外科急腹症的鉴别诊断

外科急腹症的鉴别诊断
杜峰涛
所谓急腹症，一般有二个涵义：一是起病急骤，二是腹痛明显。

急腹症需要紧急手术治疗的，称为外科急腹症。

当然，起病的缓急和腹痛的轻重都是相对的，期间并无绝然的界限，而以手术为主要疗法也仅是就现阶段的认识而言，随着认识的进展，治疗方法也可能有改变；例如急性阑尾炎过去绝大多数以手术治疗，而现在许多单纯的急性阑尾炎可用非手术疗法治愈。

但在目前，所谓外科急腹症，都有急性腹痛为其主要症状，而且一般以紧急手术为其治疗的主要措施，是这类病变的共同特点。

外科急腹症是外科临床的常见病、多发病，一般起病急、病情重，需要及时而正确地作出诊断和进行手术治疗，否则会延误时机，造成严重后果。

有些青年医师在学完了课本知识、甚至有了几年临床经验以后，对于急腹症的鉴别诊断有时仍感困难，甚至不知从何着手。

应该承认，急腹症范围广泛，包括内、外、妇、儿等科的许多疾病，它们之间虽各有区别，但也有很多相似之处，其鉴别有时确属不易。

因此，我们对急腹症病人，首先必须做“过细”的调查研究，掌握尽可能多的临床资料，然后再“认真”地进行分析比较，避免主观性和片面性，才可能得出正确的诊断。

一、调查研究包括下面几个方面；
1。

病史询问病史对急腹症的诊断极为重要。

在问病史时应该力戒片面性和表面性，要做到既真实又全面；特别着重了解下面几点：（1）发病的情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。

如腹部受伤后发生的腹痛，应考虑为内出血或胃肠道破裂；饱食后的腹痛，应考虑胃、十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎或胰腺炎；剧烈活动后的腹痛，应考虑肠扭转或尿路结石；先发热后才有腹痛的多为内科病，如肺炎或胸膜炎。

炎症病变开始时腹痛较轻，以后才逐渐加重；而腔道的穿孔、梗阻和脏器的破裂、扭转，都是突然发病，腹痛开始即十分剧烈。

炎症病变在多局限在病灶周围，而穿孔、出血等病变往往迅速累及全腹，引起整个腹部的疼痛。

（2）腹痛的性质：腹痛的性质在鉴别上有重大意义。

腹痛大体可分三种（往往表示病变的不同性质）：1）持续性的钝痛或隐痛，一般是炎症或出血刺激腹膜的表现。

2）阵发性的绞痛，一般是管道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度；如胆道蛔虫病的腹绞痛阵发频繁，而胆石症则阵发较少；胆道不完全梗阻时绞痛较轻，完全梗阻时阵痛较剧。

3）既有持续腹痛又有阵发加剧者，多表
示炎症和梗阻并存。

在病理上，炎症与梗阻往往互为因果，炎症后的组织肿胀可加重管道梗阻，而梗阻后的引流不畅也会导致感染；所以绞窄性肠梗阻在临床上一般先有梗阻的阵发绞痛，至发生血运障碍后将转为持续疼痛而又有阵发加剧。

胆道梗阻一旦并发感染，情况也是如此。

（3）腹痛的程度：对鉴别诊断也有意义。

急性炎症的腹痛程度一般较轻，可以忍受，象大多数阑尾炎病人那样；管道梗阻时的绞痛通常都较剧烈，如胆道蛔虫病人，往往满床翻滚。

胃、十二指肠溃疡穿孔、出血性胰腺炎和宫外孕破裂等的腹痛，则一般最为剧烈，往往引起休克。

（4）腹痛的部位：对病变所在有定位意义。

如病变性质已基本肯定，再结合腹痛部位，一般就不难确定病变是在那个器官。

例如急性炎症痛在右下腹者当是阑尾炎，痛在右上腹者当是胆囊炎；穿孔性腹膜炎痛在上腹部开始者，一般是胃、十二指肠溃疡穿孔，痛在下腹部某处开始者当为肠穿孔；外伤性出血病人痛在左季肋部者当为脾破裂，痛在右下胸部者可能为肝破裂。

特殊部位的转移痛或放射痛也有诊断价值。

例如先有上腹或脐周痛，以后再转移至右下腹者为阑尾炎；右肩部有放射痛者常为胆囊炎，腰背部有牵涉痛者可能为胰腺炎，而放射到会阴部的绞痛常为输尿管结石的表现。

（5）胃肠道症状：外科急腹症患者除腹痛外常有不同程度的恶心呕吐，仔细了解呕吐出现的早迟和叶出物的性质和多少，对鉴别也有帮助。

早期出现的一般呕吐多属反射性，随之有频繁呕吐者多为高位肠梗阻，而低位梗阻时呕吐出现较晚，亦不如高位梗阻频繁，但可吐粪样物。

大便情况也须了解。

腹内炎症病人由于肠蠕动抑制，常引起便秘；有盆腔脓肿者因直肠刺激可使便次增多，且有粘液便；完全性梗阻时一般无排便排气；肠套迭时则常有粘液血便。

（6）其他的情况：过去有长期溃疡病史者突发上腹部剧痛时，应考虑溃疡穿孔；有右上腹反复发作痛者，应考虑是胆囊炎；有腹部手术、外伤、炎症史的患者，一旦发生急腹痛，应考虑有粘连性肠梗阻可能。

腹内有一般性炎症时可有不同程度的发热，有化脓性病变时可有寒战、高热。

泌尿系病变常有尿频尿急、排尿困难或血尿。

女病人的月经情况和阴道流血史，常有助于妇科病的诊断。

2、体格检查
（1）一般情况：病人的姿态、表情都对鉴别诊断有帮助。

一般急性炎症患者情况多不严重，穿孔性腹膜炎患者则情况比较严重，腹内出血者更是面色苍白，表情淡漠，常有休克现象。

腹膜炎患者常屈膝弯腰、静卧不动；胆道蛔虫病人在绞痛发作时往往满床翻滚，而在间歇期可近乎正常；肠梗阻患者常辗转不安，大汗淋漓。

此外，应测量
病人的体温、呼吸、脉搏、血压，并注意有无休克、脱水等情况。

有时结合病史，重点注意有无某种特殊表现，对诊断也有帮助；如疑有胆道疾患者，应注意有无巩膜黄染；疑有内出血者，应注意眼结膜是否苍白；疑有肠梗阻者，应注意有无腹壁切口疤痕或腹股沟部嵌顿疝。

（2）腹部检查：观察腹式呼吸有无限制，有无腹胀、肠型及可见的肠蠕动或逆蠕动。

扪诊时注意腹部有无压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状，同时注意其部位、范围和程度。

急性阑尾炎早期，自觉疼痛可在上腹或脐周，但压痛仍在右下腹。

溃疡病穿孔后，全腹虽均有压痛和肌紧张，但在上腹病灶部位最为明显。

蛔虫性肠梗阻和绞窄性肠梗阻时往往可扪及包块；蛔虫团块有条索感，肠套迭肿块呈腊肠样。

叩诊时应重点注意有无肝浊音界消失和移动性浊音。

听诊时应注意肠鸣音是否亢进、减弱甚至消失，有无特殊的气过水声或丁令声。

所有外科急腹症病人，应常规进行直肠指诊；疑有妇科病者，有时须作腹壁阴道双合诊。

应注意病史询问所得与体格检查结果是否符合；相符者往往已能得出初步诊断，不符者应重点复问病史或再做体格检查，情况许可时应继续观察病情发展。

3、辅助检查在必要和可能时，可进行一些辅助检查以帮助诊断。

辅助检查的结果，一般应结合临床资料全面分析才有价值，但有时某种阳性检查也可能有决定性意义。

（1）化验检查：常规检查有时对诊断也有帮助。

例如感染性的急腹症常有白细胞总数和中性粒细胞增加，腹内出血者连续复查红细胞和血红蛋白可见逐步下降，尿路损伤或结石时尿内有红细胞。

疑有急性胰腺炎时，检查血、尿淀粉酶，应有明显增高。

（2）X线检查：疑为胃肠穿孔的病人，发现膈下有游离气体时即可确诊，但不见气体却不能除外穿孔。

肠梗阻时可见肠管内有气液平面或充气扩大的肠曲。

尿道结石和胆道结石有时可见结石阴影。

疑有肠套迭者，作钡剂灌肠或空气造影时，可见典型的杯状充盈缺损。

（3）腹腔穿刺：疑有腹内出血或腹膜炎时，可在左下或右下腹进行腹腔穿刺；抽得鲜血者表示有腹内出血，抽得脓性渗液者表示有腹膜炎，而抽得血性渗液时，在急腹症病例一般提示有某种绞窄性病变存在，在慢性病倒则可能为癌肿或结核。

疑有宫外孕破裂时，可经阴道后穹窿进行穿刺。

疑有腹内某处之脓肿存在时，腹腔穿刺应慎重考虑，以免穿破肠壁或其他实质性脏器，导致感染扩散，但如抽得脓液有确诊意义。

二、分析鉴别对调查得来的材料，进行唯物辩证的、合乎逻辑的分析，一般应能得出正确结论或诊断。

据作者体会，分析可按下列步骤进行：
1、首先鉴别是否确为外科急腹症外科急腹症都有急性腹痛为主要症状，但并非有急性腹痛的都是外科急腹症。

由于治疗方法根本不同，故首先应区别急性腹痛病人是真正的外科急腹症，还是仅有腹痛的内科病。

在本书“急性腹膜炎”和“急性阑尾炎”两章中论及鉴别诊断时，已分别提及若干内、儿科病同样有急性腹痛症状，如急性胃肠炎、急性胸膜炎或肺炎、心绞痛、铅中毒、过敏性紫癜等，其具有鉴别之点可参阅有关章节，不复表述。

总的来说，真正的外科急腹症与仅有腹痛的内科病，其区别如下：
（1）外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大都是最先出现的或最主要的症状，而内儿科范围内的疾患即使有急性腹痛，一般也不是最早出现或最突出的表现，或者至少尚有其他同样突出的症状存在，只要经过全面的病史询问和体格检查，不难明确真相。

例如患者兼有腹痛和发热者，一般先有腹痛而后发热的往往是外科病，而先发热后才有腹痛的往往是内科病。

心绞痛者除上腹痛或“心窝部”疼痛外，常有明显的心脏病体征，胸膜炎患者除上腹痛以外，常有咳嗽、气促及肺部罗音等症状；而这些情况，在单纯的外科急腹症是不存在的。

（2）外科急腹症的腹痛不仅程度较重，且部位明确，该处往往有压痛而拒按，表示病变之所在；同时腹式呼吸常受限制或消失，并有明显的腹壁压痛、腹肌强直和反跳痛等腹膜刺激征。

内科病的腹痛或者程度较轻，或者痛无定处，往往是虚痛而不拒按，也不会有腹式呼吸消失和腹膜刺激的症状。

上述的鉴别在临床上有普遍意义，但在具体病例还须注意有无例外可能。

如老年病人反应迟钝，即使腹内有严重病变，其腹痛可能很轻微，而压痛与肌紧张等也可能不明显；白细胞计数和体温都可能不升高，甚至正常。

幼儿的神经系统发育尚不健全，其临床表现也与成人不同，往往不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可引起明显的全身反应，有时高热，白细胞也显著增高；而局部体征则由于腹肌不发达，其肌紧张一般不如成人明显，或者由于幼儿不合作，反因啼哭而显得全腹紧张。

总之，临床医师必须学会全面地看问题，首先确定患者是否为外科急腹症。

2、其次鉴别病变是何性质我们在临床上所作的诊断，如急性阑尾炎、十二指肠穿孔、脾破裂等，实际上包括二个内容：（1）指出病变的性质是炎症、穿孔或出血；（2）认定病变的器官是阑尾、十二指肠或脾。

这就是我们对诊断的基本要求，在研究急腹症的鉴别诊断时也可以从这二方面去进行分析。

至于在逻辑上究竟应该先解决那个问题，实际没有多大出入；作者一般先考虑病变的性质，然后不难根据腹痛和其他阳性体征的位置，进一步确定病变部位或发病器官。

外科急腹症的病变性质，作者认为可概括为下列六类：
（1）急性炎症：此类急腹症临床上最多见，如急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺炎等。

这类病变起病一般比较缓慢，腹痛为持续性，开始较轻，以后逐渐加重；痛有定点，基本上长期局限在一处，为病灶之所在。

患者有明显的炎症反应，白细胞计数和体温都有不同程度的升高；同时有明显的腹膜刺激征，一般也局限在病灶部位，但可随病变之加重而逐渐扩展范围。

（2）急性穿孔：属于此类的有胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及病理性（伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等。

这类病变虽然也属炎症范围，但起病急骤，腹痛比较剧烈，在胃、十二指肠穿孔时可有休克；虽然原发病灶仅是一个小洞，但腹膜炎症迅即累及全腹，与上述的炎症性病变长期局限在一处者显然不同。

腹膜刺激的体征也范围广泛，且腹内常有游离气体和多量渗液可察及。

（3）急性出血：此类病变有外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂，以及宫外孕破裂等。

这类病变发病突然，多数有外伤史；患者也有广泛的腹痛和腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性腹膜炎严重（惟宫外孕破裂有时也很痛）。

这类病变的共同特点是：患者常有急性贫血和出血性休克表现，发病后不久腹腔内即可有移动性浊音（鲜血）察及。

腹膜后组织严重损伤包括肾挫伤或破裂，有时可有同样表现，病理上也属此类。

（4）腔道急性梗阻：属于此类者有肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、蛔虫），以及尿路梗阻（结石）。

这类病变起病急骤，腹痛剧烈，为绞痛性而有阵发加剧。

患者一般无腹膜刺激征。

由于梗阻器官不同，患者有肠蠕动亢进，黄疸或血尿等特殊表现。

（5）脏器急性绞窄：这类病变包括各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭转等。

这类病变起病很急，腹痛剧烈，为持续性而有阵发加剧。

患者早期无腹刺激征，但到晚期因出现血性渗液而可有不同程度的腹壁压痛。

腹内常有肿块可触及，肿块并具明显压痛。

（6）血管急性栓塞：此类病变主要是肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄在性质上大致相似而略有不同。

患者起病突然，绞痛明显，易致休克。

早期无腹膜刺激征而晚期常有。

肠鸣音减弱或消失，腹胀明显，一般无肿块可及，是与绞窄性肠梗阻不同。

3、最后决定病变在哪个脏器这方面的决定比较容易，大概可从二方面着眼：
（1）根据腹痛和阳性体征的部位。

在病理性质已经明显以后，根据腹痛和阳性体征的部位，结合解剖知识，不难指出病变是那个器官。

例如急性炎症痛在右下腹者当是阑尾炎，痛在右上腹者常为胆囊炎。

穿孔性腹膜炎疼痛先在上腹部开始者为胃、十二指肠穿孔，痛在下腹部某点开始者为肠穿孔。

外伤性出血病人痛在左上腹者常为脾破裂，
痛在右上腹者当是肝破裂。

（2）根据病变的某种特征。

有时某些脏器的病变有某种特征，根据所见特征就可以判断病变部位。

例如定性为腔道急性梗阻的病例，伴有肠蠕动亢进者为肠梗阻，并有黄疸者为胆道梗阻，有泌尿症状及血尿者为尿路梗阻。

阑尾炎常有腹痛转移史，回盲部肠套迭常有粘液血便，钡灌肠后见杯状充盈缺损者更可确诊。

血、尿检查淀粉酶显著增高在500单位以上者可诊断为胰腺炎。

下腹痛伴有阴道流血现象者为宫外孕破裂。

对某些病例作腹腔穿刺，有时也有助于诊断。

总之，只要我们善于运用唯物辩证观点来指导医疗实践，认真调查研究，过细比较分析，一般是能够作出正确鉴别诊断的。

现将外科急腹症鉴别诊断的要点归纳如下表，以资参考。

大多数急腹症经过上述的综合分析可以明确诊断，但一小部分病例可能仍然难以确诊。

对于尚未确诊的急腹症，多数病例应该考虑剖腹探查，根据下列原则寻找病灶：
1、炎性病灶——炎症组织或器官大都变硬，肿胀，表面充血，脏器表面常有灰白色的纤维蛋白粘着，周围则有大网膜粘连或包裹。

如通过切口不能看到病灶，可伸手入腹腔探查。

2、梗阻部位——空腔脏器梗阻后大都近端扩大而无端萎陷，所以从萎陷肠管上追寻到扩大部分的交界处，就是梗阻之所在。

3、穿孔部位——白色的纤维蛋白积聚最多之处，或有大网膜包裹之处，多为穿孔部位。

4、出血部位——打开腹腔吸出游离血液后，血凝块集聚最多之处，即为出血部位。

5、脏器绞窄——有脏器绞窄者腹腔内常有血性积液，绞窄的症状常为肿胀、发硬，呈紫红、暗紫甚至黑色。