中医儿科学20章水肿

高血压者可选用硝苯地平，每次0.2~0.3mg/kg，1日 3~4次口服。
【预防及护理】
一、预防 1．锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。 2．预防感冒，保持皮肤清洁，彻底治疗各种皮肤疮毒。 二、护理 1．发病早期应卧床休息，待血压恢复正常，其他症状明显减轻 或消失，可逐渐增加活动。 2．水肿期应限制钠盐及水的摄人，早期少尿和高度水肿的患儿， 应暂时忌盐，至小便增多，水肿渐消，可给予低盐饮食。 3．肾炎或肾病时，应尽量避免使用对肾脏有损害的药物。 4．密切观察患儿水的进出量、血压、水肿、神志等情况，早期 发现水肿变证。
二、治疗原则
本病的治疗应紧扣急性期以邪实为患，恢复期以正 虚邪恋为主的病机。急性期以祛邪为旨，宜宣肺利 水，清热凉血，解毒利湿；恢复期则以扶正祛邪为 要。
本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。 应掌握补益不助邪、祛邪不伤正的原则。
对于变证，分别采用平肝熄风、清心利水，泻肺逐 水、温补心阳，通腑泄浊为主法。积极采用中西医 结合疗法抢救。
在本病的发展过程中，若水气内盛，上逆凌 心射肺，产生心悸、气急暴喘；或邪毒逆陷心 肝，出现昏迷、抽搐；甚则水毒闭阻，上则头 痛呕恶、口中气秽，下则尿少尿闭，以致神昏、 惊厥。此三者均为水肿之危重变证。
综上所述，外感风邪，内传于肺，或疮毒入 侵，内归肺脾；若阳水日久，损伤肺脾，则 由实转虚，肺脾气虚。其病变部位主要在肺、 脾、肾，变证可涉及心肝。其病机可概括为 “其标在肺，其制在脾，其本在肾。”
2.水凌心肺
证候：全身明显浮肿，尿少或尿闭，咳频气急，心 悸胸闷，烦躁夜间尤甚，喘息不得平卧，口唇青紫，指 甲发绀，苔白或白腻，脉细数无力。
治法：泻肺逐水，温阳扶正。 方药：己椒苈黄丸合参附汤加减。常用药：葶苈子、 大黄泻肺逐水，椒目、防己利水，人参大补元气，附子 温阳救逆。
3.水毒内闭
证候：全身浮肿，尿少或尿闭，色入浓茶，头晕 头痛，恶心呕吐，腹痛频频，嗜睡，甚或昏迷，舌质 淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。
2．湿热内侵*
证候：头面肢体浮肿或轻或重，小便黄赤而少，尿血， 烦热口渴，头身困重，常有近期疮毒史，舌苔黄腻，脉 滑数。
治法：清热利湿，凉血止血。 方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减。常用药：金银花、 野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒；栀子清 泄三焦之火；猪苓、淡竹叶利湿清热；小蓟、蒲黄、侧 柏叶凉血止血并能散瘀，使血止而不留瘀。
本单元水肿指急性肾小球肾炎所致的水肿。
急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是儿科常见的免 疫反应性肾小球疾病，临床以急性起病，浮肿、少 尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。
本病多见于感染之后，尤其是溶血性链球菌感染 之后。少数可由其他细菌、病毒等引发。
本病是小儿时期常见的一种肾脏疾病。
1.多发生于3~12岁的儿童，学龄期儿童多见，男性 多于女性。
三、证治分类 （一）急性期
常证
1．风水相搏*
证候：水肿自眼睑迅速波及全身，以头面肿势为主， 皮色光亮，按之凹陷，随手而起，尿少色赤，微恶风 寒或伴发热，咽红咽痛，肢体酸痛，鼻塞，咳嗽，舌 质淡，舌苔薄白或薄黄，脉浮。
治法：疏风宣肺，利水消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。常用药： 麻黄、桂枝发散风寒、宣肺利水，连翘清热解毒，杏 仁、茯苓、猪苓、泽泻、车前草等宣肺降气、利水消 肿，甘草调和诸药。
治法：健脾益气，兼化湿浊。 方药：参苓白术散加减。常用药：党参、黄芪、 茯苓、白术、山药益气健脾；砂仁、陈皮、白扁豆、 薏苡仁行气健脾化湿；甘草调和诸药。
【其他治法】
西医常规治疗 1.抗感染：使用溶血性链球菌敏感的抗生素，以清
除病灶。有感染时用青霉素类抗生素10~14天。 2.对症处理：
水肿显著者可用呋塞米（速尿），每次1~2mg/kg，1 日2~3次口服；尿量显著减少伴氮质血症者，可肌注或静 脉注射，每6~8小时1次。
治法：通腑泄浊，解毒利尿。 方药：温胆汤合附子泻心汤加减。常用药：大黄、 黄连、黄芩泻三焦之火，泄浊毒之邪，通壅阻之气。 陈皮、半夏燥湿化浊，附子、生姜辛开温中扶阳，竹 茹清化痰浊，枳实破气消滞，甘草调和诸药。
（二）缓解期
1.阴虚邪恋
证候：乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反 复咽红，舌质红，舌苔少，脉细数。
2.发病前多有前驱感染病史。
3.发病后轻重悬殊，轻者除实验室检查外，临床无明 显症状；重者可出现并发症（高血压脑病、急性循环充 血及急性肾衰竭）。
多数患儿于发病2~4周内消肿，肉眼血尿消失，血压 恢复正常，残余镜下血尿多于3~6个月内消失。
古代医籍关于水肿的记载颇多。《内经》就 有“肺水”、“脾水”、“肾水”、“风水”、 “皮水”等记载。
【概述】
一、概念 小儿水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，
引起面目、四肢甚至全身浮肿，小便短少的一 种常见病证。
根据其临床表现分为阳水和阴水。阳水多见 于西医学急性肾小球肾炎，阴水多见于西医学 肾病综合征。
阳水发病较较长，容易反复发作， 迁延难愈。
【辨证论治】
一、辨证要点 1．辨阴阳虚实 凡起病急，病程短，水肿以头面
为重，皮肤光亮，按之即起者多为阳水，属实；起 病缓慢，病程长，水肿以腰以下为重，皮肤色暗， 按之凹陷难起者多为阴水，属虚或虚中夹实。 2．辨常证、变证 凡见水肿，尿少，精神食欲尚 可者，为常证。水肿见有尿少、胸满、咳喘、心悸， 或见神昏谵语、抽风痉厥，甚则见有尿闭、恶心呕 吐、口有秽气、衄血者，均为危重变证。
1.感受风邪 风为百病之长，常兼夹热、寒、湿 邪，从口鼻或皮毛侵犯肺经，使肺失宣降，通调水 道失职，风遏水阻，不能下输膀胱，风水相搏，流 溢肌肤，发为水肿，是为“风水”。
2.湿热内侵 肌肤患有疮疡疖痈、丹痧疹毒，风 毒则内归于肺，湿毒则内归于脾。风湿热毒外袭肌 表，内归肺脾，肺失通调，脾失运化，水湿内停， 泛溢肌肤，引起水肿。
120~150/80~110mmHg。
6.并发症：
（1）高血压脑病：血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐， 继之出现视力障碍，嗜睡、烦躁，或阵发性惊厥，渐入昏迷， 少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。具有高血压伴视 力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。 （2）严重循环充血障碍：可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧， 肺底部湿罗音，肺水肿，肝大压痛，心率快，奔马律等。 （3）急性肾衰竭：严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及 肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3~5天， 在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预 后严重，可能为急进性肾炎。
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【临床诊断】
1.前驱感染病史：本病发病前1~4周多由呼吸道或皮肤感 染等链球菌感染或其他急性感染病史
2.急性起病，急性期一般为1~4周 3.浮肿及尿量减少：多由眼睑开始，逐渐遍及全身，皮肤
光亮，按之随手而起，尿量减少，甚至尿闭。 4.血尿：起病即有血尿，50%~70%为肉眼血尿，持续
1~2周转为显微镜下血尿。 5. 高 血 压 ： 30%~80% 患 儿 病 初 有 高 血 压 ， 常 为
治法：滋阴补肾，兼清余热。 方药：知柏地黄丸合二至丸加减。常用药：知母、 黄柏滋阴降火；地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、 茯苓“三补”“三泻”，滋补肾阴、泻湿浊、清虚热； 女贞子、旱莲草滋阴清热，兼以止血。
2.气虚邪恋*
证候：身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出， 易于感冒，舌淡红，苔白，脉缓弱。
3.肺脾气虚 肺脾不足，亦是发生水肿的重 要因素。盖肺为水之上源，有通调水道之功， 且水由气化，气行则水行；脾为土脏居中焦， 有运化水湿之能，为水之堤防，脾健则水湿 自能运化。小儿有肺常不足、脾常不足的生 理病理特点。若素体不足，肺虚通调失职， 气不化水，脾虚运化失权，土不制水，以致 水不归经而横溢肌肤，产生水肿。
7.实验室检查：
尿检均有红细胞增多。 尿蛋白一般为+~3+，也可见透明管型、颗粒管型。 血清总补体及C3可一过性明显下降，6~8周恢复正 常。 抗链球菌溶血素“O”抗体可增高， 抗脱氧核糖核酸酶B或抗透明质酸酶升高， 纤维蛋白降解产物增多。 8.非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜 下血尿。 非链球菌感染后肾小球肾炎，补体C3可不低。
变证
1.邪陷心肝
证候：肢体面部浮肿，头痛眩晕，视物模糊，口苦， 恶 心 呕 吐 ， 烦躁，甚则抽搐、昏迷，舌红，苔黄糙， 脉弦数。
治法：平肝泻火，清心利水。 方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。常用药：龙 胆草泻肝经实火，山栀、黄芩苦寒泻火，泽泻、木通、 车前子清热利湿，羚羊角、钩藤、菊花平肝熄风，生 地、当归、白芍滋阴养血柔肝，甘草调和诸药。
《内经》提出的“开鬼门，洁净府”，即发汗、 利小便，为治疗阳水确立了治疗大法。在此基础 上，历代又增加了逐水、清热等多种治法。
【病因病机】
本病的发生，外因为感受风邪、水湿或疮毒 入侵，内因主要是肺、脾、肾三脏功能失调。
由于小儿感受风热、风寒，或患乳蛾、丹痧、 疮疡病后，加之禀赋不足或素体差异，内、外 因相合导致水液代谢异常，水湿潴留发为水肿。