雷无法达到预期血小板抑制效果，与缺血事件风险增高相关。

②替格瑞洛能与P2Y12受体可逆性结合，与氯吡格雷相比作用更强、起效更快。

负荷剂量(180mg)在30min内发挥显著抗血小板作用，半衰期约7h；疗效不受CYP2C19基因多态性影响。

有研究显示双联抗血小板替格瑞洛组较氢吡格雷能组进一步改善ACS 者预后，显著降低主要不良心血管事件发生率且安全性良好，不增加主要出血风险。

替格瑞洛主要副作用句括呼吸困难、心动过缓、血清肌酐和尿酸水平升高等，可能与其抑制红细胞对腺苷的摄取有关。

上述副作用不致严重临床后果，但对治疗依从性有一定影响。

来自我国的经验表明，在出血风险较高的特殊人群中，采用<90mg每天2次(bid)的小剂量替格瑞洛方案可能具有较好的效益-风险比，但需更多临床证据。

药物规格包括60mg和90mg两种规格。

急性冠脉综合征起始剂量为单次负荷量180mg（90mg×2片），维持剂量为每次1片（90mg），每日2次，推荐维持治疗12个
月。

对心肌梗死病史至少1年且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素者需长期治疗时，推荐60mg，每日2次。

无法整片吞服者可将碾碎并用半杯水与之混合饮服；之后再用半杯水清洗杯子，饮服杯中所有内容物。

还可鼻胃管给药，但给药后须用水冲洗鼻胃管。

1：1年以内的短期DAPT:
低缺血风险者3个月DAPT不劣于12个月DAPT；而高出血风险者中长期DAPT会使主要出血风险增高。

故高出血风险者考虑缩短DAPT疗程。

2：12个月以上的延长DAPT策略：
PEGASUS-TIMI 54 研究纳入21162 例既往 1~3年有心肌梗死且存在>1项高危缺血因素冠心病者,中位随访33个月，发现替格瑞洛(90或60mgbid)联合阿司匹林双抗治疗与阿司匹林单药相比降低了3年内主要的心血管不良事件（MACE）,且致命性出血和非致命性颅内出血发生率差异无统计学意义，提示缺血风险高且出血风险低者应延长DAPT 。

3：PCI类型对DAPT的影响：
药物涂层支架（DES）降低了PCI术后长期不良事件发生率，无论 DAPT疗程如何，DES在接受PCI的患者中均优于裸金属支架。

目前还没有针对药物涂层球囊治疗或生物可吸收支架（BRS）后DAPT最佳持续时间的研究，药物涂层球囊推荐DAPT疗程在3~6月之间;聚乳酸材料为基础的BRS患者推荐DAPT至少12个月。

4：停用阿司匹林，应用P2Y12 受体抑制剂单药治疗:
以往双抗结束后均停用 P2Y12受体抑制剂而保留阿司匹林。

但阿司匹林致严重上消化道黏膜损伤且在预防缺血事件方面不如DAPT。

故近年来许多大型RCT对DAPT后转为长期P2Y12受体抑制剂单药治疗的有效性及安全性进行了探索。

多数研究证实短期DAPT后降阶至P2Y12受体抑制剂单药治疗较长期DAPT能够降低出血风险，同时不增加缺血事件发生。

故对需行抗血小板治疗但出血风险高(尤其是胃肠道出血)或者有阿司匹林禁忌者,可考虑长期应用 P2Y12受体抑制剂单药治疗。

5：双联抗血小板（DAPT）疗程：
疗程取决于出血风险和缺血风险：出血风险高的要缩短双抗时间、出血风险低的可以延长双抗时间、缺血风险低的可以缩短双抗时间、缺血风险高的可以延长双抗时间）；指导DAPT疗程的风险评分：包括PRECISE-DAPT评分和DAPT评分。

①PRECISE-DAPT评分（双抗期间院外出血风险评估）:>25分者选择3~6个月DAPT以降低出血风险，<25分者选择标准或延长的DAPT(12~24个月)疗程，该建议不增加出血风险且明显降低缺血复合终点事件(定义为支架血栓形成、卒中、靶血管血运重建)。

DAPT（双联抗血小板）期间减少出血的关键措施：
PCI术后出血事件与死亡率增加独立相关，已成为ACS者重要的预后指标，减少出血事件成为进一步提高抗血小板治疗效果的主要目标。

为了在保证抗缺血疗效的基础上尽最大可能减少出血事件,应注意以下几个方面。

①血管入路：
阿司匹林剂量:低剂量阿司匹林(≤100mg/d)可降低大出血和总出血的发生率。

此外，高剂量阿司匹林(≥300mg/d)可能增加替格瑞洛的出血发生率。

研究显示50mg阿司匹林较75~100mg阿司匹林并不增加MACE风险，并能降低出血风险及替格瑞洛停药率；故对部分冠心病患者，低于常规剂量的阿司匹林(如50mg/d)也可纳人入DAPT剂量选择的考虑范围。

②应用质子泵抑制剂(PPI)：
上消化道出血是长期抗血小板治疗过程中最常见的出血并发症。

使用PPI可减轻阿司匹林治疗患者的消化道损伤，并预防出血及复发出血;在使用氯吡格雷DAPT的患者中,预防性使用PPI 也可降低上消化道出血的发生率。

部分 PPI通过CYP2C19竞争性抑制氯吡格雷的抗血小板作用,可能影响其临床疗效,因此与氯吡格雷联用时,推荐使用受CYP2C19影响较小的PPI(如泮托拉唑、雷贝拉唑等)不建议氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑同时使用。