生活质量量表

比较烦恼④ 极烦恼⑤ F11、对药物及医疗手段的依赖性 43F11．1 您依赖药物吗? 根本不信赖① 很少信赖② 信赖(一般)③ 多数信赖④ 完全信赖⑤ 21F11．2 您需要依靠药物的帮助进行日常生活 吗? 根本不需要① 很少需要② 有需要(一般)③ 比较需要④ 极需要⑤ 22F1 1．3 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活 吗? 根本不需要① 很少需要② 有需要(一般)③ 比较需要④ 极需要⑤ 23F11．4 您的生存质量依赖于药物或医疗辅助 吗? 根本不依赖① 很少依赖② 依赖(一般)③ 比较依赖④ 极依赖⑤ F12、工作能力 以下问题有关您的工作，这里工作是指您所进行 的主要活动。包括志愿性工作、全日性学习、家 务、照顾孩子、有收人的工作和无收入的工作等。 所以，这里所说的工作，是指用占去您大部分时
82F15．1 您怎样评价您的性生活? 很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤ 25F15．2 您在性方面的需求得到满足吗? 根本不满足① 很少满足② 满足(一般)③ 比较满足④ 极满足⑤ 65F15．3 您对自己的性生活满意吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 26F15．4 你有性生活困难的烦恼吗? 根本没烦恼① 很少有烦恼② 有烦恼(一般)③ 比较烦恼④ 极烦恼⑤ D5、环境领域 F16、社会安全保障 27F16．1 日常生活中您感觉安全吗? 根本不安全① 有安全② 安全(一般)③ 比 较安全④ 极安全⑤ 28F16．2 您觉得自己居住在一个安全和有保障 的环境吗? 根本没有安全保障① 很少有安全保障② 有 安全保障(一般)③ 比较有安全保障④ 极有 安全保障⑤ 29F16．3 您担心自己的安全和保障吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 68F13．4 您对自己供养或支持他人的能力满意 吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ F14、所需社会支持的满足程度 44F14．1 您能从他人那里得到您所需要的支持 吗? 根不不能① 很少能② 能(一般)③ 多数能④ 完全能⑤ 45F14．2 当需要时您的朋友能依靠吗? 根本不能依靠① 很少依靠② 能依靠(一般)③ 多数能依靠④ 完全能依靠⑤ 66F14．3 您对自己从家庭得到的支持满意吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 67F14．4 您对自己从朋友那里得到的支持满意 吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ F15、性生活
间和精力的活动。问题涉及前四个星期。 89F12．1 您能工作吗? 根本不能① 很少能② 能(一般)③ 多数能④ 完全能⑤ 90F12．2 您觉得您能完成自己的职责吗? 根本不能① 很少能② 能(一般)③ 多数能④ 完全能⑤ 91F12．4 您对自己的工作能力满意吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 92F12．3 您如何评价自己的工作能力? 很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤ D4、社会关系领域 F13、个人关系 24F13．1 生活中，您觉得孤独吗? 根本不孤独① 很少孤独② 孤独(一般)③ 比较孤独④ 极孤独⑤ 80F13．2 你与家人的关系愉快吗? 您对自己与家人的关系感到满意吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 64F13．3 根本不烦恼① 很少烦恼② 烦恼③ 比较烦 恼④ 极烦恼⑤ F3、睡眠与休息 83F3．1 您睡眠好吗? 很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤ 6F3．2 您睡眠有困难吗? 根本没困难① 很少有困难② 有困难(一般)③ 比较困难④ 极困难⑤ 57F3．3 您对自己的睡眠情况满意吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 7F3．4 睡眠问题使您担心吗? 根本不担心① 很少担心② 担心(一般)③ 比较担心④ 极担心⑤ D2、心理领域 F4、积极感受 8F4．1 您觉得生活有乐趣吗? 根本没乐趣① 很少有乐趣② 有乐趣(一般)③ 比较有乐趣④ 极有乐趣⑤ 87F4．2 您通常有满足感吗? 没有满足感① 偶尔有满足感② 时有时无③
比较有价值④ 极有价值⑤ 13F6．2 您对自己有信心吗? 根本没信心① 很少有信心② 有信心(一般)③ 比较有信心④ 极有信心⑤ 60F6.3 您对自己满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 61F6.4 您对自己的能力满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ F7、身材与相貌 41F7．1 您认为自己的外形过得去吗? ﹙您能接 受自己的外表吗？﹚ 根本过不去① 很少过不去② 过不去(一般)③ 多数过不去④ 完全过不去⑤ 14F7．2 您的外貌使您感到压抑吗? 根本没压抑① 很少有压抑② 有压抑(一般)③ 比较压抑④ 极压抑⑤ 15F7．3 您外貌上有无使您感到不自在的部分? 根本没有① 很少有② 有(一般)③ 比较多④ 极多⑤ 62F7．4 您对自己的外形满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ F8、消极感受 88F8．1 您有消极感受吗?(如情绪低落、绝望、 焦虑、忧郁) 没有消极感受① 偶尔有消极感受② 时有时 无③ 经常有消极感受④ 总是有消极感受⑤ 16F8．2 您感到忧虑吗? 根本没忧虑① 很少有忧虑② 有忧虑(一般)③ 比较忧虑④ 极忧虑⑤ 17F8．3 悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨 碍吗? 根本没妨碍① 很少有妨碍② 有妨碍(一般)③ 比较妨碍④ 极妨碍⑤ 18F8．4 忧郁的感觉使你烦恼吗? 根本不烦恼①很少烦恼②有烦恼(一般)③比较烦 恼④ 极烦恼⑤ D3、独立性领域 F9、行动能力
经常有满足感④ 总是有满足感 9F4．3 您觉得有未来会好吗? 根本不会好① 很少会好② 会好(一般)③ 会比较好④ 会极好⑤ 10F4．4 在您生活中有好的体验吗? 根本没有① 很少有② 有(一般)③ 比较多④ 极多⑤ F5、思想、学习、记忆和注意力 84F5．1 您怎样评价自己的记忆力? 很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤ 58F5．2 您对自己学习新事物的能力满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 11F5．3 您能集中注意力吗? 根本不能① 很少能② 能(一般)③ 比较④ 极能⑤ 59F5．4 您对自己作决定的能力满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ F6、自尊 12F6．1 您怎样评价自己吗? 根本没价值① 很少有价值② 有价值(一般)③
以下问题问的是您在前两个星期中“行动的能 力”如何。这里指当您想做事情或需要做事情的 时候移动身体的能力。
93F9．1 您行动的能力如何? 很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤ 96F9．2 您对自己的行动能力满意吗? 很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤ 94F9．3 行动困难使您烦恼的吗? 根本不烦恼① 很少烦恼② 烦恼(一般)③ 比较烦恼④ 极烦恼⑤ 95F9．4 行动困难影响您的生活方式吗? 根本不影响① 很少影响② 影响(一般)③ 比较影响④ 极影响⑤ F10、日常生活能力 42F10．1 您能做自己日常生活的事情吗? 根本不能① 很少能② 能(一般)③ 多数能④ 完全能⑤ 19F10．2 您从事日常活动时有困难吗? 根本不困难① 很少有困难② 有困难(一般)③ 比较困难④ 极困难⑤ 63F10.3 您对自己做日常生活的能力满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 20F10．4 日常活动受限制使您烦恼吗? 根本不烦恼① 很少烦恼② 有烦恼(一般)③
生活质量量表
生活质量问卷
问卷说明： 这份问卷是要了解您对自己的高血压生活
质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您 回答所有问题，如果某个问题您不能肯定如何回 答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。
我们的问题所关心的是您最近四周内的生 活情形，请您用自己的标准、希望、愉快、以及 关注点来回答问题。
没有疼痛① 偶尔有疼痛② 有时有无③ 经 常有疼痛④ 总是有疼痛⑤ 1F1．2 您对自己的疼痛或不舒服担心吗? 根本不担心① 很少担心② 担心(一般)③ 比较担心④ 极担心⑤ 2F1．3 您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗? 根本没困难① 很少有困难② 有困难(一般)③ 比较困难④ 极困难⑤ 3F1．4 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事 情吗? 根本不妨碍① 很少妨碍② 有妨碍③ 比 较妨碍④ 极妨碍⑤ F2、精力与疲倦 40F2．1 您有充沛的精力去应付日常生活吗? 根本没精力① 很少有精力② 有精力(一般)③ 多数有精力④ 完全有精力⑤ 4F2．2 您容易累吗? 根本不容易累① 很少容易累② 容易累③ 比较容易累④ 极容易累⑤ 56F2．3 您对自己的精力满意吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
例如：您对自己的健康状况担心吗? ①根本不担心 ②很少担心 ③担心 (一般) ④比较担心 ⑤极担心 请您根据您对健康状况担心的程度在最合 适的数字处打一个√，如果您比较担心您的健康 状况，就在比较担心下“4”处打一个√，如果 根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“1” 处打一个√。谢谢您的协助！ D1、生理领域 F1、疼痛与不适 86F1．1 您有疼痛吗? ﹙您身体经常感到疼痛吗？ ﹚