儿科学小儿液体疗法 ppt课件

停止钾摄入
稳定细胞膜
＊10%氯化钙注射液10~25mg/kg，静脉注射2~5分钟 ＊10%葡萄糖酸钙注射液50~100mg/kg，静脉注射2~5分钟
将钾转移至细胞内
＊碳酸氢钠注射液1~2mmol/kg，静脉注射5~10分钟 ＊胰岛素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg，持续静脉滴注2小时 ＊沙丁胺醇吸入剂（用2.5ml生理盐水雾化）
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表4-4
年龄
小儿每日水的需要量
需水量（ml/kg）
<1岁
120~160
1~3岁
100~140
4~9岁
70~110
10~14岁
50~90
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表4-5 不同年龄的不显性失水量
不同年龄或体重 早产儿或足月新生儿 750~1000g 1001~1250g 1251~1500g >1500g 婴儿 幼儿 儿童
2. 脱水性质
临床表现 脱水性质 等渗脱水
病因
血清钠
病理生理及临床特点
130～150 多见急性腹泻病 mmol / L <130 mmol / L >150 高热、感染多见 mmol / L
细胞外液量减少，细胞内外渗 透压相等脱水量与脱水体征平行
低渗脱水 高渗脱水
多见营养不良伴腹 泻
细胞外液明显减少，易发生休 克，脱水征比其他两种脱水严重
血 5%
间质 25%
细胞内 40%
新生儿78%
~1岁70%
血 5%
间质 20%
细胞内 40%
血 间质 10~ 5% 15%
细胞内 40%～45%
2~14岁65%
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成人55~60%
（二）体液中电解质成分
• 小儿体液中电解质的组成与成人相似。
细胞外液 :
Na+、K +、Ca2+、Mg 2+； Cl-、HCO3 - 、蛋白质
不应少于8小时； • 速度不宜过快：慢滴，忌静推。
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• 一般静脉补钾要持续4-6天。能口服时可改为口服补充。肾功能不好 则禁补钾。
2、高钾血症 血清钾>5.5mmol/L
病因： 肾排钾减少 钾分布异常 钾入量过多
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高钾血症临床表现
神经肌肉系统：精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重 时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹。 心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停 止。心电图显示T波高尖呈帐篷状；血钾达7～8mmol／L时，P波扁平或消 失，P-R间期延长，QRS波增宽，R波振幅降低，S波加深，S-T段压低； 血钾≥10mmol／L时，增宽的QRS波与T波融合成正弦样波形，出现各种紊 乱的心电图。 消化系统：恶心、呕吐、腹痛
阴离子间隙增加(AG>16mmol/L) 慢性肾功能不全 糖尿病酮症酸中毒 静脉高营养 遗传性氨基酸尿症 乳酸性酸中毒 中毒：水杨酸等 饥饿
正常阴离子间隙(AG=8~16mmol/L) 近端、远端肾小管性酸中毒，伴有高钾血 症的肾小管 性酸中毒 腹泻 碱的摄入
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（三）酸碱平衡紊乱
3.代谢性碱中毒：细胞外液强碱或碳酸氢盐的增加 原因：①过度的氢离子丢失。 ②摄入或输入过多的碳酸氢盐。 ③由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加。 ④呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸氢根重吸收，机械通 气后，血PaCO2恢复正常，血浆HCO3-仍高。 ⑤细胞外液减少及近端肾小管HCO3-的重吸收增加。
儿科疾病诊治原则 儿童液体平衡的特点和液体疗法
目的要求
掌握小儿液体疗法的计算原则。 掌握小儿腹泻时液体疗法方案的制定（口服和静脉）。 熟悉小儿体液平衡特点。 熟悉小儿水电解质平衡失调的病理生理。 熟悉液体疗法常用溶液的组成及应用，新的ORS配方。
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一、小儿液体平衡的特点
体液是人体的重要组成部分，维持体液平衡，即是维持水、电解质、酸碱度、 渗透压等的动态平衡，其依赖于神经、内分泌、呼吸、肾脏等系统的调节。
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（三）酸碱平衡紊乱
正常儿童血pH与成人一样，范围7.35-7.45 人体调节pH在较稳定的水平的两个机制： ①理化或缓冲机制。 ②生理机制。 酸碱平衡是指正常体液保持一定的[H+]浓度。 常见的酸碱失衡为单纯性（呼酸、呼碱、代酸、代碱）； 混合性。
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代谢性酸中毒
• 原因 • 细胞外液酸的产生过多； • 细胞外液碳酸氢盐丢失。
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低渗性脱水
• 常见于营养不良患儿伴腹泻，失Na＋>失水，血Na＋ <130 mmol/L；
• 特点：脱水症状严重，容易发生休克；
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细胞外液减少﹢渗透压下降 水向细胞内转移—脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少
血容量明显减少
休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿
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高渗性脱水
• 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 • 失Na+<失水，血Na +>150mmol/L
2018-11-06
细胞内液减少明显，脱水征 比其他两种为轻
小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点
低渗性脱水 腹泻及呕吐时间 长 皮肤：颜色 苍白 温度 冷 弹性 低下 粘膜 湿 口渴 不明显 眼眶凹陷 显 神经症状 嗜睡 末梢循环障碍 明显
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等渗性脱水 较长 苍白 冷 良好 湿 不明显 不显 不明显 不明显
2、脱水的性质：(根据血清钠离子浓度分为)
• 等渗性脱水－血清钠130－150mmol/L
• 低渗性脱水－血清钠<130mmol/L • 高渗性脱水－血清钠>150mmol/L
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等渗性脱水
常见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na呈比例丢失，血Na在130～150
mmol/L。
• 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无量变化。
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代谢性酸中毒分度:（正常 PH: 7.35-7.45）
HCO3- mmol/L
CO2CP vol％
正常： 22～27
轻度： 13～18 中度： 9～13 重度： ﹤9
40～60
30～40 20～30 ﹤20
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临床特点：
• 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 • 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深大， (Kussmauls breathing) 呼气凉、有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐
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不显性失水量[ml/(kg· d)]
82 56 46 26 19~24 14~17 12~14
二、水电解质平衡失调
（一）脱 水:
指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量 (尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、 钾和其他电解质的丢失。
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1、脱水程度
•轻度脱水--失水量为体重的3%-5% (30-50ml/kg) •中度脱水--失水量为体重的5%-10% (50-100ml/kg) •重度脱水--失水量为体重的10%以上 (100-120ml/kg)
清除钾
＊聚苯乙烯磺酸钠1~2g/kg，口服、鼻饲或直肠给药 ＊利尿药 呋塞米1~2mg/kg，静脉注射或口服 氢氯噻嗪1mg/kg，口服（最大剂量200mg） ＊透析或连续血液净化（CBP）
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低钙和低镁血症
• 正常血清 Ca2+ 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg2+ 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+﹤1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因：
细胞内液 :
K +、Ca2+、Mg 2+、Na+； HPO4 2-、蛋白质、HCO3 -、Cl-
• 新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。 • 新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。
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一、小儿体液平衡的特点
（三 ）水代谢的特点 1、不显性失水多（为成人2倍）。 2、水代谢旺盛：婴儿占细胞外液量的1/2；而成人则为1/7。 3、消化道液体交换快 4、小儿处于较快生长发育，每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育； 5、水代谢调节功能较差：肾、肺。
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代谢性酸中毒的治疗
①积极治疗原发病：缺氧、组织低灌 注、腹泻等。
②用碱性药物（碳酸氢钠、乳酸钠等） 增加碱储备，中和[H+]。
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（三）酸碱平衡紊乱
2.阴离子间隙 阴离子间隙是主要测得阳离子与阴离子的差值。 测得的阳离子：钠离子、钾离子。 测得的阴离子：氯离子、碳酸氢根。
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（三）酸碱平衡紊乱
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低钾血症的治疗：四不宜原则
积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食 能口服者尽量口服补充钾。
• 不宜过早: 见尿补钾；（补钾前6小时内有尿）； • 剂量不宜过大: 轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)；
• 浓度不宜过高:不应超过0.3％，静脉滴入的时间，
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脱水程度临床判定指标
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婴幼儿脱水判定标准： • 精神状态 • 皮肤粘膜干燥程度； 皮肤弹性； • 前囟眼窝凹陷程度； • 眼泪； • 末梢循环： 心率、血压、 脉搏、肢温、 体温、尿量。
眼窝凹陷、眼裂不能闭合：
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口唇干燥、皲裂
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表4-6 脱水的症状和体征
轻度（体重的5%） 心率增快 脉搏 血压 皮肤灌注 皮肤弹性 前囟 黏膜 眼泪 呼吸 尿量 • 无 可触及 正常 正常 正常 正常 湿润 有 正常 正常 中度（体重的10%） 有 可触及（减弱） 直立性低血压 正常 轻度降低 轻度凹陷 干燥 有或无 深，也可快 少尿 重度（体重的15%） 有 明显减弱 低血压 减少，出现花纹 降低 凹陷 非常干燥 无 深和快 无尿或严重少尿
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（三）酸碱平衡紊乱
3.代谢性碱中毒 临床表现：无特征性表现。 轻度可无明显症状， 重症者表现为呼吸抑制、精神差。 有低钙时，可出现抽搐； 有低血钾时，可出现相应的临床表现。 血气分析：pH增高， PaCO2、HCO3-增高，低氯、低钾。
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（二）钾代谢异常
2.高钾血症： 治疗:两个基本目标：防止致死性心律失常，去除体内过多的钾。 见图4-1
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高钾血症的治疗 血钾>6.5mmol/L (治疗方法依赖血钾水平 及临床症状的严重性)
图4-1 高钾血症的治疗
＊停止高钾食物和饮料 ＊停止静脉注射含钾溶液 ＊停止摄入高钾或导致血钾升高的药物
– 进食少，小肠吸收不良 – 腹泻丢失较多 – 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者
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低钙和低镁血症
脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多
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脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少
低钙和低镁血症
临床表现：
• 震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。
• 若补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。
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小儿体液平衡的特点
(一 ) 体液的总量和分布 不同年龄的体液分布（占体重的％）
细胞外液
年龄
总量
血浆 6 5 5 5
间质液 37 25 20 10～15
细胞内液
足月新生儿 1岁 2～14岁 成人
78 70 65 55～60
35 40 40 40～45
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不同年龄组体液分布比例
血 6%
间质 37%
细胞内 35%
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一、小儿液体平衡的特点
儿童容易发生体液平衡失调的原因： 1.器官功能发育尚未成熟； 2.体液平衡调节功能差，易受疾病和外界环境等的影响； 3.体液占体重比例较大； 4.新陈代谢旺盛等生理特点。
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（一）体液的总量与分布
体液的组成：细胞外液和细胞内液 年龄越小，体液总量相对越多。 不同年龄的体液分布见表4-3。
2.阴离子间隙(AG) 阴离子间隙=Na+-（Cl-+HCO3-）， 正常：（12±4）mmol/L（范围：8-16mmol/L） AG增加提示代谢性酸中毒，但是，不是所有的代酸均有AG增高。 AG降低在临床上较少见：肾病综合症。 阴离子间隙增加及正常阴离子间隙代谢性酸中毒的原因见表4-7
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表4-7 阴离子来自百度文库隙增加及正常 阴离子间隙代谢性酸中毒的原因
高渗性脱水 短 潮红 — 良好 干 显著 显 明显 不明显
（二）钾代谢异常
１、低钾血症：血清钾<3.5mmol/L。 （1）病因： 钾入量不足 经消化道失钾过多 经肾排钾过多 细胞内外分布异常 各种原因的碱中毒。
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低钾血症临床表现
• 精神萎靡不振 • 骨骼肌肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸 麻痹； • 平滑肌肌张力下降，腹胀，肠鸣音减弱或消失； • 心肌收缩无力，心律失常，心肌受损，表现为心音低钝，心脏扩大，心衰； • 心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波 、Q-T间期延长、ST段下降； • 肾损害，严重有碱中毒。
• 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；
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细胞外液量下降﹢渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞内脱水 细胞外液量部分补偿 循环障碍症状不明显
细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； 脑细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓。
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水电解质平衡失调