以预防为先导的健康照顾

· 营造环境
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· 健康咨询的内容
合理饮食 、适量运动 、戒烟限酒、 疫苗接种、 日常卫生、合理用药。
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2.筛检试验
· 筛检（筛查）：
应用快速、简便的试验或其他方法
↓
表面健康的人群中
↓
患者 ，可疑患者或高危因素的人
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（三）第三级预防（tertiary prevention） 第三级预防— 临床预防或发病后期预防.及时 有效的治疗措施 ， 防止病情恶化 ，预防并发 症和病残 ，康复训练,提高病人生活质量.
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三级预防原则与策略
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Ⅱ型糖尿病筛检
Ⅱ型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖 高危人群
· 糖耐量受损史 · 年龄≥45岁 · 超重、肥胖（BMI ≥ 24kg/m2） · 男性腰围≥ 90cm,女性腰围≥ 85cm
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针对公众的措施 制定和执行健康法规 公共健康教育 改善生活 、生产环境 食品卫生
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（二）二级预防（secondary prevention） 第二级预防— 临床前期预防或发病期预防.
三早—早发现、早诊断、早治疗.
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次
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乳腺癌高危人群 · 明显乳腺癌遗传倾向
· 重度不典型增生或小叶原位癌
· 胸部放疗的淋巴瘤患者
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宫颈癌筛查 · 《子宫颈癌筛查及早诊早治指南》建议： 任何
有3年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女都应 进行子宫颈癌筛查
早期诊断 早期治疗
早期发现 及时治疗
特异性保护 健康促进
} 二级预
防 一级预防
三级预防
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第二节 临床预防医学服务
临床预防医学（clinical prenventive medicine）
是伴随着医学模式转变而形成的一 门新学科 ，是 预防医学的重要组成部分 ，是通过在临床场所评 估和干预疾病的发病危险因素来实施的 ，是对健 康人和无症状的“ 患者 ”采取的个体化预防措施 , 使临床医疗服务中第二级预防与第一级预防有 机结合。
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血压监测： 从单一诊断到综合评估
· 1.ABPM（24小时动态血压监测）和HBPM
（家庭血压监测）广泛应用和实践实现了从 “诊室偶测血压 ”时代向“诊室外血压测量 ”时代的转变。
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· HBPM的优势： 1）可评估数日 、数周甚至数月 、数年血压的长期
· ABPM相比诊室血压的7个优势
1）提供比诊室血压更多的血压读数；
2 ）评估患者日常生活状态下的血压情况； 3） 发现白大衣性高血压和隐匿性高血压； 4） 发现清晨/夜间高血压； 5）评估24小时血压变异性； 6）评估降压药物的24小时降压疗效；
7）是比诊室血压更强的心血管疾病发表和死亡的预 测因子。
· ③建议高危人群每半年至少测量1次血压 ， 并接受医务人员的生活
方式指导。
高血压高危人群包括： ①高血压高值 ， 即收缩压≥ 130-
139mmHg和（或）舒张压≥85-89mmHg；②超重BMI24-27.9kg/m2 肥 胖 ≥
28 ，和（或）腹型肥胖（男性腰围≥ 90cm,女性腰围≥ 85cm） ； ③高血压家族史；④长期过量饮酒（每日饮白酒≥ 100ml） ;⑤ 年龄 〉 55岁；⑥长期高盐膳食
· 2.选择适合干预的危险因素 · 3.选择适当的疾病
· 4.个体化原则
· 5.健康咨询与健康教育优先原则
· 6.医患双方共同决策原则
· 7.效果与效益兼顾原则
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三、临床预防医学服务的内容与方法
（一 ）国内外临床预防服务指南
· 美国预防服务工作组（the United States
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第二节 临床预防医学服务
临床预防医学（clinical prenventive medicine）
是伴随着医学模式转变而形成的一 门新学科 ，是 预防医学的重要组成部分 ，是通过在临床场所评 估和干预疾病的发病危险因素来实施的 ，是对健 康人和无症状的“ 患者 ”采取的个体化预防措施 , 使临床医疗服务中第二级预防与第一级预防有 机结合。
以预防为先导的健康 照顾
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第一节 概述
一、全科医生的预防医学观念 · 1.每一次接触都是预防服务良好时机
· 2.落实在日常医疗服务中
· 3.病史与健康档案为基本工具
· 4.个人预防与群体预防结合
· 5.连续性 、协调性与综合性整合服务
· 6. 目标是提高全体居民健康水平
变异或降压治疗疗效； 2） 避免白大衣效应； 3） 了解患者日常生活状态下的血压水平； 4）改善降压治疗的依从性 。2010年ESH家庭血压
监测指南及2009美国家庭血压监测专家共识均推 荐。HBPM要点为在起床后一小时内测量血压；
测量服药前 、早餐前血压；测量前应排空膀胱。
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第一级预防—病因预防或发病前预防 个体预防和社区预防并重
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个体预防具体措施：
· 建立和培养良好的生活方式 · 保持良好的社会心理状态
· 合理营养、平衡膳食
· 创造良好的劳动条件和生活环境
· 进行适量的体育运动
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年测1次。 高危人群
· 冠心病、动脉粥样硬化患者 · 高血压、肥胖、糖尿病、吸烟
· 冠心病家族史 · 皮肤黄色瘤 · 家族性高脂血症
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骨质疏松症筛检
筛检方法： 自我测试 ，骨密度检测 ， X线片 筛检对象
· 女性65岁以上 ，男性70岁以上
· 一个或多个骨质疏松危险因素
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二 、全科医生提供预防服务的优势
· 1.地域优势
· 2.连续性服务优势 · 3.为固定人群服务优势 · 4.全科医学独特理念优势
· 5.全科医生特殊角色优势 · 6.全科医生协调能力优势
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人群预防与保健贡献重大
5% ，如果增加的是家庭医生 ，效果更明显 若专科医生数增长率是8% ，那么居民死亡
率就会增长2%。
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生
心
社
理
理
预
防
治
疗
康
复
会 人
个
庭
家 区
社
全科医疗综合服务模型
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三 、三级预防原则与策略 （一 ）第一级预防（primary prevention）
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临床预防医学
· 服务场所： 临床 · 服务对象：健康人和无症状的“患者 ” · 服务内容：评估和干预疾病的危险因素
· 服务方式： 第二级预防和第一级预防相结合
· 主要形式：健康咨询 、疾病筛检 、免疫预防 、化学预防
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常见慢性非传染性疾病的筛检
高血压筛检
· ①对辖区内35岁以上常住居民 ，每年第一次到乡镇卫生院 、村卫生室 、
社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
· ②对第一次发现收缩压≥140和（或） 舒张压≥90mmHg的居民在排除 可能引起血压升高的因素后预约其复查 ，非同日3次测量血压高压正常 , 可初步诊断为高血压。
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疾病筛检原则： ①针对性 ②可干预性 ③适宜的方法
筛检试验的评价
①真实性 ②可靠性(重复性) 筛检效果的评价
①阳性率 ②影响度 ③成本效益分析
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· 筛检的途径 机会性筛查（ opportunisti screening)和群体普查（mass screening) 定期体检 周期健检 病例发现
筛查常用方法 · 巴氏细胞学涂片 HPV检测
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结直肠癌筛查 常用筛检方法： 粪便潜血实验（FOBT）
结肠镜检查 高危人群
· 便血 ，大便次数改变等 · 高发区的中老年人
· 20世纪100年间 ，美国人出生时的预期寿
命延长30年 ，其中25年为费用有限的公共
卫生和预防工作的功绩 ，而花费惊人的临
床服务工作仅贡献了5年 ，而这5年中仍 有1.5年是临床预防服务的贡献。
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全科医学的特殊贡献是专科医学无法替代的
美国： 基层保健医生数增加20% ，相应死亡率减少
· 高血压患者
· 血脂异常
· 心脑血管疾病患者 · BMI ≥ 28kg/m2的多囊卵巢综合征
· 严重精神病 ，抑郁症患者 · 静坐生活方式
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血脂异常筛检
《中国成人血脂异常防治指南（2007）》建 议 2 0 岁 以上成人至少每5年测1次血脂 ，高危人群至少每
· 脆性骨折史或家族史的成人
· 性激素低下的成人 · 使用影响骨代谢药物者
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乳腺癌自查和筛检
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范
（2011）》建 议 ：
· 20-39岁 不推荐非高危人群进行乳腺筛查 · 40-49岁 每年1次乳腺X线检查 ，B超检查 · 50-69岁 每1-2年进行1次乳腺筛查 · 70岁以上 每2年1次乳腺筛查 · 对高危人群筛查起始年龄提前到40岁以前 ，半年1
一 、临床预防医学服务的意义
· 1.贯彻执行国家方针政策 · 2. 降低疾病发生率、死亡率 · 3.改善生命质量 · 4.促进专科医生 加强预防意识 · 5.提高社区卫生服务的质量和水平
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二、临床预防医学的一般原则
· 1.选择技术降低发病率 、伤残率 、死亡率
二级预防
三早 — 一般疾病 五早 — 传染病
早期发现
三早
早期诊断 早期治疗
疫情早报告 患者早隔离
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· 第二级预防主要任务
早期发现：筛检试验 ，定期健康检查 ，高危 人群重点健康项目检查、周期性体检、专科 门诊、群众自检 及时治疗： 心理治疗、合理用药、早期用药
第一级预防
个体
群体
增进健康
自我保健
第二级预防
环重 计预健 境点 划防康 保人 免接教 护群 疫种育
早期发现
早期治疗
及时治疗Βιβλιοθήκη 第三级预防促进健康
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三级预防示意图
分化期 疾病 预防 未分化期
无症状期
暴露于危险因素
健康人
残障期： 功能康复
尽量减少并发症或严重后果
Preventive Services Task Force,USPSTF)发布
的《临床预防服务指南（2010~2011） 》 · 我国卫生部《国家基本公共卫生服务规范(
2011年版） 》
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（二） 临床预防医学服务内容
1.健康咨询
健康咨询（health counseling）是对咨询对
社区预防措施
· 健康教育 · 预防接种和计划免疫
· 妇儿保健
· 高危人群保护 · 环保与环境污染治理 · 特殊职业人群健康监护
· 环境卫生保护
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一级预防
根本性预防
针对健康个体的措施 个人的健康教育 预防 、接种 婚前检查 妇女和儿童卫生保健 化学预防
象就健康和疾病相关问题提供医学服务指导
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咨询的原则和方法
· 个性化原则
· 运用医生权威
· 充分告知干预的目的、效 · 获得明确承诺
果及产生时间
· 人性化的咨询方案
· 有限目标；逐步推进
· 团队协作
· 行动方案具体化
· 收费与监测
· 形成新的健康行为