美国缺血性卒中及的二级预防指南 PPT

动脉夹层
3、关于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA 患者,使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事 件,能够考虑血管内支架治疗(Ⅱb类,C级证据)
4、有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者 ,假如血管内治疗失败,或不具有血管内治疗指征,能够 考虑手术治疗(Ⅱb类,C级证据)
卵圆孔未闭(PFO)
抗磷脂抗体
3、关于符合抗磷脂抗体综合征标准但未开始抗凝治疗 的的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治疗是合理的(Ⅰ 类,A级证据)(新推荐)
镰状细胞病
1、关于缺血性卒中或TIA患者,出现镰状细胞病时,建 议定期输血以将血红蛋白S降低至＜总血红蛋白的 30%(Ⅰ类,B级证据)(修订的建议:推荐类别由IIa类改 为I类)
急性MI和左心室血栓
2、缺血性卒中或TIA患者,出现急性心肌梗死伴左室附 壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分 数＜40%,不能耐受VKA时,应考虑阿哌沙班、LMWH、达 比加群或利伐沙班替代VKA治疗3个月,以预防卒中或 TIA复发(Ⅱb类,C级,新推荐)
瓣膜性心脏病
1、关于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者, 在足量VKA治疗的基础上,可考虑联合阿司匹林治疗( Ⅱb类,C级证据,新推荐)
三、非心源性卒中/TIA的抗 栓治疗
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非心源性卒中/TIA抗栓治疗
1、缺血性小卒中/TIA患者发病24h内,可启动阿司匹林 和氯吡格雷双联抗血小板治疗,持续用药90天(Ⅱb类,B 级,新推荐)
2、有缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病史患者,在VKA治 疗基础上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管 事件的获益尚未确定(Ⅱb类,C级证据)。不稳定性心绞 痛和冠状动脉支架置入患者或为VKA联合双联抗血小板 治疗的适用人群。(新推荐)
2、关于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者,阿哌 沙班(Ⅰ类,A级证据)、维生素K拮抗剂(VKA,Ⅰ类 ,A级证据)和达比加群(Ⅰ类,B级证据)均可用于预 防卒中复发。
房颤
3、非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合 理的(Ⅱa类,B级证据,新推荐)
4、关于缺血性卒中或TIA患者,不推荐联合应用口服抗 凝剂与抗血小板药物。若患者合并临床冠状动脉疾病可 考虑联合用药(Ⅱb类,C)
1、关于有PFO的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治疗 是合理的(Ⅱa类,B级证据)
2、缺血性卒中4 /TIA患者,若伴卵圆孔未闭且为静脉来 源的栓塞,则具备抗凝治疗指征(Ⅰ类,A级证据)。 当存在抗凝治疗的禁忌症时,也可考虑置入下腔静脉过 滤器(Ⅱa类,C级证据,新推荐)
卵圆孔未闭
3、并存卵圆孔未闭和深静脉血栓患者,依照深静脉血栓 复发风险,可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术(Ⅱb类,C级 证据,新推荐)
糖代谢紊乱
TIA或缺血性卒中后,由于急性疾病估计暂时扰乱血 糖检测,因此在临床事件发生后马上检测HbA1c估计比 其他筛选测试更准确(Ⅱa类,C级证据)。
肥胖
1、所有TIA或卒中患者均应使用BMI进行肥胖的筛查 (Ⅰ类,C级证据)。 2、尽管减重对心血管危险因素有确切的获益,然而, 减重对近期发生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益处 并不明确(Ⅱb类,C级证据)。
2、关于有局部主动脉弓或非风湿性二尖瓣疾病,但无 房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者,推荐抗 血小板治疗(Ⅰ类,C级证据)。(修订的建议:推荐 类别由Ⅱb类改为I类)
瓣膜性心脏病
3、关于有二尖瓣脱垂或二尖瓣环钙化但无房颤或其他 抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者,推荐抗血小板治疗 (Ⅰ类,C级)
缺乏体力活动
缺血性卒中或TIA患者,如能参加体力活动,能够考虑 至少每周1-3次、每次40min的中-强度有氧运动。
营养
1、不推荐常规补充某种维生素或复合维生素(Ⅲ类,A级 证据,新推荐)。
2、对有卒中或TIA史的患者,建议减少钠盐摄入,每天低 于2、4g,进一步降低至1、5g/天也是合理的(Ⅱa类,C 级证据,新推荐)
8、需要暂时中断口服抗凝药的卒中高危(3个月内发生 过卒中或TIA、CHADS2评分5-6分、机械瓣膜置换或患 有风湿性瓣膜病)房颤患者,采纳皮下注射LMWH作为过 渡治疗是合理的(Ⅱa类,C级证据)。
急性MI和左心室血栓
1、缺血性卒中或TIA患者出现急性前壁ST段抬高型心肌 梗死,并有超声心动图显示无明显左室附壁血栓形成但 有 前 间 壁 无 运 动 或 异 常 运 动 , 考 虑 应 用 VKA 治 疗 ( 目 标 INR值为2、5;范围:2、0-3、0)3个月(Ⅱb类,C级证据) 。(新推荐)
2、能获得推荐的最佳降压药物尚不确定,现有的数
据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的(Ⅰ
类,A级证据)。
血脂异常
1、在缺血性卒中或TIA患者中,若LDL-C≥100mg/dL 、有或无其他临床ASCVD证据,推荐接受高强度他汀治 疗,以减少卒中和心血管事件(Ⅰ类,B级证据)。
2、在缺血性卒中或TIA患者中,若LDL-C＜100mg/dL、 无其他临床ASCVD证据,推荐接受高强度他汀治疗,以 减少卒中和心血管事件(Ⅰ类,C级证据)。
4、不建议通过外科主动脉弓斑块剥脱术用以卒中的二 级预防(Ⅲ类,C级,新推荐)
动脉夹层
1、关于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA 患者,至少进行3～6个月的抗栓治疗是合理的(Ⅱa类,B 级证据) 2、与抗凝相比,抗血小板治疗对有颅外颈动脉或椎动脉 夹层的缺血性卒中或TIA患者的相对有效性未知(Ⅱb类 ,B级证据)
2、由于有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后 ,因此,缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸暂停的患者应 接受持续气道正压通气治疗(Ⅱb类,B级证据)。
颅内动脉粥样硬化
1、对由颅内大动脉狭窄50-99％导致的卒中或TIA患者, 推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林(Ⅰ类,B级证据)
2、关于由颅内大动脉重度狭窄(70-99%)导致30天以内 发生过卒中或TIA患者,阿司匹林加氯吡格雷75mg/d,连 用90天是合理的(Ⅱb类,B级证据,新推荐)
美国缺血性卒中及的二级预防指南
同2011版重要的修订
2014版本新增睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块 部分,而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新版本强调 了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性,支持生 活方式的修正能够降低血管风险。
新增营养部分内容,并对颈动脉狭窄、房颤、人工心 脏瓣膜部分进行大幅修改,从而和近期公布的 AHA/ACCP指南相一致。妊娠及颅内动脉粥样硬化也被 大幅度改写。
2、关于有镰状细胞病的缺血性卒中或TIA患者,若输血 治疗无法获得或不实际时,可考虑给以羟基脲治疗(Ⅱb 类,B级)
感谢您的聆听！
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主动脉弓粥样硬化斑块
1、伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA 患者,推荐给予抗血小板治疗(Ⅰ,A)
2、伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA 患者,推荐给予他汀治疗(Ⅰ,B)
3、伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA 患者,与抗血小板治疗相比,采纳华法林抗凝治疗的疗 效未知(Ⅱb,C级,新推荐)
3、对有卒中或TIA史的患者,建议地中海饮食,强调:蔬 菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类 、橄榄油和坚果,并限制糖类和红肉的摄入(Ⅱa类,C级 证据,新推荐)
睡眠呼吸暂停
1、由于缺血性卒中或TIA患者发生睡眠呼吸暂停的比 例较高,且有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善 预后,因此应对其进行睡眠呼吸暂停的检测(Ⅱb类, B级证据)。
房颤
5、多数伴有房颤的卒中或TIA患者,应在发病14天内启 动口服抗凝药物治疗(Ⅱa类,B级证据,新推荐)
6、若患者出血风险较高(如大面积脑梗死、出血性转 化、未予控制的高血压、或出血倾向),能够考虑在14 天之后再启动口服抗凝药物治疗(Ⅱa类,B级证据,新 推荐)
பைடு நூலகம்
房颤
7、关于伴有阵发性或持续性房颤的卒中或TIA患者,推 荐应用维生素K拮抗药进行抗凝治疗(目标INR值为2、 5,范围2、0-3、0)(I类,A级证据)。
目录
一．所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制 二．心源性栓塞的药物治疗 三．非心源性卒中/TIA的抗栓治疗 四．其他特定情况卒中患者的建议
一、所有TIA或缺血性卒中患 者危险因素控制
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高血压
1、卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确,应依照患 者具体情况确定。一般认为应将血压控制在 140/90mmHg以下(Ⅱa类,B级证据)。近期发生腔隙性 卒中的患者,收缩压控制在130mmHg以下估计是合理的 (Ⅱb类,B级证据)。
抗磷脂抗体
1、关于无其他抗磷脂抗体综合征表现的缺血性卒中或 TIA患者,若缺血性事件原因可用如动脉粥样硬化、颈 动脉狭窄或房颤来解释,则不推荐常规检测抗磷脂抗体 (Ⅲ类,C级,新推荐)
2、关于符合抗磷脂抗体综合征诊断标准的缺血性卒中 或TIA患者,可依照复发血栓事件和出血风险考虑口服 抗凝治疗(IIb类,C级)
人工心脏瓣膜
1、关于使用人工二尖瓣或主动脉瓣且使用前曾发生缺 血性卒中或TIA的患者,如患者无较高出血风险,推荐在 VKA基础上联合应用阿司匹林75-100mg/天(Ⅰ类,B级证 据,新推荐)
2、关于使用生物主动脉瓣或二尖瓣膜,且使用前曾发生 缺血性卒中或TIA的患者,如瓣膜置换3-6个月后无其他 抗凝指征,推荐长期应用阿司匹林75-100mg/天(Ⅰ类,C 级,新推荐)
非心源性卒中/TIA抗栓治疗
3、在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增高出血风险, 不推荐常规用于缺血性卒中或TIA后的二级预防(Ⅲ类 ,A级证据)
4、关于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者 ,尚无证据表明增大阿司匹林剂量能提供额外的益处( IIb级推荐,C级证据)
四、其他特定情况卒中患者 的建议
3、关于由颅内大动脉狭窄(50-99%)导致的卒中或TIA患 者,单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西 洛他唑的证据尚不充分(Ⅱb类,C级证据,新推荐)
二、心源性栓塞的药物治疗
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房颤
1、无其他明显病因急性缺血性卒中或TIA患者,建议在 发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测,以 明确是否存在房颤(Ⅱa,C)