模板：新冠肺炎个案核心信息调查表

个案核心信息调查表
Pumpkin
一、基本情况
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.职业：
5.电话：
6.身份证（护照）号：
7.现住址：
其他住址：
8.工作/学习单位及地址：
9.是否接种新冠病毒疫苗：☐是☐否
第一剂接种日期：，生产厂家：；第二剂接种日期：，生产厂家：；
10.粤康码：☐绿码☐黄码☐红码
11.行程卡显示14天内活动地区：
12.发现方式：1=密切接触者筛查； 2=医疗机构发现；
3=重点人群排查； 4=社区排查
二、发病和诊疗情况
13.是否发病：☐否（跳转第14题）☐是（发病日期：，症状：☐发热（最高体温）℃☐干咳☐乏力☐咽痛☐嗅（味）觉减退☐鼻塞☐流涕☐结膜炎☐肌痛☐腹泻☐其他）
14.是否就诊：☐否（跳转第15题）☐是（填写下表）
15是否检测核酸：☐否（跳转第16题）☐是（填写下表）
16.血常规结果：☐未检测（跳转第17题）☐已检测
检测日期：
白细胞×109/L，中性粒细胞比率%。

淋巴细胞×109/L，淋巴细胞比率%。

17.影像学结果：☐未检测（跳转第18题）☐已检测
检测日期：结果：
18.新冠抗体结果：☐未检测（跳转第19题）☐已检测
检测日期： IgM（☐阳性☐阴性） IgG（☐阳性☐阴性）
19.既往病史：
三、流行病学调查
21.关联病例/密接及可疑暴露时间：
22.14天内有无前往以下场所：☐餐厅、☐酒店、☐卡拉OK、☐网吧、☐健身房、☐美容院、☐电影院、☐棋牌室、☐沐足桑拿、☐其他人员密集场所：
23.初步结论：
24.流调信息报送负责人及手机号码：
2.接触方式：共同居住生活、医疗护理、聚餐、日常交谈、同乘交通工具、共处同一密闭空间、其他（请注明）
3.防护情况：佩戴口罩、未戴口罩、未正确佩戴口罩。