全科医疗的临床思维和诊疗模式培训课件

N
敏感性 = a/a+c 阳性期望值 = a/a+b
特异性 = d/b+d 阴性期望值 = d/c+d
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1）敏感性 是指在已经确诊的患者中筛查试验阳性的比例， 即阳性检出率。筛查试验的敏感性越高，将患者漏诊为健康者 （假阴性）的概率就越小。
2）特异性 是指在健康的人群中筛查试验阴性的比例，即阴 性检出率。筛查试验的特异性越高，将健康者误诊为患者（假 阳性）的概率就越小。
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全科医生在药物应用上也应突出自己的特点， 一般应遵循如下原则： 1、可用可不用的尽量不用 2、用药种类和数量应力求“少而精”。 3、选择用药应以经济、有效、安全为目标，
切忌赶时髦。 4、对新药要加强学习，了解药物发展的动向，
掌握新药的相关知识。 5、在药物应用过程中要渗透健康教育。
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解决社区常见健康问题的基本策略 1、确定治疗和服务的最终目标 2、全程负责、满足病人的需要 3、加强团队合作，充分利用社区资源 4、与病人及其家庭一起制订最佳处理方案 5、利用时间作为治疗手段 6、注意慢性病患者的处理原则 7、注意社区用药原则
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慢性病患者的处理原则 1、把病人看成一个完整的人，了解病人的完整背景。 2、在理解病人的基础上理解病人的疾患及其意义。 3、通过教育，改变病人的疾病因果观和健康信念模式，让病人
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
临床症全科状医疗的的临诊床思断维和鉴诊疗别模式分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
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二、全科医疗的基本诊疗流程图
病人临床表现
评价或诊断性检查
是
是急重病人吗？
否
开始治疗
是
需要进一步检查吗？
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治疗的最终目标可包括以下六个方面：
1、治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。
2、预防疾病复发：如急性风湿热恢复期用抗生素预防复 发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。
3、限制结构或功能创伤的继续发展。
4、预防并发症的发生：如无症状的高血压病人服用利尿 剂、有心律失常的病人服用阿司匹林预防血栓形成。
（4）流程图临床推理法：是根据国家的或行业学术组织 开发的具有权威性的高质量临床诊疗指南所推荐的流程图， 一步一步在流程图路线的各个环节的分支点处利用尽可能 客观的、准确的数据进行临床推理的方法。
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2、临床诊断思维的基本程序与判断过程
（1） 病史的收集与分析
（2） 进行模型辨认并形成诊断
（3）将这些假设按照疾病的发生率、严重 程度和可治疗性排列优先顺序
（2）穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不管病人的主
诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史并进行完
整的查体以及常规实验室检查，对所有生理资料进行细
致的、一成不变的系统回顾，然后收集所有的阳性发现，
进行归纳推理，得出可能的诊断。
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（3）假设——演绎法：这种方法有两个步骤：第一步， 从有关病人的最初线索中快速形成一系列可能的诊断假设 或行动计划；第二步，在这些假设中推出应该进行的临床 和实验室检查项目并实施，根据检查结果对系列假设逐一 进行排除，最后得出可能的诊断结果。
第四节 临床辩证思维与逻辑思维
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一、临床辩证思维
必须处理好以下辩证的临床关系：
1、现象与本质
2、器质性与功能性
3、疾病的一元与多元 4、常见于少见
5、全身与局部
6、典型与非典型（个性与共性）
7、良性与恶性
8、主要矛盾与次要矛盾
9、诊断的问号与句号 10、动与静
11、诊断与治疗
12、病人与疾病
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否
进一步处理
再评价
恢复了吗？
是
已康复
否
转诊给专科医生
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关于转诊 转诊时要明确转诊目的，一般转诊目的有：为了
1）化验、辅助检查； 2）确诊； 3）治疗； 4）专科复诊、随访； 5）规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病 等）； 6）病人的要求等。
应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。
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最佳处理方案必须是； （１）医生认为是目前效果最好、代价最小、 最适合病人的方案； （２）病人及其家庭能接受处理方案所涉及的 程序、条件和结果； （３）病人及其家庭有资源执行这一方案；
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（４）医生、病人及其家庭有信心和能力执 行这一方案；
（５）处理方案已考虑到病人及其家庭的意 愿、价值观，拥有的资源和主观能动性；
5、缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、 抗炎药等。
6、让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状、减轻痛 苦、维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。
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（二）临床处理的基本思维程序 一般分三个阶段：
1、处理（治疗）方案的扩展阶段，要考虑 尽可能全的各种备选方案； 2、不适合方案的排除阶段 ； 3、最佳处理方案的认定阶段。
务就是识别并处理病人的疾患。首先要明 确本次诊断的目的与性质。
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（一）临床资料收集 1、病史、查体和实验室检查在诊断中
的作用 2、全科医生对心理、社会资料的采集：
如病人对于其疾患的期望、对疾患的感受 以及与该疾患相伴随的恐惧等。
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（二）临床推理与判断
1、临床推理的类型
（1）模型辨认：这是对于已知疾病的诊断标准、图像或 模型相符合的病人问题的即刻辨认。这类诊断仅靠病人 便可得出。
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社区常见健康问题的诊断策略
1、以确定病人健康问题的分类为诊断的开始
2、利用对病人及其背景的全面了解来作诊断
3、利用时间
4、利用经验，进行模型辨认
5、利用流行病学的方法来建立诊断假设
6、检验诊断假设的策略
7、建立社区疾患模型
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全科医生要从多方面综合考虑和处理好： 1、症状缓解与疾病治愈的关系； 2、躯体症状与心理负担的关系； 3、短时效应与长远效应的关系； 4、治疗结果与经济承受力的关系； 5、治疗方法与社区条件的关系； 6、病人需求与社会现状的关系。
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3、临床疗效判断
有效
无效
合计
试验组
a
b
a+b
对照组
c
d
c+d
合计
a+c
b+d
N
a/a+b > c/c+d
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全科医生在社区全科医疗中 的临床诊断与处理策略
全科医疗的临床思维和诊疗模式 Nhomakorabea31全科医生在处理社区健康问题中的优势 1、有明显的地域优势 2、有丰富的时间资源 3、面对相对固定的人群和背景 4、具朋友式的医患关系 5、具备综合性的服务能力 6、能提供连续性的服务方式 7、有广泛的社会资源
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二、社区常见健康问题的临床特点
1、大部分健康问题尚处于早期未分化阶段
2、大部分健康问题都处于未经组织的原始状态
3、常伴随大量的心理、社会问题
4、急性，一过性或自限性疾病的比例较高
5、慢性病患多、持续时间长，对健康影响大
6、社区人群的患病率与医院就诊人群大不一样
7、健康问题具有很大的变异性和隐蔽性
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（三）管理临床重要问题和不确定问题时 的有关要求
1、重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题 自己又无法处理的病人要及时转诊。
2、对留下继续观察和治疗的病人： （1）让同事与病人均知道问题； （2）告知病人可能的结果； （3）确认病人已明白你要连续观察他的病情； （4）注意观察病情变化。
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症状类型及其相关症状
三、逻辑推理
（一）科学思维必须遵循形式逻辑学的基本定律
1、选择诊断、治疗方法、药物和临床指南时，首先必须 弄清楚其在什么条件下适用于什么范围的哪些病人。
2、要求思维前后连贯，不能自相矛盾。
3、要判断证据或临床可供选择的诊疗方案的真假，决策 和执行方案不能模棱两可。
（二）归纳与演绎方法是临床思维使用的基本方法
3）阳性期望值是指真阳性值 即在筛查试验为阳性者之中真正 为患者的比例。阳性期望值越高，产生假阳性的概率就越小。 与敏感性、特异性不同的是，阳性期望值不是一个常数，而与 人群的患病率和检测人数有关。
4)可靠性 是指重复试验能够得出相同结果的能力，这是一项 评价筛查试验误差的指标。筛查试验的可靠性太差，重复试验 所出现的差异可产生于不同测试者或受测者之间，也可产生于 同一测试者或受测者。
归纳是从个别到一般、从特殊到普遍的逻辑推理方法； 演绎是从一般到个别，从普遍到特殊的逻辑推理方法，两 者交替使用，互相补充。
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第五节 运用临床流行病学思维方法
指导临床诊疗工作
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在临床服务中，可采用临床流行病 学方法进行临床病因推断、疾病筛检、 诊断试验（检查）的选择与解释，疾病 诊断、临床决策和评价临床治疗效果及 预后等。
8、问题的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的
9、社区健康问题与大医院的处理策略不同
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第三节 全科医疗的诊疗流程和管理要求
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一、首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问 题
（一）首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题
（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法 1、诊断鉴别分类 2、危险问题标识法 3、鉴别诊断方法
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1、临床病因推断
病例组 对照组 合计
有暴露
a
b
a+b
未暴露
c
d
c+d
合计
a+c
b+d
N
a/a+b > c/c+d
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2、诊断性试验
金标准诊断方法 病例组 非病例组
合计
诊断性 阳性（+） a（真阳性） b （假阳性） a+b 试验
阴性（-） c（假阴性） d （真阴性） c+d
合计
a+c
b+d
（６）处理方案维护了病人的最佳利益。
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第二节 以问题为导向的诊疗模式
全科医疗所指的临床问题不仅仅指疾病， 而更加强调的是病人的主诉、常见症状、体征、 诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健 康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方 面的问题。
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一、全科医疗常见临床问题 （一）常见症状 （二）常见疾病 （三）以问题为导向的健康档案记录
了解慢性病的病因、机制、病程特点、治疗要点、可能出现 的并发症及其预防、预后，提高病人的自我保健能力。 4、充分发挥病人及其家庭的主观能动性，让病人建立为自己 的健康负责的观念，改变不良行为方式和生活习惯。 5、让病人理解终身带病生活的含义，帮助病人适应环境。 6、评价病人与家庭、社区、社会之间的相互影响，为病人 提供多方面的支持和帮助。 7、建立连续性服务的医患关系，为病人提供以预防为主的 综合性服务。
（4） 继续向病人提问来检验假设
（5）根据病史与问诊所获得的信息有针对 性地查体或实验室检查
（6）进行诊断性处理来验证
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三、临床处理目标与思维程序
（一）要明确临床处理目标
全科医生应根据疾患的性质，正确地作出临床处理的 决定，为此首先明确处理目标。基本的治疗目标有：
（1）等待观察，利用时间作为诊疗手段； （2）根治（治愈）性治疗；（3）诊断性诊疗； （4）姑息性治疗；（5）预防性治疗；（6）对症治疗； （7）支持性疗法；（8）康复性治疗；（9）转诊； （10）临终关怀照顾
全科医学的临床思维应体现的基本特征 是：以病人为中心、以问题为导向的临床 思维；按照辩证思维、逻辑思维、系统思 维方式全面、综合、整体地认识问题及问 题之间的相互关系；运用流行病学和询证 医学的科学思维方法评价与决策临床问题。
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一、以病人为中心的全人照顾的思维定式 （第二章介绍了）
二、全科医生的临床推理与判断 全科医生与所有医生一样，最基本的任