功血PPTt教材

月经周期间出血
建议先对患者进行1-2个周期的观察，测定基础体温， 明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预 围排卵期出血：对症止血 黄体期出血：出血前补充孕激素或HCG，早卵泡期氯米 芬改善卵泡发育及黄体功能
有生育要求，用克罗米芬可改善黄体功能 无生育要求者若经前少许出血，希望治疗者可补充孕激素
月经过多的治疗
有排卵型功血-经间出血 黄体期出血 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退—子宫内膜分泌反 应不良 卵泡期出血 黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不规则脱落 围排卵期出血 排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度 敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致
异常子宫出血的分类
异常子宫出血
器质性疾病引起
功能失调引起
全身系统性疾病： 凝血功能障碍 妊娠：各种异位妊 娠、流产 避孕药具 生殖系统器质性疾 病 •炎症 •肿瘤 •外伤
由于生殖内分泌轴功能紊 乱造成的子宫异常出血： 有排卵性：有周期性排卵 •月经过多 •经间出血 无排卵性：无周期性排卵 • 青春期无排卵性功血 •绝经过渡期无排卵性功血
子宫内膜修复法
目的： 给予足量雌激素 使所有子宫内膜处于同步增殖生长 螺旋小动脉关闭 止血快，一般4-6小时 适用于血色素低于70g/L或一般状况差不 宜行黄体酮撤退止血者
内膜修复法
戊酸雌二醇（E2V）3mg-5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg，8-6小时一次 血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量 维持量治疗直至血止后20天停药 同时补铁以纠正贫血 当血红蛋白提高至10g/dl以上可使用黄体酮撤退
无排卵型功血的止血
内分泌止血： —子宫内膜脱落法
—子宫内膜生长修复法 —避孕药 —子宫内膜萎缩法
手术止血：刮宫 其他止血方法
子宫内膜脱落法
适于：血色素≥80g，生命体征平稳 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称“药物 刮宫法” 方法： （1）黄体酮20~40mg/日 肌注×3~5天 （2）地屈孕酮：10mg/次，Bid，10天 （3）微粒化黄体酮胶囊：200mg~300mg，QD，10天 注意： 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退性出血不止 撤退出血量较多，必须向患者交代清楚
大多无需治疗
月经过多的治疗
月经过多可从主观或客观方面来定义
客观标准： 每个出现的数 个规周期的月经出血过多
注意 25%月经量在正常范围的女性会自我判断为月经过多 40%月经量>80mlde 女性会认为自己月经正常
月经过多的治疗 药物治疗（一线治疗）
什么是功血？ FIGO建立了月经异常工作组，选用3个关 键词：异常子宫出血（AUB）、功血 （UCD）、月经过多；向6大洲17个国家参 加者进行问卷调查，术语应用缺乏一致性
FIGO关于月经异常相关术语的共识 AUB（异常子宫出血）作为总的描述性术语，
描述一个体征或症状，归属于“异常生殖道出 血之下” 建议废用“功血”“月经过多”等术语 保留术语：经间期出血，不规则子宫出血,闭经， 稀发月经，激素避孕突破出血 提出：慢性AUB和急性AUB概念
要求避孕者内膜萎缩治疗
• 左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐） • 孕激素内膜萎缩法：全周期，如达芙通 10mg/次，Bid*20天 • COC
无避孕要求或不愿激素治疗者
• 止血药（如妥塞敏）
手术治疗：子宫内膜去除，子宫 全切
不同药物治疗月经过多的疗效比较
药物 非类固醇抗炎药 氨甲环酸 孕激素（d5-25) 孕激素（d16-25） 出血减少的百分比（%） 20-50 47-54 30-90 无效
卵泡期出血：周期第5-7天小量雌激素助修复，或 氯米芬促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激 素促内膜脱落
孕激素：MPA：10mg，10-14天 口服避孕药
排卵期出血
少时仅点滴出血，多时可如少量月经 此类出血发生几个周期后常自愈，亦可再次复发 一般并不影响健康，只是生活上不便，影响性生活 诊断：病史及测量BBT。不伴腹痛或其他症状。 可选择的治疗方法： 卵泡期加雌激素：补佳乐1#qd 14天 黄体期加用孕激素：MPA 4mgqd 10-14天（后半周期） 口服避孕药：简单有效，适用于有避孕要求的，3-6个周期
功能失调性子宫出血分类
功能失调性子宫出血
无排卵型功血 70-80%
有排卵型功血 20-30%
青春期20%
绝经过渡期50%
月经过多
经间出血 月经频发 经期延长 围排卵期出血
功血诊断要点
功能性子宫出血临床诊疗指南
功能失调性子宫出血（简称“功血”）是由于生殖 内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血
强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统-下丘 脑-垂体-卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常
BBT 出血前5-9天孕酮水平 子宫内膜病检
无排卵型功血
青春期 绝经过渡期
有排卵性功血
经间出血 月经过多
无排卵型功血特点
出血原因： 卵巢 不排卵 无黄体 激素 单雌激素 无孕激素 内膜 增殖 无分泌期
无周期 无排卵功血：孕激素缺乏的疾病！
无排卵型功血治疗
青春期功血： 目标：止血、调整周期 促进排卵（有生育要求） 围绝经期功血： 目标：止血、调整周期、防止内膜增生过长
除外器质性疾病导致的异常出血
月经史、既往疾病、服药史 妊娠试验 妇科检查 血常规、凝血：判断严重程度 盆腔B超：排除其他疾病，了解内膜厚度 内分泌激素测定：性激素、甲状腺素、催乳素等 诊断或宫腔镜、病理检查：病程超过半年；内膜超过 12mm；大于40岁
鉴别有无排卵及无排卵的原因
FIGO非妊娠育龄妇女AUB病因新 分类系统-PALM-COEIN系统
PALM：存在结构变化、可采用影像学或 组织病理方法观察检查 宫腔息肉（AUB-P） 子宫腺肌症（AUB-A） 子宫平滑肌瘤（AUB-L） 恶性肿瘤和不典型增生（AUB-M）
COEIN是非结构性的异常
凝血异常的全身性疾病（AUB-C） 排卵障碍（AUB-O） 子宫内膜功能原因（AUB-E） 医源性因素（AUB-I） 未分类（AUB-N） 新的分类系统目前尚未在国内应用， 了解进展与国际接轨
增生症内膜转化
内膜脱落法：黄体酮；炔诺酮（妇康 片）；地屈孕酮；安宫黄体酮等 内膜萎缩法：Hb小于70g，大剂量孕激素 止血后逐步减量
复方口服避孕药：可使用。注意潜在风 险
雄激素：减少出血量 宫内孕激素释放系统（曼月乐）：减少 经血量达97%，抑制内膜生长
有排卵型功血的治疗
经间出血的治疗 排卵期出血 经前出血 经后出血
减量类似于内膜修复法中雌激素的减量模 式 有易栓症、血栓倾 止血效果好，方法简单。欧美多采用此法 向妇女，不宜使用 适用于任何年龄的妇女：青春期、育龄期、 避孕药 绝经过渡期
辅助治疗 一般止血药：氨甲环酸，止血敏，维生素K等 丙酸睾酮：对抗雌激素，协助止血 矫正凝血功能：严重出血时 纠正贫血：补铁、叶酸，必要时输血
注意事项-内膜修复法
对于Hb<50g/L，一般情况差，出血发生在短期内，需先进行凝血功 能方面的全面检查，或先给与400-800ml的新鲜血浆以补充丢失的凝 血因子。 需反复检查是否有血液系统疾病，如隐匿性血小板无力症等，或除外 妇科其他引起出血的疾病如粘膜下肌瘤或息肉等，甚至妊娠的可能性。 止血后，减量过程中，每次减量不得超过之前24小时总量的1/3，否 则，容易引起再次出血，如发生，需恢复原用量。
诊断功血首先排除器质性疾病导致的异常 子宫出血
功血诊断
诊断依据 -病史 -临床表现 -体格检查 -辅助检查 诊断流程 -确定异常子宫 出血模式 -除外器质性疾 病 -鉴别有无排卵 及其病因
首先排除生殖道、阴道和宫颈出血
……….如是，其他对症诊治
月经4个要素：规律、频度、经期、经量 确定出血模式： 不规则出血：周期、经期、经量都不正常 月经间期出血：卵泡期出血、围排卵期出血、 黄体期出血 月经出血过多 病史询问尤为重要
抗炎：出血时间长，合并感染
调整月经周期
孕激素后半周期疗法：10-14天，3-6周期
口服短效避孕药：3-6个周期
雌孕激素序贯疗法
左炔诺孕酮宫内缓释系统 : 子宫内膜厚患者 止血后的周期
调整十分重要！
绝经过渡期无排卵功血-需注意
绝经过渡期：内膜病变高发年龄段 止血：首先考虑刮宫止血；明确诊断后制 定激素治疗方案 内分泌治疗：孕激素为主，止血、调经、
丹那唑
左炔诺孕酮宫内缓释系 统（曼月乐)
50
50-80 47-97
小结 正确判断功血类型：
问诊月经四要素 确定出血模式
耐心：倾听 细心：分析 精心：选择
规范诊断流程 恰当选择性激素治疗方案
无排卵 有排卵
功能失调性子宫出血 的激素治疗
概述
• 功血的分类 • 功血诊断要点 • 功血的性激素治疗选择
正常月经的发生
大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动
卵泡发育与排卵 雌激素作用于子宫内膜产生 增殖期变化 孕激素使子宫内膜转化为分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌孕激 素水平下降，子宫内膜失去支持 而脱落
正常月经 周期：21-35天 经期：2-7天 平均失血量：20-60ml
子宫内膜萎缩法
内膜萎缩法： 适于：EN较厚，血色素低或一般状况 不宜行黄体酮撤退止血者 方法：
孕激素：如炔诺酮6-8#，q6h-q8h；血止后 可逐渐减量维持，连续20+天
第三代口服避孕药
• 可达到类似于内膜萎缩法中的部分作用 • 妈富隆、达英-35等，2-4片/d×3天，减 量2片/d×3，减量1片/d，共20+天左右， 血色素正常时，停药来月经 • 注意：