肾上腺良恶性病变的影像学鉴别诊断

肾上腺良恶性病变的影像学鉴别诊断
腹部CT检查中肾上腺占位病变检出率约1%，大多数属于良性病变。

甚至在一些恶性肿瘤患者中，最常见的肾上腺占位仍为无功能性腺瘤（相对于肾上腺转移瘤而言）。

肾上腺占位问题的关键在于如何鉴别良恶性。

肾上腺占位病变:良性与恶性
图1 右侧肾上腺富脂质腺瘤
腺瘤是最常见的肾上腺肿瘤。

据报道，尸检中腺瘤的检出率约1.4% ~ 8.7%。

体积大到能够在腹部CT检查中被识别的肾上腺腺瘤约占腹部检查患者的1%。

CT检查
肾上腺腺瘤具有如下两个特征，可与非腺瘤相鉴别[1]：
1. 70%的腺瘤细胞内含有丰富脂质（即富脂质腺瘤），非增强CT 表现为低密度；
2. （增强扫描时）腺瘤可以将对比剂迅速廓清。

图2 感兴趣区至少占肿块的1/2。

不要将肾上腺周围脂肪包含在内。

CT平扫
以10HU作为CT普通扫描的安全阈值，其诊断腺瘤的灵敏度为70%，特异度高达98%。

当感兴趣区的CT值＜10HU，诊断可考虑为腺瘤。

约30%的腺瘤细胞内脂质含量少，其CT值＞10HU，CT平扫时无法与恶性肿瘤鉴别。

这一类腺瘤称为乏脂性腺瘤。

增强和延迟扫描
虽然动脉期（60s）多数腺瘤轻度强化，而恶性肿瘤和嗜铬细胞瘤强化显著，但二者的CT值重叠较多而不足以据此鉴别。

然而，多数腺瘤对比剂廓清迅速，可以以此与恶性肿瘤鉴别。

通过比较增强扫描（60s）和延迟扫描（15min）的CT值可以计算出廓清率。

增强廓清率（有时也称绝对廓清率）的计算公式（如下图）最常用。

图3 廓清率的计算
绝对廓清率＞60%=腺瘤；相对廓清率＞40%=腺瘤；
该公式中共涉及3个CT值：平扫时的CT值，增强时的CT值（60s）和延迟时的CT值（15min）。

肾上腺良恶性占位的CT诊断策略
通常，患者因存在腹部症状或需要肺癌分期而进行增强CT时发现肾上腺占位。

早期增强CT（60s）一般难以鉴别良恶性占位。

因此，选择肾上腺专用CT扫描模式是最优策略（尽管有学者更倾向于MRI）。

图4 肾上腺腺瘤与非腺瘤的鉴别策略
如果病灶的非增强CT值≤10HU，可诊断为腺瘤，无需进一步检查；如果CT值＞10HU，应计算廓清率；如廓清率不符合腺瘤，则明确诊断需要进行活检。

图5 肺癌患者伴发肾上腺瘤左：早期增强CT（22HU）右：非增强CT（-19HU）
左图为对肺癌患者分期时增强CT发现有肾上腺占位。

增强CT （60s）CT值22HU。

次日对患者行肾上腺专用CT扫描方案进行检查。

平扫时CT值为-19HU表明其为富脂质腺瘤。

无需进进一步检查。

图6 对肾上腺占位患者行肾上腺专用CT 上图所示为一例肾上腺占位的肾上腺专用CT检查结果。

非增强CT清楚显示左侧肾上腺一个小的均质占位，边界光滑，平扫时CT值为9HU，符合富脂质腺瘤的特征。

尽管无需为此再进一步检查，仍有必要注射对比剂以计算廓清率。

增强廓清率（绝对廓清率）= (43-22) : (43 – 9) = 62%，说明廓清迅速，符合腺瘤特征。

非增强CT所示CT值越低，对比剂廓清越迅速，越有助于确诊腺瘤。

图7 肾上腺腺瘤和肾上腺转移瘤
通过CT值鉴别二者只适用于均质腺瘤。

转移瘤因中央区坏死CT 值相对较低。

右侧肾上腺腺瘤表现为均质低密度；左侧肾上腺转移瘤呈非均质性，中央区因坏死而表现为低密度。

MRI检查
尽管化学位移MRI已作为常规检查，但有学者认为化学位移MRI 并不能比CT平扫提供更多诊断信息[4]。

病灶是否符合肾上腺腺瘤的特征取决于同反相位图像相对信号的衰减比值和T2加权成像图像及化学位移图像上肾上腺占位与其他脏器的信号比值。

迄今为止，未见有关CT平扫、延迟增强CT和化学位移MRI三者在鉴别肾上腺腺瘤与非腺瘤中的优劣势比较研究。

图8 双侧肾上腺瘤占位，占位区MRI反相位信号减低，诊断为含脂质腺瘤。

形态学特征
一般而言，腺瘤体积小，均质，边界清晰。

尽管这些特征不具有特异性，但当病灶不具备这些特征时强烈提示其为非腺瘤。

Gufler等人对恶性肿瘤患者的回顾性研究将腺瘤的形态学特征与其CT平扫的CT值结合，发现此方法鉴别肾上腺瘤与转移瘤的准确性很高。

他们据此提出了一个评分系统，评分标准包括CT值（10%HU）、边界（模糊 2分）、均质性（非均质 1分）、大小（cm），以7分为
阈值。

图9 鉴别评分系统
该系统对于总评分＞7分的肾上腺外恶性肿瘤患者的转移瘤的诊断具有很高的准确性。

根据该评分系统，56例病人仅1例未正确诊断。

经皮穿刺活检
随着新的影像诊断策略的出现，对细针穿刺活检以明确诊断的依赖在减少。

因为穿刺细胞活检良性并不能完全排除恶性可能，故不推荐穿刺活检作为诊断金标准。

穿刺活检的主要并发症（2.8-3.6%）有需治疗的气胸、出血、脓肿、胰腺炎及肿瘤沿针道播散。

穿刺活检前应进行临床和实验室检查排除嗜铬细胞瘤以防穿刺诱发高血压危象。

图10 肾上腺占位穿刺活检发现典型的含脂滴肾上腺皮质细胞，诊断该占位为腺瘤。

肾上腺活检可采取病人俯卧位经后入路穿刺。

这种体位下尾部成角进针可降低气胸风险。

图11 CT引导下后入路左侧肾上腺细针抽吸活检。

图中穿刺针尾部黑点（绿色箭头）标明了针尖所在位置。

侧卧位同样是安全的，且患者耐受性好。

待检侧处于较低的位置，这样能抬高患侧膈肌，缩小患侧肺体积。

因而降低了穿刺针贯穿入肺的风险。

图12 肺癌患者肾上腺非特异性占位，拟行根治性切除术。

CT引导下经肝穿刺证实为转移瘤。

据报道，穿刺活检的准确率达90%-96%。

穿刺结果为转移瘤时活检的结果最为可靠。

只有穿刺活检为患者诊疗中必须采取的手段时才可对患者行该检查。

原发性肾上腺皮质腺癌
肾上皮质腺癌是非常少见，经常在发现时体积较大，已到晚期。

患者表现有腹痛、腹部包块、Cushing\’s综合征（大约50％患者出现）。

Cushing\’s 综合症和男性化经常同时出现。

CT表现多为大于5厘米的巨大不均匀强化肿块。

容易出现中心坏死，20-30％的病例可发现钙化。

图13 典型肾上腺癌：巨大不均质肿块，中心可见钙化。

多数肿瘤可通过血行播散到肺、肝、骨，亦可发生淋巴转移；偶可发现对侧肾上腺转移或双侧肾上腺同时累及。

图14 左图：与上图为同一病例，瘤栓进入右心房导致三尖瓣关闭不全；右图：术后出现肺栓塞（瘤栓）。

如同肾细胞癌，肿瘤早期容易直接侵及周围结构。

肿瘤侵犯波及肾静脉或下腔静脉并非不常见。

MR 有助于判断肿瘤扩散的范围，这对外科医生术中控制出血非常重要.
图15上图为肾上腺癌患者，CT显示体积较小的右侧肾上腺癌，
MR- T2WI呈高信号，除下腔静脉受侵这一征象外，无法与乏脂性腺瘤鉴别。

转移瘤
尸检发现恶性肿瘤病人肾上腺转移的发生率为27%.肺癌、乳腺癌及黑色素瘤为最常见原发肿瘤.对肿瘤病人患者发现肾上腺转移非常重要，因为这表明患者已是IV 期无法手术(同侧肾癌除外).
图16 左图：转移瘤所致肾上腺弥漫性肿大及不均质强化；
右图：病理标本。

转移瘤浸润到包膜下脂肪。

图17 肾上腺转移瘤没有特异性影像学征象. 大多数非肾上腺腺瘤为转移瘤。

上图为结肠癌肝转移肝脏部分切除术后病人，继发左侧肾上腺转移，影像学无特征性。

病变无法与乏脂性腺瘤或其它非腺瘤鉴别，如神经内分泌肿瘤，肾上腺皮质腺癌，肉瘤，淋巴瘤及感染性疾病.
腺瘤
如上所述，腺瘤可分为富脂型腺瘤（平扫CT值 10HU）和乏脂型腺瘤，乏脂型腺瘤含有细胞内脂质，但还不足以导致密度衰减。

NIH （美国国立卫生研究院）的科学会议提出了腺瘤最低评估标准是排除其内分泌功能（4）。

髓样脂肪瘤
脂肪瘤是一种含有骨髓成分的良性肿瘤。

由于其内含有脂肪成分，通常CT或MR很容易识别。

20%病例可见钙化。

图18 左图：肾上腺肿块内含脂肪岛是诊断髓样脂肪瘤的特异征象。

右图：不同的病例，髓样脂肪瘤内脂肪成分呈T1WI高信号。

图19 左侧肾上腺占位主要由脂肪成分构成，诊断髓样脂肪瘤。

髓样脂肪瘤主要由脂肪成分组成。

嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质起源的副神经节肿瘤。

90%的病例有内分泌功能。

CT和MRI影像表现包括肿瘤的大小、均匀性和边缘变化较大，且多为显著增强。

MRI上肿瘤呈低T1高T2信号。

图20 CT和MRI示嗜铬细胞瘤（肾上腺副神经节瘤）。

CT增强显著强化，MRI-T2WI上呈明显高信号。

嗜铬细胞瘤也称为10%的肿瘤，即10%恶性，10%双侧，10%无功能性和10%肾上腺外（图）。

通常肿瘤大于3cm。

为富血供肿瘤。

即使是良性肿瘤，肿瘤越大越容易出血、坏死。

图21 肾上腺外嗜铬细胞瘤，发生于主动脉左侧Zuckerkandle区。

注意MRI-T2WI上明显高信号。

出血
肾上腺广泛出血可发生于任何年龄和各种严重应激情况下，如手术、败血症、烧伤、低血压、创伤、出血体质、以及有腺瘤、囊肿和肿瘤等基础疾病下。

图22 左图：肾上腺慢性出血表现为左侧肾上腺类肿块样表现，MRI上T1WI和T2WI均呈高信号，周围可见含铁血黄素低信号环。

右：新生儿出血，表现为右肾上腺类肿块样表现，T1WI和T2WI高信号，周围可见含铁血黄素低信号环。

囊肿
囊肿大小不一，多为单侧发生。

大的囊肿可并发出血而出现相应的急性症状。

病理上包括上皮细胞性囊肿、内皮细胞性囊肿、寄生虫性囊肿和假性囊肿。

最重要的是病变呈薄壁，对比增强无强化。

图23 左侧肾上腺囊肿患者TSE-T2WI图像（左）和静脉注射钆剂后T1WI脂肪抑制图像（右）。