炎症性肠病诊断治疗规范 ppt课件

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克罗恩病(CD)
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诊断标准
1. 临床表现：慢性起病、反复发作的右下腹或 脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门 病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓 等全身症状。CD家族史有助于诊断。 2. 影像学检查：根据临床表现确定作钡剂小肠 造影或钡剂灌肠，必要时可结合进行。可见多 发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、 瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。B超、 CT、MRI检查可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓 肿等。
③全壁性炎症病变 + （腹块） + （狭窄） + （狭窄） ④非干酪性肉芽肿 ⑤裂沟、瘘管 + +
+ + +
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⑥肛门部病变
在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森 菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩 室炎、缺血性肠炎及白塞(Behcet)病等疾病 的基础上，可按下列标准诊断CD。
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诊断举例

UC初发型、中度、直乙状结肠受累、活 动期。
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疗效标准
1. 完全缓解：临床症状消失，结肠镜检 查发现粘膜大致正常。 2. 有效：临床症状基本消失，结肠镜检 查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成。 3. 无效：经治疗后临床症状、内镜及病 理检查结果均无改善。
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治
疗
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UC在西方国家相当常见，患病率高达 35～100/105，其诊断、治疗已形成规范。 国内近年有关UC的报道明显增加，累计 病例己超过2万例，需要形成我国自己的 治疗规范，并在实践中不断完善。
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一、UC处理的原则性意见
1．确定UC的诊断：从国情出发，应认真排除各种 “有因可查”的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗， 进一步随诊，但建议先不用类固醇激素。 2．掌握好分级、分期、分段治疗的原则：如诊断 标准所示，分级指疾病的严重度，分为轻、中、重 度，采用不同药物和不同治疗方法；分期指疾病的 活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为 主要目标，而缓解期应继续控制发作，预防复发； 分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法，远 段结肠炎可采用局部治疗，广泛性及全结肠炎或有 肠外症状者则以系统性治疗为主。
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附：CD与肠结核的鉴别诊断
一、临床特点 1．如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直 肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并 发症或病变切除后复发等，应多考虑CD。 2．如伴其他器官结核，血中腺苷酸脱氨 酶(ADA)活性升高，应多考虑肠结核。

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二、病理活检 CD可有结节病样肉芽肿、裂隙状溃 疡、淋巴细胞聚集，但无干酪样坏死。 肠结核的肠壁病变活检可有干酪样坏死， 粘膜下层闭锁。 对鉴别有困难者建议先行抗结核治 疗。有手术适应证者可行手术探查，除 切除的病变肠段需作病理检查外，还要 取多个肠系膜淋巴结作病理检查。

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世界卫生组织（WH0）结合CD的临床、 X线、内镜和病理表现，推荐了6个诊断 要点（见表1）。
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表1 WHO推荐的CD诊断要点
项 目` 临床表 现 X线表现 + + 内镜表现 + + 活检 切除标本 + + + + + +
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①非连续性或节段 性病变 ②铺路石样表现或 纵行溃疡

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一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、 严重程度、病变范围、病情分期及并发 症。
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1. 临床类型：可分为慢性复发型、慢性 持续型、暴发型和初发型。初发型指无 既往史而首次发作；暴发型指症状严重 伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、 肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型 外，各型可相互转化

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3. 内镜检查：内镜下可见节段性、非对称性粘膜炎 症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔 狭窄和肠壁僵硬等，病变呈跳跃式分布。超声内镜 检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块 或脓肿。 4. 活检：可见裂隙状溃疡、结节病样肉芽肿、固有 膜底部和粘膜下层淋巴细胞聚集，而隐窝结构正常， 杯状细胞不减少，固有膜中量炎症细胞浸润及粘膜 下层增宽。 5. 切除标本：可见肠管局限性病变、跳跃式损害、 鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征；镜下 除以上病变外，更可见透壁性炎症、肠壁水肿、纤 维化及系膜脂肪包绕病变肠段等改变，局部淋巴结 亦可有肉芽肿形成。
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4. 粘膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。
活动期： ①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜 酸性粒细胞浸润； ②隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性 粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃 入固有膜； ③隐窝上皮增生，杯状细胞减少； ④可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。
表2 简化CDAI计算法
1．一般情况 2．腹痛 0：良好；1：稍差；2： 差；3：不良；4：极差 0：无；1：轻；2：中； 3：重
3．腹泻
4．腹块(医师认定) 5．并发症(关节痛、虹膜炎、结 节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗 他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等)
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稀便每日1次记1分
0：无；1：可疑；2：确 定；3：伴触痛 每个1分
轻度增加强团结（接触出血） 2
无
0
颗粒感
无 有 0 2
轻
明显
2
4
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诊断步骤

根据临床表现疑诊UC时应作下列检查。 1． 大便常规和培养不少于3次。根据流行病学 特点，为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应 作相关检查。 2． 结肠镜检查，兼做活检。暴发型患者宜暂 缓检查。 3．钡剂灌肠检查可酌情使用。 4．常规实验室检查，如血常规、血浆蛋白、 血沉、C-反应蛋白等，有助于确定疾病的严重 程度和活动度。
1．具有WH0诊断要点①②③者为疑诊，再加上④ ⑤⑥3项中之任何一项可确诊。有第④项者，只要 加上①②③3项中之任何两项亦可确诊。 2．根据临床表现，若影像学、内镜及病理表现符 合，可以诊断为本病。 3．根据临床表现，若影像学或内镜表现符合，可 以拟诊为本病。 4．临床表现符合为可疑，应安排进一步检查。 5．初发病例、根据临床、影像学或内镜表现及活 检改变难以确诊时，应随访观察3～6个月。与肠 结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗，以观 后效。
<4分为缓解期；5～8分为中度活动期；>9分为重度活动期
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IOIBD
腹痛 每日腹泻达到或超过6次或有粘液血便 肛周并发症 瘘管 其他并发症 腹块 消瘦或体重减轻 体温高于38度 腹部压痛 Hb低于100克/L

每个指标为1分,0或1分为静止期。 也有人建议将ESR，A，CRP等指标考虑在内
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3．临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌 肠改变者，也可临床拟诊本病，并观察发作情 况。 4．临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜 或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑 诊”随访。 5．初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典 型者，暂不诊断UC，可随访3～6个月，观察 发作情况。
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2. 严重度：CD的严重度可参考CDAI作出。可将无 全身症状、腹部压痛、包块及梗阻者定为轻度；明 显腹痛、腹泻、全身症状及并发症者定为重度；界 于其间者定为中度。 3．病变范围，参考影像学及内镜检查结果确定， 如肠道病变可分为小肠型、结肠型和回结肠型。 4．全身表现及并发症：肠外可有口、眼、关节、 皮肤、泌尿及肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻、 瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。
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诊断标准及疗效评价标准
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溃疡性结肠炎(UC)
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诊断标准

1. 临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、 里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及 肝、胆等肠外表现。 2. 结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布， 表现为：①粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出 血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；②病变 明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；③慢性病变者可见结肠袋 囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。 3. 钡剂灌肠检查：主要改变为：①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变； ② 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③ 肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。
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UC 的症状程度分级
症状 腹泻
便血
结肠炎范围
轻度 <=4次/d
少或无
直肠或直乙肠
重度 >=6次/d
多
广泛或全结肠
发热 血沉 血清白蛋白
无 <30mm/h 正常
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>=38度 >30mm/h 减低
江绍基胃肠病学
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3. 病变范围：可累及直肠、直乙状结肠、 左半结肠、全结肠或区域性结肠。 4. 病情分期：可分为活动期和缓解期。 5. 肠外表现及并发症：肠外可有关节、 皮肤、眼Байду номын сангаас、肝胆等系统受累；并发症 可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌 变等。
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缓解期： ①中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少； ②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱； ③腺上皮与粘膜肌层间隙增大； ④潘氏细胞化生。 5. 手术切除标本病理检查：可发现肉眼及组织学上UC 的上述特点。
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在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、 肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、 放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊 断UC。 1．根据临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项 和（或）粘膜活检支持，可诊断本病。 2．根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一 项，可诊断本病。
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疾病的活动度、严重度、病变范围及并发 症诊断成立后，应列出疾病的活动度、严 重度、病变范围、全身表现及并发症。

1. 活动度：CD活动指数(CDAI)可正确估 计病情及评价疗效。临床上采用较为简 便实用的Harvey和Bradshow标准(简化 CDAI)（见表2）。
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3
0 3
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指标
肠外表现 并发症 虹膜炎 结节性红斑 关节炎 实验性检查 血沉 ＞50mm/h ＞100mm/h 血红蛋白＜100g/L 内镜指数
记分
血管型分布 正常 3 3 3 1 2 4 模糊 完全消失
指标
记分
0 1 2 0 4
粘膜变脆（易受损） 无 明显增加（自发性出血）
粘膜损害（粘 液、纤维素、渗出物、 糜烂、溃疡）

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诊断举例

CD小肠型、中度、活动期、肛周脓肿。
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疗效标准
1．临床缓解：经治疗后临床症状消失， X线或结肠镜检查发现炎症趋于稳定。 2．有效：经治疗后临床症状减轻，X线 或结肠镜检查发现炎症减轻。 3．无效：经治疗后临床症状、X线、内 镜及病理检查结果无改善。

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2. 临床严重程度：可分为轻度、中度和 重度。 轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或 无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正 常； 中度：介于轻度和重度之间； 重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便； 体温>37.5℃；脉搏>90次/分；血红蛋白 (Hb)<l00g/L；血沉>30mm/h。
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中华医学会消化病学分会曾先后于1978年（第 一次全国消化病学术会议，杭州)及1993年(全国慢 性非感染性肠道疾病学术研讨会，太原)两次结合 我国国情制定出 IBD的诊断标准及疗效标准，起到 了很好的规范作用。本次会议（2000年全国炎症 性肠病学术研讨会，成都）对这些标准多年来的 实施情况结合国内外研究进展加以讨论并作进一 步修改，增加了“治疗建议”部分
炎症性肠病诊断治疗 规范的建议
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炎症性肠病（IBD）是一种病因尚不十分清楚 的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结 肠炎（UC）和克罗恩病(CD)。 前者是一种慢性非特异性结肠炎症，重者发 生溃疡,病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层；范围 多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累 及全结肠及末段回肠，呈连续性分布；临床主要 表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便。后者为一种慢 性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，而 以末段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、非 对称性分布；临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、 肛门病变和不同程度的全身症状。

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Rachmilewitz了UC的临床活动性指数 （CAI）评估系统（1998 ＜＝4为缓解）
指标 记分 指标 记分
每周粪便次数
＜18次 0
一般
差
1
2
18－35
36－60 ＞60 粪便中带血 无
1
2 3 0
很差
腹痛／绞痛 无 轻 中
3
0 1 2
少
多 症状综合评估 良好
2
4 0
重
因结肠炎而致体温升高 37－38 ＞38