2021年急性非ST段抬高型心肌梗死心电图表现与研究进展(全文)

2021年急性非ST段抬高型心肌梗死心电图表现与研究进展（全文）

急性心肌梗死根据心电图ST段的特征性变化分为急性ST段抬高型心肌梗死（ST－segment elevation myocardialinfarction ，STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（non－ST－segment elevation myocardialinfarction，NSTEMI）。NSTEMI是指临床上出现持续超过20min的典型的缺血性胸痛，心电图不具有典型的ST 段抬高，而表现为ST段压低或者正常，但患者的血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变的一类急性心肌梗死[1,2]。NSTEMI为急性冠状动脉综合征（ACS）的一个亚组，也是ACS中较为凶险的病症之一。随着现代诊疗技术的不断提高，NSTEMI在ACS中所占的比例也逐渐升高，由于NSTEMI具有发病率高，但生存率低、预后差及心电图改变不典型等特点，而且好发于高龄、多数伴有多支冠状动脉（简称冠脉）病变、冠脉重度狭窄及侧支循环形成比例较高，严重威胁到人们的生活健康和生命质量[3－4]，因此，掌握NSTEMI的心电图表现及临床特征，对患者进行及时救治及改善其预后显得尤为重要。本文主要对NSTEMI心电图表现及预后研究作一综述。

一、发病机制

NSTEMI发病机制与STEMI相似，均以不稳定性斑块为前提，多种诱因导致血栓的形成。NSTEMI的病理基础主要是在不稳定粥样斑块的基础上形成了富含血小板的白色血栓，从而导致病变的冠脉内非完全闭塞性

血栓，或是虽为完全闭塞性，但其远端会有侧枝循环的形成；而STEMI 主要是在冠状动脉粥样硬化的基础上形成了富含红细胞、纤维蛋白的红色血栓，从而导致病变的冠脉完全闭塞、血流持续中断。

NSTEMI的病理学机制是由于动脉粥样硬化纤维帽的不稳定及高风险性导致血栓形成。冠状动脉内膜粥样硬化斑块的形成，冠脉动脉粥样硬化表面是纤维帽薄，纤维帽是否稳定与急性冠脉综合征的发生有极大的关系，且含有大而柔软的脂核，在情绪过度激动、过劳过累或环境刺激等诱因下，由于血流动力学的改变，冠状动脉粥样硬化的帽子结构破裂，其结构内富含的脂质的流出，同时内皮细胞的抗凝与促凝失衡，内皮细胞胶原暴露，血小板被激活，血小板与之发生反应。首先形成白色血栓，白色血栓富含血小板，使冠状动脉血流锐减甚至严重关闭，而此时更多的血小板参与反应，并且生成许多生物活性物质，其中包括缩血管因子，使血管收缩，进一步加重管腔狭窄，临床表现为非ST段急性冠脉综合征（ACS、NSTEMI)。病情进一步发展，血流减慢，利用更多的红细胞聚集，同时纤维蛋白附着，形成红色血栓，则导致冠脉100％中断，且时间大于半小时以上，患者发生STEMI，甚至可导致猝死[3]。

NSTEMI患者多支病变、弥漫性病变较多，合并左主干病变者亦不在少数，致病血管的典型特征表现为偏心性狭窄伴圆齿状或者突出的边缘和

狭窄颈部，这些血管病变形态提示动脉粥样硬化斑块的破裂、血栓的形成或者两者同时存在[5]。

二、临床症状及诊断标准

（一）临床症状

在临床上NSTEMI与STEMI患者的具有首发症状均以胸痛为主，就诊时间较早的共同特点，但是两者的冠脉病变则具有不同特点：NSTEMI 患者的冠脉病变支数多，侧支循环丰富；而STEMI患者的冠脉病变支数和侧支循环都少[6]。

（二）诊断标准

1.典型的心肌缺血临床表现：胸痛持续时间多在30min以上。

2.血清心肌损伤标志物：增高或者增高后降低，至少有一次数值超过正常值范围。

3.心电图（ECG）无病理性Q波及ST段抬高，而是两个或是两个以上导联出现ST段水平型压低或是下斜型压低伴（或不伴）T 波倒置，有动态变化。同时应排除既往有心肌梗死病史、急性心包炎、早复极综合征、电解质紊乱及药物影响等患者。

三、心电图表现

NSTEMI患者的心电图有常见表现与特殊类型，在分析时要特别注意与临床结合。

（一）常见的心电图表现

1.ST段的压低(典型的非透壁性心肌梗死)：①常常出现在Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6 等导联上。②大多呈水平型或者下斜型。③持续时间＞24 小时。

④部分伴有T波倒置。图1。

2.单纯表现为T波倒置：①除外aVR导联，其他导联均可出现。②倒置的T波多呈深宽对称。③T波形态有动态演变过程。④部分可伴有ST 段的压低。图2，图3。

3.新出现的各种心律失常：例如各种传导阻滞、再灌注性心律失常、心室颤动等。图4。

4.心电图表现为大致正常。

图1 NSTEMI患者ST－T改变心电图

患者男，年龄:65岁。发作性胸痛胸闷2年,加重5天。临床诊断：冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死。冠脉造影前降支近中段弥漫性狭窄，最狭窄95％以上，远端狭窄90％以上，回旋支近中段狭窄90％以上，

右冠状近段重度狭窄，远端完全闭塞。心电图提示：A.入院时记录:窦性心律，ST－T改变(多导联ST段压低伴T波低平)。B.PCI术后：窦性心律，ST－T改变（与术前比较无明显改善）。

图2 NSTEMI患者巨大T波倒置心电图

患者男，78岁。因突发胸痛、胸闷12小时。临床诊断：冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死。冠脉造影示：左主干未见明显狭窄，前降支中段局限性狭窄约80％。心电图提示：A.入院时记录：窦性心律，ST－T 明显异常（胸导联巨大倒置T波，以V3～V5明显）。B.PCI术后第1天：窦性心律，ST－T改变（与A图比较，ST段转为压低，T波倒置变浅）。

图3 NSTEMI患者T波倒置心电图

患者男，57岁，因发作性胸闷8余年，胸痛9天。临床诊断：冠心病，非ST段抬高型心肌梗死。冠脉造影示：左主干无狭窄，前降支近中段弥漫性狭窄约60－90％，第一对角支开口狭窄约80％，回旋支近段局限性狭窄约60－70％，前降支及回旋支钙化明显。右冠状动脉近中远段弥漫性斑块狭窄约20－40％。心电图提示：A.入院时记录：窦性心律，ST－T明显改变（胸导联T波深倒置，以V2～V5明显）。B.PCI术后第8天：窦性心律,T波改变(与A图相比明显改善)。