医院依法执业自查管理制度

一、目的和意义
为了加强医院依法执业管理，规范医院及医务人员执业行为，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，根据《医疗机构依法执业自查管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织领导
1. 成立医院依法执业自查工作领导小组，负责全院依法执业自查工作的组织、协
调和监督。

2. 领导小组下设办公室，负责日常事务和具体工作。

3. 各科室、部门负责人为依法执业自查工作的第一责任人，负责本部门依法执业
自查工作的组织实施。

三、自查内容
1. 医疗机构资质、执业及保障管理：包括医疗机构执业许可证、医疗机构执业登
记证等。

2. 医务人员资质及执业管理：包括医师、护士、医技人员等人员的执业资格、执
业范围、执业地点等。

3. 药品和医疗器械、临床用血管理：包括药品采购、储存、使用、退药、报废等；医疗器械的采购、验收、使用、维护、报废等；临床用血管理。

4. 传染病防治：包括传染病防治法律法规的执行情况，传染病疫情报告、监测、
预警、控制等。

5. 母婴保健与计划生育技术服务：包括母婴保健技术服务、计划生育技术服务、
孕产妇保健等。

6. 医疗技术临床应用与临床研究：包括医疗技术临床应用审批、备案、登记等。

7. 医疗质量管理：包括医疗质量管理体系、医疗质量管理制度、医疗质量考核等。

8. 放射诊疗、职业健康检查：包括放射诊疗设备、放射诊疗操作、放射防护等。

9. 中医药服务：包括中医药服务规范、中医药服务质量管理等。

10. 医疗文书管理：包括病历、处方、医嘱、检验报告等医疗文书的管理。

11. 法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。

四、自查方式
1. 日常自查：各科室、部门根据自查内容，定期开展自查工作。

2. 全面自查：每年至少开展一次全面自查，对全院依法执业情况进行全面检查。

3. 专项自查：针对重点领域、重点环节、重点问题开展专项自查。

五、自查结果处理
1. 对自查中发现的问题，要及时进行整改，确保整改措施落实到位。

2. 对自查中发现的问题，要及时上报医院依法执业自查工作领导小组，由领导小组进行跟踪督促。

3. 对自查中发现的问题，要及时通报相关部门，督促其落实整改措施。

六、附则
1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院依法执业自查工作领导小组负责解释。

3. 本制度如有与国家法律法规及政策不符之处，以国家法律法规及政策为准。