乳牙牙髓病及根尖周病的临床治疗原则及注意事项

基金项目：广东省卫生厅科研基金项目（WSTJJ20061120）作者单位：中山大学光华口腔医学院·口腔医学研究所·附属口腔医院儿童口腔科，广州510055
电子邮箱：yuzhw992003@
文章编号：1674-1595（2011）01-0004-04
赵
玮，高
硕
中图分类号：Ｒ78文献标志码：Ａ
赵玮，副主任医师、硕士研究生导师。

2001年毕业于武汉大学口腔医学院获口腔临床医学博士学位。

现任中山大学附属口腔医院儿童口腔科主任。

兼任中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会常务委员，广东省口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会常务委员。

长期从事儿童口腔疾病的临床、教学和
科研工作，熟悉儿童口腔常见病、疑难病的诊断与治疗。

主要研究方向为儿童早期龋的病因与防治、牙体硬组织的破坏与修复机制等。

发表学术论文30余篇，主持、参与国家级、省部级科研课题15项。

提要：乳牙牙髓病及根尖周病是儿童口腔科临床工作中的常见病、多发病，是引起牙体缺损、牙列缺失的主要原因，严重影响患儿的身心健康。

乳牙牙髓病及根尖周病的治疗原则与其解剖生理特征及儿童心理特点密切相关。

本文旨在结合笔者的临床经验及国内外文献，对乳牙牙髓病及根尖周病的治疗原则、方法及临床注意事项等进行评述，并强调根管治疗术在其中的重要性和必要性。

关键词：乳牙；牙髓炎；根尖周炎
Therapeutic principle and considerations for pulpitis and periapical periodontitis of primary teeth.
ZHAO Wei ，
GAO Shuo.Department of Pediatric Dentistry ，Guanghua School of Stomatology &Hospital of Stomatology ，Institute of Stomatology ，Sun Yat-sen University ，Guangzhou 510055，Chi ⁃na
Summary ：Infection and inflammation of pulp and peri ⁃
apical tissue of primary tooth is very common clinical phenom ⁃
enon in pediatric stomatology ，which is the main cause of re ⁃sidual tooth and dentition defect and exerts a serious influence on the physical and mental health of children.Therapeutic
principles for children are closely associated with the distin ⁃guishing anatomic features of deciduous tooth and the state of children's mind.This paper summarizes current treatment for pulpitis and periapical periodontitis of children based on the authors'experience and relevant literature ，emphasizing the importance as well as the essentiality of root canal therapy.
Keywords ：deciduous tooth ；pulpitis ；periapical peri ⁃
odontitis
乳牙是儿童咀嚼的主要器官，且对恒牙的正常萌出和良好排列、牙弓和颌骨的正常发育均具有重要意义。

由于乳牙牙髓组织疏松、纤维成分较少、血管分支多等特殊生理解剖结构，感染极易扩散；而且部分家长对乳牙疾患重视不足，使患儿就诊时多已出现牙髓炎，甚至根尖周病变。

乳牙牙髓病和根尖周病是导致乳牙早失的主要原因，进而可能导致牙颌畸形，亦可使继承恒牙胚遭到破坏，引发釉质发育不全或萌出异常等。

因此，对乳牙牙髓病和根尖周病进行积极主动、安全有效地治疗十分必要。

1乳牙牙髓病及根尖周病临床诊断
准确判断牙髓状态和感染程度对治疗方案的决策及患牙的长期预后至关重要。

病史和疼痛的性质紧密关系到牙髓治疗方案的选择，但也具有一定局限性，如伴有牙龈瘘管的儿童常常没有疼痛病史、很多年幼患儿可能没有牙齿感觉的经验、食物嵌塞导致的龈乳头炎也可引发自发痛等。

因此，仔细的口内外检查就显得尤为必要。

通过视诊、触诊、叩诊、牙齿松动度等检查可以发现很多牙髓根尖周病变的体征。

如颊舌侧牙龈的肿胀及瘘口溢脓提示牙槽脓肿导致的骨破坏；叩痛提示病变已经发展到牙周韧带；对比同侧牙，显著的动度可怀疑牙髓感染；但乳牙的牙髓活力测试价值较小，患儿亦难配合。

影像学检查对观察根尖区及根分叉区的脓肿形成、牙根内外的病理性吸收及继承恒牙牙囊骨硬板的完整性等均很有帮助。

然而，很多病例需要对牙髓状态直接进行诊断性治疗，才能得出最终的诊断和治疗方案。

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2010-12-20收稿
本文编辑：宇广华
乳牙牙髓病及根尖周病的
临床治疗原则及注意事项
2乳牙牙髓病及根尖周病治疗
乳牙牙髓炎及根尖周炎的治疗原则是去除感染和慢性炎症，消除疼痛，延长患牙保存时间，恢复牙齿功能，避免对继承恒牙胚的不良影响。

根据患牙病变的不同阶段，治疗方法主要包括开髓引流术、干髓术、牙髓切断术及根管治疗术等。

2.1开髓引流术（pulp drainage opening）当牙髓炎或根尖周炎急性发作时，首先应进行急诊处理，即开髓引流术。

目的为开放髓腔，释放炎性渗出物，降低髓腔内或根尖周内高压力，从而缓解、消除炎症对牙髓的刺激造成的疼痛。

急性根尖周炎开髓引流时应注意将髓顶完全揭去，清理根管，穿通根尖孔以真正建立根尖周炎症的引流途径，并使用过氧化氢（或次氯酸钠）溶液和生理盐水交替、彻底冲洗根管。

值得注意的是，由于乳牙髓腔宽大、血运循环丰富，感染扩散快，可能出现在同一乳牙中，部分根管已出现根尖周病变，另有根管则表现为活髓的状况。

此时，应强调在局部麻醉的情况下，彻底清理髓腔及疏通根管，杜绝放置失活剂。

随后，在髓腔放置氧化锌丁香油棉球进行安抚镇痛，并根据具体情况给与患者全身抗炎治疗。

嘱患者2～3d后复诊，如急性症状未消退可适当延长开放时间，待症状缓解后才能进行后续治疗。

2.2干髓术干髓术（mummification of pulp）是在牙髓失活后去除冠部牙髓，将多聚甲醛干髓剂覆盖于根髓断面，使牙髓固定硬化，成为无菌的干化组织，同时利用牙周膜的修复功能，在根尖部形成斑痕或牙骨质，以封闭根尖孔，从而达到保留患牙的目的。

虽然干髓术操作简便，易被患儿接受，但乳牙根管粗大，根髓不易完全干尸化，常常引发牙根过早吸收或根尖周炎等并发症，远期疗效亦不理想。

因此，干髓术的适应证非常局限，仅限于接近替换的乳牙牙髓炎患者，在患儿家长知情同意情况下完成，而对于未临近替换期或处于重要位置的乳牙，则应慎用。

2.3牙髓切断术（pulpotomy）牙髓切断术是切除炎症或受创伤的髓室内牙髓，以盖髓剂覆盖根管口牙髓断面而保存根髓的治疗方法。

适用于根髓组织未被感染侵及，且冠髓去除后可愈合的牙髓炎症。

因此，任何提示感染从冠髓向周围扩散的症状体征均是其禁忌证。

根据所用盖髓剂不同分为两种类型：一种是盖髓剂可保存根髓活性，并在创面上形成硬组织屏障，此种疗法称为活髓切断术，主要用于年轻恒牙；另一种是用甲醛甲酚合剂（formocresol，FC）或戊二醛（glutaraldehyde，GA）处理牙髓创面并覆盖其糊剂，将牙髓组织固定，利用药物的杀菌性和渗透性使牙髓成为非感染性物质，此类疗法称为FC牙髓切断术或戊二醛牙髓切断术，主要用于乳牙冠髓炎。

另有研究报道，止血剂硫酸亚铁（ferric sulfate，FS）、无机三氧化物聚合体（MTA）及非药物治疗的电刀等也可用于乳牙牙髓切断术［1-3］。

2.
3.1活髓切断术术前拍摄X线片了解患牙牙根吸收情况，如吸收已超过根长1／2，则不宜采用活髓切断术。

操作应在局麻下进行，消毒术野，去除浅层腐质，确保开髓后牙髓所受污染程度降至最低。

揭髓室顶后生理盐水冲洗窝洞，用锋利的挖匙或慢球钻去除冠髓至根管口稍下，使牙髓在根管口处形成整齐断面。

生理盐水冲洗髓室，消毒棉球拭干，压迫止血，将氢氧化钙类盖髓剂盖于牙髓断面约1mm厚，轻压使与牙髓组织密切贴合，常规垫底修复。

也可暂封1～2周，如无症状则保存深层暂封剂并充填。

活髓切断术后早期，与盖髓剂接触的牙髓断面会发生急性炎症反应或局部坏死，随后牙髓炎症消退，牙髓细胞反应性增生，断面出现牙本质并最终形成牙本质桥将根管口封闭，只有牙本质桥封闭整个断面并保持根髓正常才是活髓切断术的理想愈合状态［4］。

一般术后3～6个月可在X 线片上观察到较清晰的牙本质桥影像。

2.3.2FC或GA牙髓切断术操作过程同样要在局麻下去腐、揭顶并去除冠髓，将蘸有FC或GA的棉球置于牙髓断面上2～3min，再将其糊剂覆盖约1mm厚，常规垫底修复。

如断面处出血过多，也可封FC棉球，3d后复诊盖髓修复。

FC可使药物与牙髓断面接触区产生凝固性坏死，下方牙髓发生轻度炎症，根尖区牙髓保持活力，但如药物作用过强，整个根髓可被固化，其作用可能超出根尖孔刺激根尖周组织。

而GA作用相对温和、刺激性小，固定性良好，不易发生根管内吸收［5］。

牙髓切断术操作中应注意以下事项：如术中牙髓断面出现不可控制的大量出血，则提示炎症可能已累及根髓，不适宜采用牙髓切断术；严格遵守无菌操作，最好使用橡皮障；切髓的挖匙要锋利，操作要轻巧，避免撕裂或压伤牙髓；不应使用髓腔麻醉或止血剂来减少出血，因为出血情况是判断根髓状况的重要体征；术后应定期复查，如出现自觉症状要及时就诊，一旦出现根尖病变需进行根管治疗术。

牙髓切断术的优点在于保存了部分生活的牙髓，维持了乳牙牙根正常吸收和脱落，但也面临着牙髓状态不易确定、适应证难以准确掌握、无菌技术要求高、盖髓药物不甚理想等问题，影响其治疗效果。

2.4根管治疗术（root canal therapy）乳牙根管治疗术是指拔除全部牙髓并进行根管预备、根管消毒，用可吸收糊剂充填根管以保存患牙、促进根尖周病变愈合为目的的治疗方法。

适用于根髓炎症或坏死及根尖周感染的病例。

治疗的基本过程及注意事项如下。

首先，拍摄X线片，了解根尖病变情况、牙根吸收程度和恒牙胚的发育状况；确定距根尖1～2mm为根管预备长度。

其次，敞开髓腔，将侧壁的牙体组织倒凹尽量去除，充分暴露根管口，保证器械进入根管的直线入口；清理牙髓及疏通根管，使用拔髓针时应将其进入根管深度的2／3以下，旋转使牙髓组织缠绕于其上而拔出，牙髓能完整拔出者，将有利于后续的根
管预备及充填；应用手动或机动器械进行根管预备，预备时不必过多扩大根管，只有根管过细才需适当扩大，器械不能超出根尖孔，以免感染扩散和损伤恒牙胚；根管预备过程中，应反复使用过氧化氢（或次氯酸钠）溶液及生理盐水交替冲洗，以去除细菌及碎屑，但切勿压力过大，充分的根管机械预备及冲洗可大大减少细菌含量，是彻底消除牙本质及根尖周感染的重要环节。

最后，根据乳牙根具有生理性吸收的特点，使用具有持续抗菌性和生物相容性的可吸收糊剂完成根管充填，杜绝使用牙胶尖等不能随乳牙生理性吸收而吸收的固体充填材料。

常用的乳牙根管充填材料主要有氧化锌丁香油（ZOE）糊剂、碘仿糊剂和氢氧化钙-碘仿糊剂等。

目前，临床应用最为广泛的是氢氧化钙-碘仿糊剂，其成品制剂包括Vitapex、Metapex、Endoflas等，是氢氧化钙与碘仿的混合物，吸收速率比牙根略快，对恒牙无明显毒性，呈X线阻射，不固化，易充填或取出。

其中，氢氧化钙能中和炎症所产生的酸性物质，使肉芽组织纤维化，促进类牙本质与类牙骨质增生；碘仿具有良好的防腐、祛臭、减少渗出的作用，遇到组织液或细菌产物能缓慢释放游离碘，抑制细菌生长、氧化细胞产物，促进根尖区炎症的消退和病变的修复，其作用持久并对组织无刺激［6］。

临床研究中均认为，氢氧化钙-碘仿糊剂具有较高的治疗成功率，但其可吸收特性也会导致不能将根管密封。

其他乳牙根管充填材料中，ZOE 糊剂的丁香酚成分具有较强的抗菌、抑菌作用，但有报道称其超充可能导致轻微的异物反应，且吸收速率与乳牙根的吸收速率有差异。

碘仿糊剂如Kri糊剂、Maisto糊剂，进入根尖周组织可以很快被吸收，对继承恒牙无不良影响。

氢氧化钙糊剂的单独应用则易使牙根发生内吸收，术后反应较重，因此有学者建议临床上不要单独用其进行乳牙根管充填。

根管治疗术作为最彻底的牙髓治疗手段，具有成功率高、并发症少等突出优点，且许多研究证明干髓术和空管药物疗法疗效均不如常规根管治疗术。

因此，通常认为根管治疗术是目前治疗牙髓病、根炎周病的基本方法和最佳选择。

然而，乳牙根管系统解剖变异大、儿童患者行为管理困难、操作复杂及治疗费用相对较高等因素无疑也增加了对儿童患者根管治疗术的实施难度。

传统上认为，临床上无异常松动、无牙龈肿胀或瘘道、影像学上未出现病理性根吸收和牙槽骨密度减低、继承恒牙胚发育正常等为乳牙牙髓治疗的成功标准。

另有学者认为，治疗后未出现临床症状，即使存在局部透射影或牙根吸收也可认为是治疗成功病例，这个标准似乎更适合儿童口腔的临床实践，但需要确保患者如果出现急性症状能及时就诊，以及定期复诊［7-8］。

2.5拔牙术（tooth extraction）严重的根尖周病变很可能会破坏继承恒牙胚牙囊硬骨板，对失去保护的牙胚造成一定损害，使恒牙发育、萌出异常甚至缺失。

根管继发感染也在根管治疗失败病例中占有很大比例，由于乳牙根分叉部侧枝根管丰富，导致炎症病灶极易形成却不易彻底清除，同时根管预备与消毒不充分或根充欠填也是使根管内病灶残留并再次引发感染主要原因［9］。

此外，髓底已遭破坏及牙根吸收超过根长1／2的病变乳牙也不适宜采用根管治疗术。

对于大面积龋损的患牙，根管治疗术后牙体组织更加脆弱，如未采用预成冠修复则剩余牙体易在承受咬合力后发生折裂。

因此，对于上述乳牙的严重病变者，治疗不宜过于保守，可拔除患牙后根据具体情况，观察间隙变化或制作间隙保持装置。

然而，在临床工作中，经常遇到不同意或不能配合拔牙的家长及患儿，面对这种情况，我们可在告知家长可能的预后并获得家长知情同意后，根据患牙的状况，尝试进行根管治疗，并告知家长定期（每隔3～6个月）复查，亦有部分患者能取得一定疗效，乳牙根尖周病的临床症状消失，继承恒牙正常萌出。

2.6间隙管理（space management）乳牙对恒牙的正常萌出具有一定导向作用，乳牙过早丧失，缺隙可因邻牙向丧失部位倾斜和对牙合牙伸长而导致部分甚至全部被占据，以致继承恒牙错位萌出或埋伏阻生，牙弓长度减少，造成恒牙排列拥挤、牙合关系失调。

因此，乳磨牙早失后应及早佩戴间隙保持器（space maintainer），以利于继承恒牙的正常萌出。

第一乳磨牙早失时，临床上常用的间隙保持器大多为丝圈式间隙保持器，分为带环式和全冠式。

带环丝圈式保持器（band loop space maintainer）效果可靠，但对基牙条件要求较高，若第二乳磨牙残冠或大面积龋坏，则在制作上受到限制，长期的咬合压力也可能会使带环龈向下沉，压迫牙龈。

全冠丝圈式间隙保持器（crown loop space main-tainer）不仅能基本恢复乳牙的正常外形，而且在牙冠大面积缺损的基牙上也能使用，有效扩大了基牙的使用范围。

同时，因有牙合面的支持，可有效对抗咬合压力，阻止丝圈臂下沉压迫牙龈［10］。

但如果丝圈松脱，全冠式保持器则无法在口内修理，必须切开全冠，更换新全冠焊接丝圈。

第二乳磨牙早失而第一恒磨牙尚未萌出时，可使用远中导板间隙保持器（distal shoe space maintainer），以防止因第一恒磨牙近中移位导致的牙弓长度丧失及第二前磨牙阻生。

以第一乳磨牙为基牙戴入全冠，远中导板插入拔牙窝内并贴合于未萌磨牙近中边缘嵴下1mm，引导第一恒磨牙萌出至正常位置［11］。

双侧乳磨牙早失可使用舌弓或腭弓式间隙保持器（lingual／maxillary holding arch space maintainer），两端基牙为第二乳磨牙或第一恒磨牙，以保持牙弓长度［12］。

当乳磨牙缺失较多，或伴有前牙缺失者，可使用可摘式活动间隙保持器（removable space maintainer），它不但能保持缺隙长度，还能恢复咀嚼功能、改善颜面外形，但需要患儿较高的依从性［13］。

间隙保持器种类众多，医生可依据病例具体情况进行
设计，既可提高患者的咀嚼功能，亦维持替牙间隙，减少错牙合畸形的发生。

综上所述，儿童乳牙牙髓病及根尖周病的治疗应在明确诊断的基础上，综合考虑患儿的年龄特点、生理状态和性格心理特征等，选择恰当的治疗方法，以获得良好的治疗效果。

虽然治疗方法较多，但应力求达到消除感染和炎症的目的，尽量保存患牙，恢复功能，利于颌骨和牙弓的发育，促进儿童健康成长。

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2010-11-07收稿本文编辑：宇广华
作者单位：四川大学华西口腔医学院儿童口腔科，成都610041
电子邮箱：zoujing1970@
文章编号：1674-1595（2011）01-0007-04
儿童期咬合紊乱早期矫治
邹静
中图分类号：Ｒ78文献标志码：Ａ
邹静，口腔医学博士、
副教授、硕士研究生导师。

现任四川大学华西口腔医
学院儿童口腔医学教研室
主任。

兼任中华口腔医学
会儿童专业委员会委员，全
球儿童口腔健康促进项目
——中国项目委员会专家
委员，《中国现代儿科学杂
志》常务编委。

发表学术论
文40余篇，主编或参编国
家级规划教材1部、学术专著5部。

近年来，获得国家科技进步奖3项、省市级科技进步奖1项。

提要：儿童口腔临床治疗的根本目的在于使儿童保持完整的乳牙列，进而建立正常的恒牙列。

儿童期的咬合紊乱不仅可影响儿童的口腔功能，妨碍牙齿及牙周组织的健康，还可影响口腔颌面软硬组织正常发育、颜面美观和心理健康。

因此，目前对儿童时期咬合异常的早期矫治越来越受到国内外学者及儿童牙医的重视，本文就儿童期常见的乳牙列前牙反牙合、乳牙列后牙反牙合及混合牙列期的个别恒牙反牙合早期矫治的临床应用做一介绍。

关键词：咬合紊乱；反牙合；异位萌出；早期矫治
Early orthodontic treatment for occlusive disorders in childhood stage.ZOU Jing.Department.of Pediatric Den⁃tistry，West China College of Stomatology，Sichuan University，Chengdu610041，China
Summary：The fundamental goal of pediatric clinical treatment is to maintain the integrity of the primary dentition of children，and then establish normal permanent dentition.Oc⁃clusal disorders in childhood can affect not only children's oral function，prevent the health of teeth and periodontal tissues，but also affect the normal development of oral and maxillofa⁃cial soft and hard tissue，facial appearance and mental
health。