神经系统疾病诊治(最实用)

神经系统疾病

1，基本监护及治疗

原发/继发神经系统疾病的治疗需要得到专科（神经内，外科）的合作和指导，但无论病因如何，一些基本措施是必须的。

——常规监护：定期监测瞳孔，GLASGOW评分。

——呼吸道保护，通常需要早期气管插管和气管切开。

——保护正常的气体交换，必要时需要机械通气，尤其是需要加强脑组织氧供和控制急性颅高压的情况下（如急性脑损伤）PAO2应维持≥90mmHg,PaCO2在30~35mmHg.

——维持足够的脑灌注压，确保氧输送。

——有条件监测颅内压。

——抗惊厥治疗。

——避免静脉输注无电解质液。

——维持血钠浓度>140mmol/l.血钠浓度过低有可能加重脑水肿。

——避免血糖波动，高血糖会加重脑组织乳酸中毒而导致脑缺血性损伤恶化，血糖浓度应<11mmol/l。

——尽快恢复肠内营养，保持足够的胃肠动力。

——有条件可使用防血栓袜，避免应用小剂量肝素。

——头部抬高15~30度。

——24小时左右争取复查CT。

2，急性脑损伤，脑病

（1）ICU治疗目标

ICU的主要治疗目标是防止大脑的继发损伤，需要纠正低血压，保持脑灌注压≥70mmHg,纠正低氧血症及高热。气管插管的病人应给予恰当的镇静以避免颅内高压。脑损伤病人易合并肺部感染，应预防性给予广谱抗生素。

（2）镇静

气管插管，机械通气病人通常需要给予镇静，恰当的镇静还可以降低脑代谢率，改善脑组织氧供需比。苯二氮卓类如咪唑安定为常用药物，一般需要与短效的阿片类如芬太尼合用。异丙芬类似，但要注意对血压有影响。

严重脑外伤病人最初12~24小时有可能需要应用肌松剂以控制胸腔和颅内压。

（3）脑保护

有关脑保护的研究很多，但大多缺乏可靠依据。脑外伤后应用糖皮纸激素以及常规强化过度通气（PaCO2<25cmH2O）可能无效，且易导致严重的副作用。目前被认为有效的是亚低温。

3，蛛网膜下腔出血

严重蛛网膜下腔出血预后较差，一般性的治疗及监护措施与外伤性脑损伤类似，需要注意神经源性肺水肿，急性脑积水的出现。尽快达到生命体症稳定后早期积极的手术或介入治疗是抢救成功的关键。

（1）迟发性神经功能损伤

全身治疗——早期应给予钙通道阻滞剂尼莫地平，在血流动力学不稳定的病人使用时应注意监测。积极补充容量，高血容量，高血压（必要时给予去甲肾上腺素，多巴胺）以及适当的血液稀释有助于避免迟发性损伤。

诱导高血压有再出血的危险。

局部治疗——在血管化，局部动脉扩张，常用罂粟碱，硝普钠，血管成行术，溶栓。

（2）监护时间

通常镇静及机械通气至少持续至伤后48小时，此时常为脑水肿的高峰。机械通气因持续至停止降颅压措施后24小时，可能需要10~14天。

4，脊髓损伤

一般治疗措施同急性脑损伤。发病初期常伴有血流动力学不稳定以及交感刺激导致的心率失常，随后出现突然的血压下降。T2~T5以上的损伤常导致的心血管交感控制丧失，副交感失去拮抗，其结果是血管张力下降，低血压，心功能障碍以及心动过速。脊髓休克可持续数周至数月，治疗除了积极休克复苏外，早期大剂量甲基强地松龙可以改善功能恢复。

5，外周神经，神经肌肉以及肌肉疾病

最常见的疾病是格林巴利综合症和重症肌无力，尽管转入ICU的主要原因是急性呼吸衰竭，但球麻痹，咳

嗽能力丧失可能增加误吸的危险，此时应考虑早期气管插管。

格林巴利综合症在ICU的死亡率为3%~8%，主要死亡原因是并发症，常见如脓毒血症，肠道功能障碍，深静脉血栓，自主神经病等。

肾功能支持

1,急性肾衰

（1）急性肾衰的诊断

尿量急剧下降，≤500ml/天

血清尿素氮，肌酐水平升高

血钾，磷酸根升高伴钙及碳酸氢根下降

尿量，肌酐变化必须结合基础值进行判断

考虑急性肾衰同时应当明确原有肾脏基础功能状态。

（2）急性肾衰的分级

急性肾衰的分级

GFR指标尿量指标

肾功能损伤危险血清肌酐上升*1.5 <5ml/kg/h*6h

GFR下降>25%

肾功能损伤血清肌酐上升*2 <5ml/kg/h*12h

GFR下降>50%

肾功能衰竭血清肌酐上升*3或350umol/L <3ml/kg/h*24h

GFR下降>25 % 无尿*12小时

肾功能丧失（持续ARF）肾功能衰竭>4周

肾功能终末期肾功能衰竭>3月

（3）监测指标

常规检查项目：血尿常规，肝肾功能，电解质，血气分析，胸片。

血清尿素氮，肌酐：软组织挫伤，高蛋白质摄入可以导致尿素氮升高；一般肾单位减少达50%时肌酐开始升高，之后每减少50%升高1倍。血清尿素氮与肌酐之比正常为10~15：1，肾前性肾衰可超过20：1。

同步监测血，尿尿素氮，肌酐，钠浓度以及渗透压有助于鉴别肾前性和肾性衰竭，药物可能对结果有影响（如利尿剂，多巴胺），但是一般对治疗影响不大。完全无尿要考虑到梗阻可能。

肾性，肾前性肾衰的常用鉴别方法

肾前性肾性

钠排泄分数（FeNa）<1 >2

尿纳<20 >40

尿血尿素氮比>20 <10

尿血肌酐比>40 <10

尿血渗透压比>2 <12

2，肾功能支持

（1）基本原则

——纠正呼吸，循环功能障碍

——紧急处理急性肾衰的严重并发症：高血钾，水钠潴留，酸中毒等

——排除尿道梗阻

——了解既往病史（低血压，高血压，心功能，创伤，结缔组织病，糖尿病，骨髓瘤等）——向上级医师汇报

（2）肾保护和预防

急性肾衰最有效的保护措施是恢复有效的血容量。甘露醇常被建议使用，但没有证据提示肯定优于液体负荷。在横纹肌溶解症甘露醇联合液体负荷和碱化尿液能够减少肾损伤。

甘露醇用法为50~100ml(25%)静脉输入（10~30分钟内），速尿静脉推注的最大剂量为500mg/30分钟。两者可以联用。应用时机应当在发现有肾功能损害危险的24小时之内。无效者不