医院超权限手术备案申请表样本

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XXXX医院超权限手术备案申请表
一、基本情况
二、可行性分析报告( 说明本手术的目的、意义, 拟采取的方法、技术路线, 是否有合作单位或上级医师指导, 国内外概况、市场预测和发展趋势, 预期取得的手术效果和社会效益等)
三、超权限手术现有工作基础和条件( 说明开展超权限手术现有的工作基础、设备条件、基础设施和技术力量等)
四、近二年本科室医疗争议、重大医疗差错、医疗事故情况统计
五、审批意见
说明: 1.凡需开展超权限手术者必须先填写此表, 按程序审批后交上级主管部门备案。

2.每项超权限手术填写申请表一式三份, 审批备案后市卫生局、县卫生局、医院各留一份。

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