两票培训课件
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➢ 指出了电气设备状态变换的一般规律和电气设备操作 的一般规律，利于对相关人员进行培训。
➢ 规范了操作前和操作完成后需完成的标准项目，把准 备工作和收尾标准化。
➢ 要求每一个操作项目的填写，必须是一个操作行为可 以完成的。
➢ 将安全标志牌的挂上与摘下列入操作票的内容。
四、 两票标实施要求及相关问题解释
人员在操作时，也要确认设备的名称、编号等。
六、 危险点分析与控制
1.什么是危险 ➢ “危险”是指事故发生的可能性（概率）和所具有的危害性
（严重程度）超过了允许限度。 2.什么是危险点？ ➢ 危险点是事故的易发点、多发点、设备隐患的所在点和人的失
误的潜在点。因此，危险点是一种诱发事故的隐患，如果不进 行防范和治理，在一定条件下它就有可能演变为事故。 ➢ 任何生产工作都存在着不同程度危及人身及设备安全的因素。 ➢ 作业中的危险点，是指在作业中有可能发生危险的地点、部位、 场所、设备、工器具等。
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6、责任制
➢ 各分公司第一责任人负领导责任，负责贯彻落实国家《安全生产法》等有关法律、法规及集团公司的 有关规定，组织开展本企业的危险点分析与控制工作，组织培训工作，将危险点分析与控制措施列入 安全规程考试内容；
2、防止电气误操作
➢ (3)人员的行为控制 人员行为控制是防止误操作各项措施中最难落实，也是最关键的
一环。 在操作过程中，确保作业人员工作信息流畅性也是重要的一环，
过去经常发生操作中途一个人去取工具，另一个人继续操作出 现问题。 以往发生的误操作事故中，失去监护或监护人没有起到作用是一 个突出的问题。《安规》（发电厂和变电所电气部分）中，对 监护人和操作人的责任也明确的界定，在事故处理过程中，多 是责任各占一半。
1、实施要求
➢ 各单位根据定期例行工作，按照设备系统建立标准票 库，正常运行方式、常规检修工作调用标准票；特殊 情况下，可以临时编制，严格审查，及时补充进入标 准票库。设备系统发生变更后，要及时修订、补充标 准票。经过一定时期的积累，达到所有工作都使用标 准票。
➢ 标准工作票：包括票面、危险点分析与控制措施及作 业指导书。
理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。安全管理系统要随着生产的发 展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺 陷，致使能够造成事故的其他原因出现。
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4、博德事故因果连锁理论
（2）个人及工作条件的原因 这方面的原因是由于管理缺陷造成的。 个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等； 工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，存在温度、湿度、 粉尘、气体、噪声、照明、场地（如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物）等有 害作业环境因素。
2、防止电气误操作
➢ （1）方式变化与安全措施。
电气倒闸操作是电气设备运行方式的变换，而运行方式变化要求 安全措施随之改变，这是电气倒闸操作的基本要求。
2、防止电气误操作
➢ (2)操作票步骤的填写
过去的操作票管理，一是对设备的位置、状态变化后需要进 行检查不规范，有的写，有的不写，共性问题是检查确认的参 照物不清。 二是并项问题比较突出，有的设备验电只写一项， 但在操作时，如果是两个电压等级要操作6次，三个电压等级 要操作9次。一个操作指令要与一个操作行为对应，是新标准 的一个特点。三是二次电源断开和投入顺序问题。大家对开关、 刀闸的操作顺序都很清楚，但对二次电源的问题由于《安规》 中没有规定，不注意。
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事故连锁被打断
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3、海因里希因果连锁理论
1. 海因里希因果连锁理论
海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化 、简单化。事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面 的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不全都造成伤害，不安全 行为或不安全状态也不是必然造成事故，等等。尽管如此，海因里希的事故因果 连锁理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的 历史地位。
二、两票的标准化认识
两票执行中存在的问题：
➢ 问题一，远远没有把两票提高到人员行为规范的高度来 认识。虽然《安规》中有一些明确的规定，但执行者和 管理者，往往是以“工作本身是否复杂、是否安全”来 衡量。
➢ 问题二，在《安规》中也存在一定的模糊界定。如“事 故抢修可以不开工作票，但要求做好措施并记录。”什 么是事故抢修？很难说清楚。
➢ 标准的电气倒闸操作票：包括标准的准备工作项目表 （表中含危险点分析与控制措施）、操作票、标准的 操作完成后收尾项目表。
➢ 标准的设备、系统操作票：包括票面和危险点分析与 控制措施。
2、关于紧急情况下可以不开票的解释
➢ 现场发生如人员触电，需要立即停电解救； ➢ 现场发生火灾，需要立即进行隔离或扑救； ➢ 设备、系统运行异常状态明显，保护拒动或没有保护
3、海因里希因果连锁理论
上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述，如下图 所示。如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨 牌相继被碰倒（相继发生）。
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多米诺骨牌事故连锁理论
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3、海因里希因果连锁理论
1. 海因里希因果连锁理论
该理论积极的意义：如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破 坏，事故过程被中止。海因里希认为，安全工作的中心就是要移去中间的骨 牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进 程，避免伤害的发生。
五、 防误操作
1、安全心理、行为与防误操作。
➢ 防止误操作的关键是规范操作人员的行为，规范行为 就要有针对性地对作业人员的心理和行为进行训练。
➢ 下意识的动作，对安全生产而言是有害的。例如：用暖瓶给 客人倒水，经常出现不是用暖瓶塞去盖杯子，就是用杯子盖 盖暖瓶的故事。
2、防止电气误操作
有一个电厂，对待电气误操作事故责任者，不管误操 作的后果是否造成了设备损坏和停电，一律解除劳动合 同。在措施执行的几年中，陆续有几十人被解除了劳动 合同，虽然电气误操作事故呈现下降的趋势，但仍然没 有杜绝。
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4、博德事故因果连锁理论
（3）直 接 原 因 人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因一直是安全
管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次 原因的表征。不能停留在其上，要追究其背后隐藏的管理缺陷原因，采取有效控 制措施，从根本上杜绝事故的发生。
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➢ 问题五，两票系统维护欠缺，不能满足实际工作需要。
➢ 两票是发电企业确保作业安全的基本手段。多数的事故 与两票管理与执行有关。例如近期长山电厂事故。
➢ 一方面是规章制度不完善，可操作性差；另一方面是执 行不认真，人员行为控制存在漏洞。
解释：
➢ 对“两票”标准化的解释，就是我们从事管理的人员， 要为一线作业人员提供完善的作业标准和依据，一线作 业人员严格按照标准和依据去干，减少直至杜绝现场作 业行为的随意性。达到四个凡事的要求，即凡事有章可 循，凡事有章必循，凡事有人负责，凡事有人监督。
3.海因里希因果连锁理论 最早的事故因果连锁理论。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是 一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因 相互之间具有连锁关系。
事故因果连锁过程包括如下5种因素： ➢ 遗传及社会环境（M） ➢ 人的缺点（P） ➢ 人的不安全行为或物的不安全状态（H） ➢ 事故（D） ➢ 伤害（A）
➢ 对电气设备的位置、状态进一步规范，弥补了一些单位运行规程中存在的缺
陷。进一步规定运行方式变换，安全措施必须相应改变。 ➢ 指出了电气设备状态变换的一般规律和电气设备操作的一般规律，利于对相
关人员进行培训。 ➢ 规范了操作前和操作完成后需完成的标准项目，把准备工作和收尾标准化。 ➢ 要求每一个操作项目的填写，必须是一个操作行为可以完成的。 ➢ 将安全标志牌的挂上与摘下列入操作票的内容。 ➢ 对保护压板的分类，投、退顺序，上下口电压测量予以规范。 ➢ 以典型的设备、典型的接线方式为例，对设备位置、状态的变化，从380伏
3、防止热机误操作
机械设备和热力系统，相对电气设备在发生误操作时，有一定 的缓冲空间。但是对误操作后可能造成高、低压串联的系统， 操作错误可能造成人员的伤害。
➢ 一是坚持开工作票，按票操作。 ➢ 二是在执行操作前，要检查相关系统的工作票记录，防止对已
经采取的安全措施产生影响。 ➢ 三是现场设备的名称、编号和标识要齐全、完整和醒目，运行
三、 两票标准化体系相关文件
相关文件
➢ 《工作票操作票使用和管理标准》 ➢ 《危险点分析与控制工作管理办法》 ➢ 《生产任务管理办法》 ➢ 《检修作业指导书编写规范》 ➢ 《电气倒闸操作票规范》 ➢ 《工作票规范》 ➢ 《设备、系统操作票规范》 ➢ 《防止误操作管理办法》
核心文件---《电气倒闸操作票规范》
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5、什么是危险点分析与控制 在作业项目开工前，通过对人的不安全行为、物（机）的不安全状态和环境的 不安全因素进行综合分析，从中总结归纳出作业过程中实际存在的危及人身安全 和设备安全的危险点，然后针对这些危险点提出一一相对应的隔离、警示、个人 防护等防范措施，以保证员工在作业过程中的人身安全和设备安全。
10千伏的操作票进行举例，给出示范。 通过这个标准，把电气倒闸操作票的填写、及操作前的准备及操作后的收尾
工作进一步规范，操作流程更加科学，操作步骤更加严谨。
核心文件---《电气倒闸操作票规范》
➢ 对电气设备的位置、状态进一步规范，弥补了一些单 位运行规程中存在的缺陷。进一步规定运行方式变换， 安全措施必须相应改变。
装置，不立即进行处置，可能造成损坏的。 ➢ 除上述三种情况外，不允许无票作业。
3、两票管理的责任制
➢ “工作票、操作票”实施“分级管理，逐级负责”的 管理原则。
➢ 检修主管部门对工作票的质量及执行情况负责； ➢ 运行管理部门对操作票的质量及执行情况负责； ➢ 安全监督部门代表分公司行使监督、检查和考核职责。
两票培训 课件
一、什么是两票？ 二、两票的标准化认识 三、两票标准化体系相关文件 四、两票实施要求及相关问题解释 五、防误操作 六、危险点分析与控制
一、什么是两票？
工作票：
➢ 工作票是检修作业的指令、条件及工作程序，是检修 维护人员从事现场作业的依据；
操作票：
➢ 操作票是运行人员改变设备、系统运行方式的指令及 操作步骤。检修维护人员只能使用工作票，运行人员 只能使用操作票。
4、博德事故因果连锁理论
（4）事 故 这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受临界值的能量接触，或人体与
妨碍正常生理活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。可以通过对装 置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者训练工人提高识别和回避危险 的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。
（5）损 失 人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。
➢ 问题三，工作票执行的各个环节和流程如何衔接，如何 建立起运行和检修以及监督、管理部门相互制约的机制， 这是一直没有得到有效解决的问题。时至今日仍有很多 企业，一提到两票就想当然地认为这是安全监督部门的 事情，造成了两票管理的缺位和越位。
➢ 问题四，两票管理缺乏系统的管理标准。几十年来电力 行业没有形成统一的两票管理标准，各个区域的理念、 标准和方法千差万别。
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4、博德事故因果连锁理论 博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加
吻合的事故因果连锁理论。同样为5个因素，但含义与海因里希的有所不同： ➢ 管理缺陷 ➢ 个人及工作条件的原因 ➢ 直接原因 ➢ 事故 ➢ 损失
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4、博德事故因果连锁理论
（1）管 理 缺 陷 完全依靠工程技术措施预防事故既不经济、也不现实，只能通过完善安全管
2、防止电气误操作
➢ 电气倒闸操作票执行的严肃性、严谨性，是确保操作准确性的 条件之一。过去由于制度的不系统、不细致，往往靠运行人员 发挥，导致了一个值一个特点。
➢ 设备上没有的装置也写在票上，操作时自然就要跳过去，这种 现象的存在给运行人员的感觉就失去了严肃和严谨性，操作中 随意增加一项也就正常了！
➢ 规范了操作前和操作完成后需完成的标准项目，把准 备工作和收尾标准化。
➢ 要求每一个操作项目的填写，必须是一个操作行为可 以完成的。
➢ 将安全标志牌的挂上与摘下列入操作票的内容。
四、 两票标实施要求及相关问题解释
人员在操作时，也要确认设备的名称、编号等。
六、 危险点分析与控制
1.什么是危险 ➢ “危险”是指事故发生的可能性（概率）和所具有的危害性
（严重程度）超过了允许限度。 2.什么是危险点？ ➢ 危险点是事故的易发点、多发点、设备隐患的所在点和人的失
误的潜在点。因此，危险点是一种诱发事故的隐患，如果不进 行防范和治理，在一定条件下它就有可能演变为事故。 ➢ 任何生产工作都存在着不同程度危及人身及设备安全的因素。 ➢ 作业中的危险点，是指在作业中有可能发生危险的地点、部位、 场所、设备、工器具等。
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6、责任制
➢ 各分公司第一责任人负领导责任，负责贯彻落实国家《安全生产法》等有关法律、法规及集团公司的 有关规定，组织开展本企业的危险点分析与控制工作，组织培训工作，将危险点分析与控制措施列入 安全规程考试内容；
2、防止电气误操作
➢ (3)人员的行为控制 人员行为控制是防止误操作各项措施中最难落实，也是最关键的
一环。 在操作过程中，确保作业人员工作信息流畅性也是重要的一环，
过去经常发生操作中途一个人去取工具，另一个人继续操作出 现问题。 以往发生的误操作事故中，失去监护或监护人没有起到作用是一 个突出的问题。《安规》（发电厂和变电所电气部分）中，对 监护人和操作人的责任也明确的界定，在事故处理过程中，多 是责任各占一半。
1、实施要求
➢ 各单位根据定期例行工作，按照设备系统建立标准票 库，正常运行方式、常规检修工作调用标准票；特殊 情况下，可以临时编制，严格审查，及时补充进入标 准票库。设备系统发生变更后，要及时修订、补充标 准票。经过一定时期的积累，达到所有工作都使用标 准票。
➢ 标准工作票：包括票面、危险点分析与控制措施及作 业指导书。
理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。安全管理系统要随着生产的发 展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺 陷，致使能够造成事故的其他原因出现。
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4、博德事故因果连锁理论
（2）个人及工作条件的原因 这方面的原因是由于管理缺陷造成的。 个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等； 工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，存在温度、湿度、 粉尘、气体、噪声、照明、场地（如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物）等有 害作业环境因素。
2、防止电气误操作
➢ （1）方式变化与安全措施。
电气倒闸操作是电气设备运行方式的变换，而运行方式变化要求 安全措施随之改变，这是电气倒闸操作的基本要求。
2、防止电气误操作
➢ (2)操作票步骤的填写
过去的操作票管理，一是对设备的位置、状态变化后需要进 行检查不规范，有的写，有的不写，共性问题是检查确认的参 照物不清。 二是并项问题比较突出，有的设备验电只写一项， 但在操作时，如果是两个电压等级要操作6次，三个电压等级 要操作9次。一个操作指令要与一个操作行为对应，是新标准 的一个特点。三是二次电源断开和投入顺序问题。大家对开关、 刀闸的操作顺序都很清楚，但对二次电源的问题由于《安规》 中没有规定，不注意。
H
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事故连锁被打断
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3、海因里希因果连锁理论
1. 海因里希因果连锁理论
海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化 、简单化。事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面 的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不全都造成伤害，不安全 行为或不安全状态也不是必然造成事故，等等。尽管如此，海因里希的事故因果 连锁理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的 历史地位。
二、两票的标准化认识
两票执行中存在的问题：
➢ 问题一，远远没有把两票提高到人员行为规范的高度来 认识。虽然《安规》中有一些明确的规定，但执行者和 管理者，往往是以“工作本身是否复杂、是否安全”来 衡量。
➢ 问题二，在《安规》中也存在一定的模糊界定。如“事 故抢修可以不开工作票，但要求做好措施并记录。”什 么是事故抢修？很难说清楚。
➢ 标准的电气倒闸操作票：包括标准的准备工作项目表 （表中含危险点分析与控制措施）、操作票、标准的 操作完成后收尾项目表。
➢ 标准的设备、系统操作票：包括票面和危险点分析与 控制措施。
2、关于紧急情况下可以不开票的解释
➢ 现场发生如人员触电，需要立即停电解救； ➢ 现场发生火灾，需要立即进行隔离或扑救； ➢ 设备、系统运行异常状态明显，保护拒动或没有保护
3、海因里希因果连锁理论
上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述，如下图 所示。如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨 牌相继被碰倒（相继发生）。
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多米诺骨牌事故连锁理论
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3、海因里希因果连锁理论
1. 海因里希因果连锁理论
该理论积极的意义：如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破 坏，事故过程被中止。海因里希认为，安全工作的中心就是要移去中间的骨 牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进 程，避免伤害的发生。
五、 防误操作
1、安全心理、行为与防误操作。
➢ 防止误操作的关键是规范操作人员的行为，规范行为 就要有针对性地对作业人员的心理和行为进行训练。
➢ 下意识的动作，对安全生产而言是有害的。例如：用暖瓶给 客人倒水，经常出现不是用暖瓶塞去盖杯子，就是用杯子盖 盖暖瓶的故事。
2、防止电气误操作
有一个电厂，对待电气误操作事故责任者，不管误操 作的后果是否造成了设备损坏和停电，一律解除劳动合 同。在措施执行的几年中，陆续有几十人被解除了劳动 合同，虽然电气误操作事故呈现下降的趋势，但仍然没 有杜绝。
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4、博德事故因果连锁理论
（3）直 接 原 因 人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因一直是安全
管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次 原因的表征。不能停留在其上，要追究其背后隐藏的管理缺陷原因，采取有效控 制措施，从根本上杜绝事故的发生。
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➢ 问题五，两票系统维护欠缺，不能满足实际工作需要。
➢ 两票是发电企业确保作业安全的基本手段。多数的事故 与两票管理与执行有关。例如近期长山电厂事故。
➢ 一方面是规章制度不完善，可操作性差；另一方面是执 行不认真，人员行为控制存在漏洞。
解释：
➢ 对“两票”标准化的解释，就是我们从事管理的人员， 要为一线作业人员提供完善的作业标准和依据，一线作 业人员严格按照标准和依据去干，减少直至杜绝现场作 业行为的随意性。达到四个凡事的要求，即凡事有章可 循，凡事有章必循，凡事有人负责，凡事有人监督。
3.海因里希因果连锁理论 最早的事故因果连锁理论。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是 一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因 相互之间具有连锁关系。
事故因果连锁过程包括如下5种因素： ➢ 遗传及社会环境（M） ➢ 人的缺点（P） ➢ 人的不安全行为或物的不安全状态（H） ➢ 事故（D） ➢ 伤害（A）
➢ 对电气设备的位置、状态进一步规范，弥补了一些单位运行规程中存在的缺
陷。进一步规定运行方式变换，安全措施必须相应改变。 ➢ 指出了电气设备状态变换的一般规律和电气设备操作的一般规律，利于对相
关人员进行培训。 ➢ 规范了操作前和操作完成后需完成的标准项目，把准备工作和收尾标准化。 ➢ 要求每一个操作项目的填写，必须是一个操作行为可以完成的。 ➢ 将安全标志牌的挂上与摘下列入操作票的内容。 ➢ 对保护压板的分类，投、退顺序，上下口电压测量予以规范。 ➢ 以典型的设备、典型的接线方式为例，对设备位置、状态的变化，从380伏
3、防止热机误操作
机械设备和热力系统，相对电气设备在发生误操作时，有一定 的缓冲空间。但是对误操作后可能造成高、低压串联的系统， 操作错误可能造成人员的伤害。
➢ 一是坚持开工作票，按票操作。 ➢ 二是在执行操作前，要检查相关系统的工作票记录，防止对已
经采取的安全措施产生影响。 ➢ 三是现场设备的名称、编号和标识要齐全、完整和醒目，运行
三、 两票标准化体系相关文件
相关文件
➢ 《工作票操作票使用和管理标准》 ➢ 《危险点分析与控制工作管理办法》 ➢ 《生产任务管理办法》 ➢ 《检修作业指导书编写规范》 ➢ 《电气倒闸操作票规范》 ➢ 《工作票规范》 ➢ 《设备、系统操作票规范》 ➢ 《防止误操作管理办法》
核心文件---《电气倒闸操作票规范》
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5、什么是危险点分析与控制 在作业项目开工前，通过对人的不安全行为、物（机）的不安全状态和环境的 不安全因素进行综合分析，从中总结归纳出作业过程中实际存在的危及人身安全 和设备安全的危险点，然后针对这些危险点提出一一相对应的隔离、警示、个人 防护等防范措施，以保证员工在作业过程中的人身安全和设备安全。
10千伏的操作票进行举例，给出示范。 通过这个标准，把电气倒闸操作票的填写、及操作前的准备及操作后的收尾
工作进一步规范，操作流程更加科学，操作步骤更加严谨。
核心文件---《电气倒闸操作票规范》
➢ 对电气设备的位置、状态进一步规范，弥补了一些单 位运行规程中存在的缺陷。进一步规定运行方式变换， 安全措施必须相应改变。
装置，不立即进行处置，可能造成损坏的。 ➢ 除上述三种情况外，不允许无票作业。
3、两票管理的责任制
➢ “工作票、操作票”实施“分级管理，逐级负责”的 管理原则。
➢ 检修主管部门对工作票的质量及执行情况负责； ➢ 运行管理部门对操作票的质量及执行情况负责； ➢ 安全监督部门代表分公司行使监督、检查和考核职责。
两票培训 课件
一、什么是两票？ 二、两票的标准化认识 三、两票标准化体系相关文件 四、两票实施要求及相关问题解释 五、防误操作 六、危险点分析与控制
一、什么是两票？
工作票：
➢ 工作票是检修作业的指令、条件及工作程序，是检修 维护人员从事现场作业的依据；
操作票：
➢ 操作票是运行人员改变设备、系统运行方式的指令及 操作步骤。检修维护人员只能使用工作票，运行人员 只能使用操作票。
4、博德事故因果连锁理论
（4）事 故 这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受临界值的能量接触，或人体与
妨碍正常生理活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。可以通过对装 置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者训练工人提高识别和回避危险 的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。
（5）损 失 人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。
➢ 问题三，工作票执行的各个环节和流程如何衔接，如何 建立起运行和检修以及监督、管理部门相互制约的机制， 这是一直没有得到有效解决的问题。时至今日仍有很多 企业，一提到两票就想当然地认为这是安全监督部门的 事情，造成了两票管理的缺位和越位。
➢ 问题四，两票管理缺乏系统的管理标准。几十年来电力 行业没有形成统一的两票管理标准，各个区域的理念、 标准和方法千差万别。
•36
4、博德事故因果连锁理论 博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加
吻合的事故因果连锁理论。同样为5个因素，但含义与海因里希的有所不同： ➢ 管理缺陷 ➢ 个人及工作条件的原因 ➢ 直接原因 ➢ 事故 ➢ 损失
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4、博德事故因果连锁理论
（1）管 理 缺 陷 完全依靠工程技术措施预防事故既不经济、也不现实，只能通过完善安全管
2、防止电气误操作
➢ 电气倒闸操作票执行的严肃性、严谨性，是确保操作准确性的 条件之一。过去由于制度的不系统、不细致，往往靠运行人员 发挥，导致了一个值一个特点。
➢ 设备上没有的装置也写在票上，操作时自然就要跳过去，这种 现象的存在给运行人员的感觉就失去了严肃和严谨性，操作中 随意增加一项也就正常了！