护理文件书写质量考核标准
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1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
1
7、体温≥39℃，每 4 小时一次体温，连测三日 体温≥37.5℃，每 6 小时一次体温，连测三日
护理文件书写质量考核标准（共100分，≥90分为合格）
检查科室：
检查时间：
检查者：
分数：
问题条目：
检查项目
检查标准
分值
扣分标准
考核方法
体温单
（10分）
1、体温单填写正确、完整、规范
1
一人一项 不合要求 扣0.5分
抽查体温 单3份
2、在40～42℃之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间
5
医嘱单
（5分）
1、医嘱单填写正确、完整、规范
1
一项不符 合要求扣1分
抽查医嘱 单3份
2、皮试结果按要求标记，并及时录入电子病历
1
3、执行临时医嘱时，需打印执行单，按要求24小时内完成，由执行者在临时医嘱执行单上 签名
1
4、护士不得开医嘱及更改医嘱
1
5、无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上 级护士签名
1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
2
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 计划3份
2、护理措施内容完整，准确
2
3、护理计划体现个性化、具体化、专科化
2
4、护理计划根据病情变化及时更新、修订
2
5、记录规范
2
手术清点（10分）
项目及清点数目填写完整、准确、清晰、签名 正规
10
不符合要 求扣1分
抽查手术 病历3份
手术护理记录
（6分）
术中护理情况填写真实、完整
5
一项不符 合要求扣0.5分
抽查体温 单3份
2、根据病情及时评估、反馈、绘制
当疼痛程度发生变化时，需连续观察三天然后 再进入下一阶段评估记录；癌性疼痛评估为0分后要连续观察评估记录三天后不再记录，其 它非癌性疼痛只要评估到0分就不再评估记 录，如果再次发生疼痛就重新评估绘制；疼痛 时给予药物处理后，需在半小时后进行评估反 馈，结果在上次分值下用虚线和“○”标记（标记 同三测单上物理降温方式）
8
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 病历3份
备注：每个科室检查运行病历3份和出院病历3份,统计护理文书合格率。
3
6、抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具 体到分钟，补记完毕后，另起一行注明补记时 间后签全名，非抢救记录不得补记
3
一项不符 合要求扣2分
7、护理记录及时打印签名、审核规范，如有修 改需签日期、时间和签名
2
一项不符 扣1分
8、病例完整
病历缺页 扣10分
护理
计划
（10分）
1、告病重、病危或特护病人24小时内制定护 理计划
1
首次护理 评估
（10分）
1、每份病历均有住院患者首次评估单
2
一项不符 合要求扣1分；一份 病历无扣
抽查首次 护理评估 记录3份
2、首次护理评估单填写正确、完3、填写准确，首次评估记录在4小时内
2
10分
4、资料收集属实
4
护理
记录单
（25分）
1、正确选择使用记录单：告病重、病危者；病 情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者
6
一项不符 合要求扣1分
手术安全 核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡 回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容 记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署 全名，字迹清晰、规范
6
一项不符 合要求扣3分
其他护理 文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更 新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范 使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正 确完整
4
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记 录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录 扣5分；其他一项 不 符 扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录 量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
1
7、体温≥39℃，每 4 小时一次体温，连测三日 体温≥37.5℃，每 6 小时一次体温，连测三日
护理文件书写质量考核标准（共100分，≥90分为合格）
检查科室：
检查时间：
检查者：
分数：
问题条目：
检查项目
检查标准
分值
扣分标准
考核方法
体温单
（10分）
1、体温单填写正确、完整、规范
1
一人一项 不合要求 扣0.5分
抽查体温 单3份
2、在40～42℃之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间
5
医嘱单
（5分）
1、医嘱单填写正确、完整、规范
1
一项不符 合要求扣1分
抽查医嘱 单3份
2、皮试结果按要求标记，并及时录入电子病历
1
3、执行临时医嘱时，需打印执行单，按要求24小时内完成，由执行者在临时医嘱执行单上 签名
1
4、护士不得开医嘱及更改医嘱
1
5、无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上 级护士签名
1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
2
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 计划3份
2、护理措施内容完整，准确
2
3、护理计划体现个性化、具体化、专科化
2
4、护理计划根据病情变化及时更新、修订
2
5、记录规范
2
手术清点（10分）
项目及清点数目填写完整、准确、清晰、签名 正规
10
不符合要 求扣1分
抽查手术 病历3份
手术护理记录
（6分）
术中护理情况填写真实、完整
5
一项不符 合要求扣0.5分
抽查体温 单3份
2、根据病情及时评估、反馈、绘制
当疼痛程度发生变化时，需连续观察三天然后 再进入下一阶段评估记录；癌性疼痛评估为0分后要连续观察评估记录三天后不再记录，其 它非癌性疼痛只要评估到0分就不再评估记 录，如果再次发生疼痛就重新评估绘制；疼痛 时给予药物处理后，需在半小时后进行评估反 馈，结果在上次分值下用虚线和“○”标记（标记 同三测单上物理降温方式）
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一项不符 合要求扣1分
抽查护理 病历3份
备注：每个科室检查运行病历3份和出院病历3份,统计护理文书合格率。
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6、抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具 体到分钟，补记完毕后，另起一行注明补记时 间后签全名，非抢救记录不得补记
3
一项不符 合要求扣2分
7、护理记录及时打印签名、审核规范，如有修 改需签日期、时间和签名
2
一项不符 扣1分
8、病例完整
病历缺页 扣10分
护理
计划
（10分）
1、告病重、病危或特护病人24小时内制定护 理计划
1
首次护理 评估
（10分）
1、每份病历均有住院患者首次评估单
2
一项不符 合要求扣1分；一份 病历无扣
抽查首次 护理评估 记录3份
2、首次护理评估单填写正确、完3、填写准确，首次评估记录在4小时内
2
10分
4、资料收集属实
4
护理
记录单
（25分）
1、正确选择使用记录单：告病重、病危者；病 情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者
6
一项不符 合要求扣1分
手术安全 核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡 回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容 记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署 全名，字迹清晰、规范
6
一项不符 合要求扣3分
其他护理 文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更 新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范 使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正 确完整
4
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
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3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记 录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录 扣5分；其他一项 不 符 扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录 量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内