循证医学-循证医学疾病治疗证据的循证评价与应用

公式： n 例如，上例经计算的ARR为：
Ø 意义： n NNT在一定程度上反映了治疗措施的
作用和效果。某疗法的NNT越小，说 明治疗效果越好，临床价值就大。 n NNT是点估计值，在临床决策时，最 好同时计算NNT的95％可信区间。
n NNT不宜进行不同疾病间比较，尤其 效应结果不同时。
n 在应用时也要考虑基线的可比性。
（二）关注患者的具体状况
Ø 应用最佳治疗措施是为了使受治疗的患者 获得最佳治疗的效果，但接受相同治疗的 每个患者不一定会产生同样的结果。
Ø 要关注患者的具体状况，且在收集证据 时除了主要的证据结果外，还应注意收 集证据的其他信息。
（三）关注文献的质量
Ø 在研究证据的选择上，以RCT的系统 综述或者meta分析和设计良好的RCT 结果作为主要优质的证据。
n 英国循证医学杂志（JEBM）发表的有关 附有专家点评的原始治疗文献的详细摘要 （Synopses）
n 它们对治疗性证据进行了严格的质量评价， 并根据不同的应用价值向临床医生作循证 医学治疗实践的推荐。尽管是单个研究的 证据，却有重要的参考价值。是临床医生 在有限的时间内寻求最佳证据的有利途径。
n NNT是由特定时间研究结果所得，因 此，只有在同一时间内检测时，比较才 有效。
（2）如果是对难治的且预后很差的疾 病所作的非随机对照试验，其结果（证 据）显示佳，经分析而不像假阳性的证 据者，则当属可信。
（3）有些疾病本身发病率很低，不可 能搞临床随机对照试验，其证据只可能 源于临床系列报导或病例报导。
（二）所有纳入的研究对象是否随访完整？ 研究对象随访时间是否足够？
Ø 随机分组后任何观察病例的丢失，都会 直接影响最后的结果和证据的真实性。
率的比值。表示某事件发生率下降的相对 水平。
公式：
注： CER=control event rate （对照组事件率） EER=experiment event rate （试验组事件率）
Ø 例如： 一个应用他汀类药物治疗预防脑卒中
的RCT。治疗5年的追踪结果，他汀药物组 的脑卒中发病率为4.3% （EER），对照组 的脑卒中发病率为5.7% （CER），根据上 一公式，计算为：
ü 如果仍然与原有效结论一致，则可以 接受原来的结果。
ü 如果不一致，则需要考虑失访对本研 究结果的影响。
Ø 应该确保足够长的随访期，以保证获得 重要的临床效应结果。
n 随访的具体时间：取决于目标疾病的病 程特点。
n 通常临床观察的疗程至少数月，有的甚 至需要1年以上。
（三）是否对随机分组的所有研究对 象进行了意向性治疗分析？
Ø 对照组事件发生率与试验组事件发生率 之间的绝对差值，该值越大，说明治疗 产生的临床效果越大。该指标较RRR更 能真实反映疗效大小。
公式： Ø 例如，上例经计算的ARR为：
（3）需要治疗的人数 （number needed to treat， NNT）
Ø 与对照组比较，应用治疗措施需要治疗 多少例患者，才可以预防1例不良结局 事件的发生。
Ø 理想的情况是所有纳入的研究对象在研 究过程中都没有失访，但在实际临床研 究中是很难保证的。
Ø 一般原则是应将失访率控制在10%以内， 若失访率超过20%，研究质量会受到很大 影响。对于一般失访率影响的估计，常用 敏感性分析的方法。
敏感性分析：
ü 将试验组全部失访的病例，均计算在 本组无效病例中，对照组丢失的病例 全部计入有效病例内。
（一）证据是否源于真正的随机对照试验
Ø 随机对照试验（RCT）:最真实可靠的 治疗性措施的效应证据。
Ø 有些RCT证据，在设计方法或文献的交 待中不尽完善，在进行严格的评价中不 免产生质疑。
Ø 质疑主要包括以下五点： 1.纳入RCT的研究对象是随机抽样或 非随机抽样的顺序病例？ 2.采用什么随机方法进行的分组？ 3.随机分配方案是否采用隐藏措施 （concealment）？
Ø 坚持按照证据级别由高到低顺序依次 查询的原则。
Ø 还要考虑样本量大小、盲法实施的质 量、随访过程及失访率等因素可能带 来的影响。
Ø 选择应用证据时，尽可能应用经过专家筛 选和评价的最佳证据。
Ø 例如： n 英国医学杂志（BMJ）、美国内科学院
杂志俱乐部（ACPJC）联合编辑的 Clinical Evidence
Ø 原始研究文献数据库主要包括： PubMed （从Clinical Queries 进入）； EMBASE；中国生物医学文献数据库； 中国期刊全文数据库等。
（三）确定检索策略
Ø 检索治疗性证据的策略上可以根据 “6S”原则
Ø 检索治疗性证据的关键词可以根据 PICO的原则
二、查阅证据时应同时关注的问题
4. 试验各组间基线指标是否存在显著性差 异，是否作了校正？ Ø 如果以上几点都能从分析与评价的文献
中得到满意的答案，那么这种证据随机 方法的真实性则是好的。 5.若收集的文献缺乏RCT结果，应调整检 索策略以防漏检。
分析与评价非随机对照试验的证据 时，宜注意以下三点：
（1）凡研究所获得的证据为阴性结果 者，则可信度为高。
* 颈内动脉内膜剥离术是否可降低缺血 性脑梗死和暂时性脑缺血发作的发生 率？
* 中小剂量丙种球蛋白治疗重症特发性 血小板减少性紫癜是否会增加脑血栓 发生率？
* α-干扰素联合拉米夫定治疗儿童乙肝的 效果是否优于干扰素独立作用效果？
* …………
三、按照PICO的原则提出并构建 循证临床问题
Ø P - 患病的人群 （population/problem） Ø I - 干预 （intervention/exposure） Ø C - 干预措施 （comparison/control）
（五）除试验方案不同外，各组患者接 受的其他治疗措施是否相同？
Ø 沾染（contamination）： Ø 指对照组的患者接受了试验组的防治措
施，使得试验组和对照组间的疗效差异 减小。
Ø 干扰（co-intervention）： Ø 指试验组或对照组接受了类似试验措施
的其他处理，人为扩大或减小组间疗效 的真实差异。
（二）应用优质证据指导临床实践活动
在临床实践中，医生在遇到某一未 知的 “难题”时，依靠一般的方法和经 验都无法解决，此时就需要通过循证的 方法寻找最新最好的治疗证据。
例如：
* 静脉溶栓疗法能否降低急性心肌梗死 患者的病死率？
* 冠状动脉内置支架术治疗冠心病患者 的远期疗效，是否优于完善的内科药 物治疗？
Ø RRR表示的是相对水平的改变，并不反 应试验组疗效的实际值。
Ø 例如表13-1，当试验组和对照组脑卒中事 件的发生率降低1000倍时，RRR保持不 变，但ARR变小，NNT变大。
表13-1 他汀类药物治疗预防脑卒中5年追踪效果
（2）绝对危险降低率 （absolute risk reduction， ARR：
2.发现和提出一个构建很好的治疗性问 题能够进一步强化证据的价值，使关 注的重点放在证据的查询和使用上。
3.进一步明确治疗的目的和目标，使治疗 的选择性内容更具针对性。
4.提高提出问题，分析问题和解决问题的 能力，使临床决策质量不断提高。
二、与疾病治疗相关的问题
治疗性领域的问题从循证角度主要包 括两大方面： Ø研究制作有关证据 Ø应用优质证据指导临床实践活动
Ø O - 结局 （outcome） Ø [T] - 问题类型 / 研究设计类型 （Type of question being asked/Type of
study design）
第二节 最佳治疗证据的
检索与收集
主要内容
Ø 查阅证据的基本方法 Ø 查阅证据时应关注的问题
一、查阅证据的基本方法
（四）是否对研究对象、医生和研 究人员采用盲法治疗？
Ø 随机分组： Ø 最大限度地控制选择性偏倚。 Ø 盲法： Ø 为了减少测量性偏倚以维护观察结果
的真实性。
n 盲法可以是单盲、双盲或三盲。双盲较 为常用。
n 注意其对盲法实施过程的具体描述，以 判断其正确性。
n 当无法对患者和医生实施盲法时，可以 请其他医生评价临床记录、检查结果或 使用客观指标评价治疗效果。
循证医学
第十三章 疾病治疗证据的 循证评价与应用
第一节 提出需要解决的
治疗性问题
主要内容
Ø 在临床实践中发现并提出需要解 决问题的重要性
Ø 与疾病治疗相关的问题 Ø 按照PICO的原则提出并构建循证
临床问题
一、在临床实践中发现并提出需 要解决问题的重要性
1.提出恰当的，需要解决的问题，是实 践循证治疗的关键点。
Ø 关注治疗的目的 Ø 关注患者的具体状况 Ø 关注文献的质量 Ø 关注文献的时效性
（一）关注治疗的目的
Ø 治疗的目的是根据所涉及疾病治疗的 最大利益，以检索到最有效且最安全 的治疗措施（或证据）。
Ø 针对不同疾病的特点，会有不同的要 求或目的。
Ø 因此，通常应在明确某一疾病最佳治疗目 的的前提下，针对患者的某一特殊问题， 检索与掌握相应的文献资料，方可做到有 的放矢。
Ø RCT应该保证除了研究因素之外，其 它任何治疗包括支持疗法在组间都应一 致，这样才可能排除各种偏倚的影响， 以确保证据的真实性。
二、治疗性证据的重要性评价
只有具备一定的临床价值即重要性， 方可用于临床实践。重要性评价应注重两 个方面： Ø 正面的有效性 Ø 负面的不良反应
（一）治疗性研究证据的效应同时有几个或者多个 证据存在，此时在证据质量相近的情况 下，要注意明确证据产生的时间。
Ø 特别要考虑产生证据的条件目前是否 已经发生了改变。为了提高证据的适 用性，要尽可能采用近期产生的优质 证据。
第三节 治疗性原始研究证据的
评价与应用
主要内容
针对治疗性原始研究证据的评价， 目前基本认同从三个方面进行： Ø 真实性评价 Ø 重要性评价 Ø 适用性评价
1.疗效强度 对于疗效的强度通常用率表示，即
有效率、治愈率、病死率、病残率等。
n 这些“率”对量化表达各自临床的重要程 度是不足的，在循证医学临床实践中，进 一步地提出了以下几个指标。
（1）相对危险度降低率
（relative risk reduction， RRR） 是绝对危险降低率占对照组事件发生
一、治疗性研究证据的真实性评价
（一）证据是否源于真正的随机对照试 验？ （二）所有纳入的研究对象是否随访完 整？研究对象随访时间是否足够？
（三）是否对随机分组的所有研究对象 进行了意向性治疗分析？ （四）是否对研究对象、医生和研究人 员采用盲法治疗？ （五）除试验方案不同外，各组患者接 受的其他治疗措施是否相同？
（一）明确最佳证据
Ø 原始研究的论证强度由高到低依次分为随 机对照试验（RCT）、队列研究、病例对 照研究、系列病例观察、专家意见等。
Ø 二次研究证据主要为系统综述和meta分析。
Ø 查询治疗证据主要应以最优质的证据（金标 准）为主，即：基于RCT的系统综述或者 meta分析以及设计良好的RCT研究结果。如 果检索不到，则应按照证据级别由高到低顺 序依次查询获得。
Ø 在随访期间退出和失访的病例，不被纳 入结果分析，必然影响原来的随机化原 则和基线的可比性，最终影响结果的真 实性。
Ø 为了消除这种影响，要求采用“意向性治 疗分析”（intention to treat analysis， ITT）。
Ø ITT：按最初随机分配入组的病例，无论 其是否接受或未接受治疗药物，全部都纳 入最后的结果分析。
（二）合理选择运用数据库
Ø 首先选择二次研究文献数据库。 Ø 其次选择原始研究文献数据库。
Ø 二次研究文献数据库主要包括： Cochrane Library; UpToDate; Clinical Evidence; Best Evidenc （包括ACP Journal 和Evidence Based Medicine）等。
（一）研究制作证据：
Ø 临床医生在解决某一临床问题时发现 缺乏证据指导时，需要明确问题，构 建问题，并采取科学的方法研究制作 证据，供全体医务工作者在今后的工 作中应用。
Ø 证据研究主要通过二次研究实施，包括系 统综述或者meta分析，还可以研究撰写临 床实践指南和对指南进行系统综述，也可 以进行临床经济学评价、新治疗方法的评 价等。